论缺血性脑血管病的药物治疗

1、论缺血性脑血管病的药物治疗        关键词 缺血性脑血管病；药物  论文摘要：缺血性脑血管病（ischemic cerebrovascular disease,ICVD）在脑血管病中占85%1，其治疗方法包括：病因治疗及常规内科治疗（亦涉及到药物），药物治疗，神经介入治疗及干细胞移植等，但最常见的治疗方法仍是药物治疗。因此如何合理地选择治疗的药物已成为目前缺血性脑血管病讨论的焦点。本文对缺血性脑血管病常规内科治疗等不再赘述，仅对药物治疗综述如下：   

2、; 1 抗血小板聚集药物治疗  对于缺血性脑血管病患者，建议使用抗血小板聚集药物治疗。抗血小板聚集药物主要包括阿司匹林（Aspirine）、噻氯匹啶（tidcopidine）、氯吡格雷等。研究证明2，缺血性卒中初次发作后早期应用阿司匹林能显著降低卒中再发的危险。一项欧洲卒中预防试验（Esps-2,European Stroke Prevention Trial）结果显示3，阿司匹林和潘生丁缓释剂的联合应用比单独使用其中一种药物的预防效果更好，且不增加出血等副作用。另外，我国也对21 106例急性脑梗死进行了阿司匹林效果的研究2，显示阿

3、司匹林可明显减少卒中的再发率，且不增加出血性卒中的发生率。  腺苷受体拮抗剂噻氯匹啶主要抑制二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集，在增高PGI2水平的同时可降低TXA2的水平。氯吡格雷与噻氯匹啶化学结构相似，能抑制ADP诱导的血小板聚集4。因此这类药比阿司匹林的抗血小板作用更强，在缺血性脑卒中预防中的作用已受到广泛重视。抗血小板药物的应用5，应需要根据患者的接受程度及实际情况（包括情况等）做出合理选择。建议药物用量：单独应用阿司匹林的剂量为50150 mg/d，顿服。也可以使用小剂量阿司匹林（25 mg）加潘生丁缓释剂（200 mg）复合剂，2次/d。有

4、条件者，高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，75 mg/d3。    2 溶栓药物的治疗  脑梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中治疗的基础，即使是脑梗死早期，病变中心部位已是不可逆性损害，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的半暗带组织，避免形成坏死6。因此，血管再通复流是最合理的治疗方法。目前认为溶栓治疗是用于3 h以内的超早期或6 h以内的早期，经CT证实无低密度灶也无出血灶，无出血倾向，无凝血功能障碍、抗凝治疗、手术、妊娠等，有溶栓指征又无禁忌证的患者7。  目前治疗使用的溶

5、栓药物主要有5种：链激酶（SK）、尿激酶（UK）、组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）和重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）、甲氯苯甲酰化纤维蛋白溶酶原-链激酶激活剂复合物（APSAC）、重组单链尿激酶型纤溶酶原激活物（scu-PA）。其中以UK、rt-PA最为常用。溶栓剂按作用机制分为两大类：纤维蛋白选择性溶栓剂，如r-PA、rt-PA、scu-PA等；纤维蛋白非选择性溶栓剂，如UK、SK等，前者易发生再梗死，后者易造成全身溶栓状态而引起皮肤黏膜出血和脑出血。  溶栓方法有8：静脉溶栓：UK1 000 0001500 000 U，溶于生理盐水1

6、00200 ml中，维持静滴30 min；或rt-PA0.9 mg/kg（最大剂量90 mg），先静推10%（1 min），其余剂量连续静滴，60 min滴完。本方法不需特殊设备，可及时用药，较常用。动脉溶栓：药物用量一般主张个体化。其优点是药物用量小，可直接监测溶栓效果，并可在溶栓的同时选择血管成形术。其缺点是需要DSA造影设备，准备和操作时间长，价格昂贵，不易推广。 3 抗凝药物治疗  抗凝治疗与血小板聚集治疗一样，既是缺血性脑血管病的治疗措施，又是二级预防措施，其目的主要是缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防

7、止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环9。常用的抗凝药物有：普通肝素、低分子肝素。虽然肝素可预防卒中的早期复发，但出血风险也同时增加。因此建议10：一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂；使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在24 h内使用的抗凝剂；如无出血倾向、严重肝肾疾病、BP180/100 mg等禁忌证时，在有人工心脏瓣膜、心房纤颤、心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成、长期卧床的脑梗死患者可考虑选择性使用抗凝剂。    4 降纤药物治疗  很多证据表明脑梗死急性期血浆中纤维蛋白和血浆黏滞度增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋

8、白原水平，尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症的患者11。但值得注意的是纤维蛋白原降至130 mg/dl以下时增加出血倾向12。常用降纤药物有巴曲酶、降纤酶、蚓激酶、蕲蛇酶等。  5 神经细胞保护药物治疗  临床上已经进行了很多实验及临床研究，探讨了各种神经保护剂的效果，不少神经保护剂在动物实验中有效，但缺乏有说服力的大样本临床观察资料13,14。目前常用的神经细胞保护剂有钙通道阻滞剂和兴奋性氨基酸拮抗剂。前者包括有尼莫地平、尼卡地平、氟桂嗪等15,16，后者包括有N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂、谷氨酸抑制释放剂、一氧化氮减

9、毒剂、自由基清除剂、营养神经细胞的药物，其他还有具有稳定细胞膜作用的药物，如胞二磷胆碱（CDPC）、神经节苷脂（GM1）等，并在临床上有较多的应用，但GM1的确切疗效还有待于深入研究。  1         缺血性脑血管病的还包括有危险因素的干预治疗等共性治疗、亚低温治疗、基因治疗、神经介入治疗及干细胞移植治疗等。本文探讨的药物治疗是缺血性脑血管病治疗中的一部分，但针对具体病人、具体疾病，应强调个体化、综合治疗原则。      1Camarata PJ,Heros&

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