慢性疼痛的治疗苏州大学附属儿童医院吴嘉伟

1、1慢性疼痛的治疗慢性疼痛的治疗苏州大学附属儿童医院苏州大学附属儿童医院 吴嘉伟吴嘉伟2 超过预计的恢复时间后超过预计的恢复时间后仍持续存在的疼痛称为慢性仍持续存在的疼痛称为慢性疼痛！疼痛！ 疼痛疼痛 镇痛镇痛3镇痛治疗的现状镇痛治疗的现状4镇痛治疗的现状镇痛治疗的现状04年欧洲一项对慢性疼痛的调研显示：l在30,701名反馈者中，有5,627 人(18%)有中到重度疼痛l平均疼痛持续时间是7.0 年l1.304人(62%) 不能工作l529人(22%)由于疼痛患有抑郁症l459人(20%)说他们的医生不认为疼痛是个问题 l只有487人(22%)去看疼痛专科医生5镇痛治疗的现状镇痛治疗的现状西方

2、国家不能做到规范化疼痛处理的障碍在于：l医学院的学生、护士、研究生等教育不够。l政府健康保健政策倾向在其他领域的问题。l每个国家资源分配不均。l针对健康保健的道德和文化的差异。6镇痛治疗的现状镇痛治疗的现状美国肿瘤协会癌痛治疗顾问组总结了阻碍癌痛有效治疗的三大障碍：l医师因素l病人因素l组织因素WHO、ASA和相关的卫生机构共同制定了癌痛治疗指南，以试图改变现状。7镇痛治疗的现状镇痛治疗的现状WHO提出“2000年癌痛患者无痛”l发达国家和发展中国家均没有达到l“世界仍在疼痛” “World still in Pain” (05年)l从全球角度来看，慢性痛发生率在成年人为20%，在老年人中高达

3、33.3%。在儿童中，慢性痛的发生率也在20-30%l许多病人认为他们的疼痛没有得到足够的缓解。8镇痛治疗的现状镇痛治疗的现状现代医学已能控制疼痛，但是慢性疼痛没有得到有效治疗。l04年WHO和IASP发起“全球镇痛日”(10月11日)l呼吁慢性疼痛不仅仅是一个症状，更应该被当做一种疾病来进行治疗。l疼痛治疗需要团队来完成，其中包括临床医护人员、政府官员、病人及家属、媒体等。l希望通过教育、沟通等手段对疼痛治疗不足现象以及规范化处理疼痛进行长期的努力。9癌痛治疗的新观点癌痛治疗的新观点10癌痛治疗的新观点癌痛治疗的新观点癌痛是慢性疼痛，是一种疾病。l癌痛的主要原因是癌症侵袭神经或导致炎症l疼痛

4、信号通过脊髓传导通路到达脑干和大脑l外周或中枢神经损伤可以进一步导致非正常疼痛信号的产生和传递的增加。l长期的信号传递激活NMDA受体并导致P物质等释放，造成一系列的不良后果。11癌痛治疗的新观点癌痛治疗的新观点疼痛信号激活NMDA受体造成的不良后果l神经重塑l神经的逆向放电，造成组织损伤l疼痛的皮区分布界限紊乱l痛觉过敏l痛觉异常l拮抗阿片受体12疼痛治疗的新观点疼痛治疗的新观点疼痛是不愉快的感觉，经常与神经性损伤有关疼痛是一个损毁性的过程，是躯体内的疼痛感觉系统和疼痛消除系统失去了平衡。疼痛容易导致内分泌、免疫、心理和精神改变，影响病人生活及生存质量。疼痛是一种疾病，需要规范化规范化治疗1

5、3疼痛治疗的新观点疼痛治疗的新观点疼痛治疗是癌症治疗的重要组成部分。治疗疼痛的目的是最大程度的止痛和提高生活质量。规范的疼痛治疗对躯体感觉功能并没有影响。全面进行疼痛治疗将有助于延长患者的生存。慢性疼痛和癌痛应尽可能选用控缓释药物，速释药物仅用于药物滴定和治疗爆发痛。急性疼痛应选作用时间短、可控性强的药物。14镇痛治疗的新理念镇痛治疗的新理念倡导平衡镇痛与多模式镇痛l单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少。l联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法：通过不同镇痛作用的药物相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少。l不同时使用两种阿片类药物，也不同时使用两种非甾

6、类消炎药。15规范化疼痛处理规范化疼痛处理(Good Pain Management)消除疼痛消除疼痛控制躯体症状（药物不良反应）控制躯体症状（药物不良反应）将心理负担降至最低将心理负担降至最低最大限度地最大限度地提高生活质量提高生活质量16 癌痛需要综合治疗癌痛需要综合治疗神经阻断、姑息手术神经阻断、姑息手术与部分切除术，与部分切除术，15硬膜外和鞘内止痛药硬膜外和鞘内止痛药26静脉和皮下用药静脉和皮下用药520无创用药无创用药758017三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度痛疼痛疼中度中度重度重

7、度基本原则：1、按阶梯给药；2、（口服）无创给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节18 19合理选择阿片类镇痛药物合理选择阿片类镇痛药物20治疗指数大强度大、受体特异性高无创和不依赖于消化道的给药途径多功能无高敏/过敏无活性代谢产物可预知的药代动力和药效学特点21中重度疼痛药物治疗的临床标准中重度疼痛药物治疗的临床标准受体高选择性，强效镇痛作用给药方式无创, 方便起效快，用药间隔时间长峰谷比低，血药浓度稳定代谢完全，代谢产物无毒副作用不良反应少，程度轻22选择阿片类药物的考虑因素选择阿片类药物的考虑因素 药物医学药物临床学药物遗传学药物经济学23有关医学方面的考虑有关医学方面的考虑过

8、敏史：过敏史： 例如：吗啡及其衍生物药物疾病的相互作用：药物疾病的相互作用： 例如：肾功能不全; 肺部疾病药物药物的相互作用：药物药物的相互作用： 例如：中枢神经系统的抑制药物; 单胺氧化酶抑制剂, 选择性5羟色胺再摄取抑制剂;共用代谢途径 监控临床情况的变化：监控临床情况的变化： 例如：疾病的进展、新的疾病、改变治疗药物24有关医学方面的考虑有关医学方面的考虑药物疾病的相互作用：药物疾病的相互作用： 例如：肝、肾功能不全; 肺部疾病。l肾功能不全（肌酐清除率60ml/min）的患者，在使用有活性代谢产物的药品时需要慎重l肺部疾病，使用阿片类药物需要观察患者的呼吸情况，如果每分钟6-8次，需要

9、严密观察，特别是大剂量使用者或者是短时间内加量迅速者25有关医学方面的考虑有关医学方面的考虑药物药物的相互作用：药物药物的相互作用： 例如：中枢神经系统的抑制药物; 单胺氧化酶抑制剂, 选择性5羟色胺再摄取抑制剂;共用代谢途径。 如果需要了解详细的不同镇痛药物通过哪条代谢途径的信息，可以上网：/flockhart/.26药物临床学方面的考虑（药物临床学方面的考虑（1 1）以前的经验：主观反应和偏爱依从性社会因素l认知能力l可信的照料者l病人所在环境l独立、长期护理、急性、姑息l永久性vs过渡性27药物临床学方面的考虑（药物临床学方面的考虑（2 2

10、）给药方式和吸收的偏爱以及限制l口服和透皮贴剂l每日一次给药和多次给药l散剂给药和管道给药监控疗效l每日活动：功能状况l睡眠、情感、疼痛强度监控不良反应l便秘、镇静、恶心、共济失调、混乱、耐受、痛觉过敏、滥用28主要产品的信息主要产品的信息特特 点点芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂缓释吗啡缓释吗啡控释羟考酮控释羟考酮活性成分活性成分芬太尼芬太尼硫酸吗啡硫酸吗啡盐酸羟考酮盐酸羟考酮起效时间起效时间6-12小时小时4-6小时小时2-4小时小时镇痛持续时间镇痛持续时间72小时小时12小时小时12小时小时缓释剂型的半衰期缓释剂型的半衰期13-22小时小时4.5小时小时4.5小时小时活性代谢产物活性代谢产物

11、无无有有有有清清 除除肝脏代谢、肾脏清除肝脏代谢、肾脏清除肝脏代谢、肾脏清肝脏代谢、肾脏清除除肝脏代谢、肾脏清除肝脏代谢、肾脏清除与与CYP450 2D6抑抑制剂的相互作用制剂的相互作用无无有有有有给药系统给药系统透皮贴剂透皮贴剂缓释片剂缓释片剂控释片剂控释片剂剂量剂量给药间隔给药间隔2.5mg起始，三天给起始，三天给药一次，滴定至起效药一次，滴定至起效1030mg起始，起始，滴定至起效，滴定至起效，q12h1040mg起始，滴起始，滴定至起效，定至起效，q12h一次一次规规 格格2.5mg，5.0mg透皮贴剂透皮贴剂10mg，30mg片剂片剂5mg，10mg，20mg，40mg片剂片剂结合受

12、体结合受体 受体受体 ， ， 受体受体机理不明机理不明29主要给药方式主要给药方式口服给药l一日一次：缓释硫酸吗啡、缓释氢吗啡酮l一日两次：缓释硫酸吗啡（美施康定）、盐酸羟考酮控释片（奥施康定）、控释曲马多lPRN给药：即释吗啡、芬太尼粘膜制剂、泰勒宁、及通安贴剂l三天一次：芬太尼透皮贴剂l三天一次：丁丙诺啡贴剂l一天两次：利多卡因贴剂栓剂，直肠给药l一日两次：盐酸曲马多30镇痛效果方面镇痛效果方面众多的临床研究验证了芬太尼透皮贴剂、羟考酮、氢吗啡酮的镇痛效果盐酸羟考酮控释片的镇痛效果和硫酸吗啡控释片相似，两者没有区别盐酸羟考酮控释片的峰谷波动显著低于硫酸吗啡控释片31不良反应方面不良反应方面

13、盐酸羟考酮和硫酸吗啡进行对比的临床试验显示： 不良反应的发生率两个产品相似，但是吗啡组的呕吐发生率更高，而羟考酮组的便秘发生率更高，也有报告羟考酮便秘发生率略低比较三种长效阿片类药物便秘发生率的研究显示： 便秘发生率与芬太尼透皮贴剂比较，羟考酮高出78%， (P = 0.0337)吗啡高出44% (P = 0.2242)。 结论：在这组接受观察的人群中，芬太尼透皮贴剂的结论：在这组接受观察的人群中，芬太尼透皮贴剂的便秘发生率低于缓释羟考酮和缓释吗啡。便秘发生率低于缓释羟考酮和缓释吗啡。3233药物基因学考虑药物基因学考虑细胞色素 P-450 基因类型l针对CYP2D6 这个途径的慢代谢者，将可

14、待因（前体药物）转化成吗啡（活性药物）就不充分芬太尼的内在化过程高，受体饱和度高于吗啡，因而发生耐受的可能性较低将来可能根据基因分型，根据阿片受体的特异性选择适合不同阿片受体的药物34药物基因学的临床体现药物基因学的临床体现癌痛患者对不同阿片类药物的敏感度不同，临床上经常有以下情况发生l某个患者使用大剂量吗啡镇痛仍然不足，但是换用芬太尼透皮贴剂后，中等剂量即可充分镇痛，反之例子也存在l有的患者使用可待因制剂可以完全控制疼痛，而一些患者无效l有的患者痛域非常高，而其他一些患者则很低目前认为不同人体的基因差异导致上述现象发生，建议使用“阿片轮转”的方式解决上述问题35阿片轮转阿片轮转对吗啡敏感度的

15、个体化差异以及需要选择另外一种阿片类药物l阿片类药物的轮转是指在临床实践中为达到更好的疗效和不良反应的平衡而进行的利用一种阿片类药物代替另外一种的方法l这种方法越来越普遍l阿片轮转包括根据病人和医生的喜好进行阿片类药物的转换、选用可替代的阿片药物或者换用不同的给药途径等方式36药物经济学的考虑药物经济学的考虑报销和保险类型l自付l配付（co-pay）l报销或保险限制非直接费用l看护者的时间l机会成本等l临床服务的利用l预防和处理不良反应37镇痛治疗的药物经济学镇痛治疗的药物经济学药物治疗是镇痛治疗的最主要和最重要的方法药物经济学研究有助于：l选择安全、有效、符合成本效应的药物研究内容：l治疗方

16、案l医疗服务的价格l危险性l效益38儿童癌痛的治疗儿童癌痛的治疗39儿童癌症的发病率儿童癌症的发病率 儿童癌症发病率(/100,000)在增加40儿童癌症的五年生存率儿童癌症的五年生存率儿童癌症的五年生存率(%)也在增加41儿童癌症的死亡率儿童癌症的死亡率儿童癌症死亡率(/100,000)在下降42儿童癌痛的原因儿童癌痛的原因主要与治疗.操作.癌症有关43癌痛的发生率癌痛的发生率早期肿瘤病人：20-50%晚期肿瘤病人：55-95%疼痛是肿瘤病人的共同症状之一44癌痛的基本类型癌痛的基本类型躯体性痛疼：l组织损伤，外周和深部组织伤害性感受器兴奋，由C和A纤维传导到中脑和大脑皮层。内脏性痛疼：l内

17、脏被牵拉/压迫/浸润或膨胀时，内脏伤害性感受器兴奋，由C纤维自主神经节传导至脊髓两侧，定位不准确而且弥散。神经性痛疼：l肿瘤侵犯和破坏或治疗损伤，可直接损伤神经组织导致伤害的/难治性这神经痛。45儿童癌痛的主要表现儿童癌痛的主要表现不明原因的腹痛肢体痛或幻肢痛多关节缺血坏死痛肿瘤切除后神经痛肌肉神经痛46儿童癌痛的治疗儿童癌痛的治疗非药物性治疗药物性治疗介入治疗47非药物性治疗非药物性治疗物理治疗l理疗 按摩 神经刺激 针灸康复训练l锻炼 放松 生物反馈 艺术心理疏导l意念 催眠 音乐 心理疗法48药物性治疗药物性治疗三阶梯治疗原则非阿片类镇痛药阿片类镇痛药49非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药非甾体类抗炎药: 出血的危险性轻度增加。可激发支气管痉挛。 损害骨生长。肝肾毒性。Stevens-Johnson综合症。50非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药对乙酰氨基酚l中枢抑制前列腺素合成l最常用l潜在的肝肾损伤l15mg/kg po q4h可乐定较常用环氧合酶-2抑制药l无安全性,有效性及耐药性的资料51阿片类镇痛药阿片类镇痛药可待因：羟考酮：吗啡：0.2-0.3mg/kg,po. 0.02-0.03mg/kg/h,iv双氢吗啡：芬太尼：美散