社会人群医疗保障

1、社会人群医疗保障苏州市劳动和社会保障局社社会会人群范范围围 城镇无保障老年居民少年儿童重症残疾人60年代精减退职人员征地保养人员城镇镇居民医保参保对象医保参保对象 具有本市户籍但无用人单位、尚未享受医疗保险待遇，年龄具有本市户籍但无用人单位、尚未享受医疗保险待遇，年龄为男为男6060周岁、女周岁、女5050周岁以上的居民（以下简称周岁以上的居民（以下简称老年居民老年居民）；）； 就业年龄段持有中华人民共和国残疾人证，已完全丧失就业年龄段持有中华人民共和国残疾人证，已完全丧失或大部丧失劳动能力的残疾人员（以下简称或大部丧失劳动能力的残疾人员（以下简称重症残疾人重症残疾人）；）； 本市本市5757

2、年底前参加工作，年底前参加工作，19611961年至年至19651965年期间精减退职，年期间精减退职，8080年代初已办理社会救济证的人员（以下简称年代初已办理社会救济证的人员（以下简称精减退职人员精减退职人员）；）； 按苏州市征地补偿和被征地农民基本生活保障试行办法按苏州市征地补偿和被征地农民基本生活保障试行办法享受按月领取生活补助费和享受按月领取生活补助费和征地保养人员征地保养人员（以下简称保养人（以下简称保养人员）。员）。居民医疗保险缴费标准 个人缴费个人缴费200元，财政补贴元，财政补贴350元元 60年代精减退职人员由单位按每人年代精减退职人员由单位按每人1500元的标准，一元的标

3、准，一次性缴至社保经办机构，原单位门诊医疗包干费不再次性缴至社保经办机构，原单位门诊医疗包干费不再发放发放 征地保养人员原由社保经办机构按征地保养人员原由社保经办机构按20元元/月标准发放的月标准发放的门诊医疗包干费停止发放，由社保经办机构直接转入门诊医疗包干费停止发放，由社保经办机构直接转入居民医疗保险基金居民医疗保险基金 低保、低保边缘、特困职工家庭及已完全丧失或大部低保、低保边缘、特困职工家庭及已完全丧失或大部分丧失劳动能力的重症残疾居民的医疗保险费由财政分丧失劳动能力的重症残疾居民的医疗保险费由财政承担。承担。 2007年年1月月1日起，户籍迁入苏州市区不足日起，户籍迁入苏州市区不足1

4、0年且无医年且无医疗保障的城镇老年居民可参加市区城镇居民医疗保险，疗保障的城镇老年居民可参加市区城镇居民医疗保险，医疗保险费用由个人全额缴纳（医疗保险费用由个人全额缴纳（550元）。元）。居民医疗保险费补缴标准 参加居民医疗保险后应当连续不间断缴费参加居民医疗保险后应当连续不间断缴费 参保居民应参保而未参保的，首次参保时应当补缴参保居民应参保而未参保的，首次参保时应当补缴“应参保年度应参保年度”的个人缴费部分；的个人缴费部分； 参保后中断缴费再次参保时，应补缴参保后中断缴费再次参保时，应补缴“中断缴费年度中断缴费年度”的个人缴费部分；的个人缴费部分； 2007年年1月月1日后户籍从外地迁入人员

5、，符合我市参加日后户籍从外地迁入人员，符合我市参加城镇居民医保条件的，应经户籍所在派出所出具证明城镇居民医保条件的，应经户籍所在派出所出具证明后，可由个人全额缴费参加居民医疗保险。户籍迁入后，可由个人全额缴费参加居民医疗保险。户籍迁入时间满时间满10年后，参加居民医疗保险的缴费部分可享受年后，参加居民医疗保险的缴费部分可享受财政补贴。财政补贴。居民医保免免缴对象 持有苏州市城市（镇）居民最低生活保障救济（补助）金领取证、苏州市区低保边缘困难人群生活救助领取证、苏州市特困职工救助证的居民和持有中华人民共和国残疾人证的完全或大部分丧失劳动能力的残疾人员可持有效证件、身份证或户口薄到劳动保障事务所办

6、理居民保险费免缴登记手续。劳动保障事务所将符合免缴医疗保险费的居民花名册，在每年办理申报缴费手续时报送市社保经办机构。重症残疾人劳动能力鉴定 持有中华人民共和国残疾人证的本市残疾人员，经本人申请，由市残联统一组织申报劳动能力鉴定，经苏州市劳动鉴定委员会鉴定，伤残达到1-4级完全丧失劳动能力或伤残等级达到5-6级重症残疾人员，凭苏州市劳动鉴定结论通知书、本人身份证、户口簿，到户籍所在街道（镇）劳动保障事务所办理居民保险费免缴登记手续。居民住院医疗保险待遇住院起付标准：三类（市级）医院800元、二类（区级）医院600元、一类（乡镇）医院400元。 超过起付标准，符合医疗保险结付规定的费用，居民医保

7、基金按以下标准结付： 1万元以内结付50%，个人自负50%； 1-2万元以内结付55% ，个人自负45%； 2-4万元以内结付60%，个人自负40%； 4-10万元以内结付70%，个人自负30%;超过10万元以上的费用，居民医疗保险基金不再支付。 居民门诊医疗补助 参保居民在自己选定的社区卫生服务机构发生的符合医疗保险结付范围的门诊医疗费用，在600元以内可享受50%的医疗补助。门诊就医方式双向选择 愿意承担居民门诊医疗服务的定点社区卫生服务机构，包括社区卫生服务中心（站）、门诊部、诊所可向市劳动保障行政部门提出定点服务承诺申请。 劳动保障行政部门根据参保居民的区域分布选择城镇居民医疗门诊定点

8、社区卫生服务机构，并向社会公布其主要服务承诺。 参保居民可自主就近选择一家社区卫生服务机构作为自己门诊定点医疗机构（医保年度内不作调整） 定点社区卫生服务机构与居民签订医疗服务协议，由社区医师作为居民的家庭医生，为居民提供门诊基本医疗服务和健康指导。参保居民就医程序 参保居民须持本人参保居民须持本人社会医疗保险病历社会医疗保险病历社会保险卡（社会保险卡（IC卡）到定点社区卫生服务机构就医时，使用卡）到定点社区卫生服务机构就医时，使用IC卡可直接卡可直接享受享受50%的补助。的补助。 居民因病情需要到定点医院检查治疗时，由选定社区卫生居民因病情需要到定点医院检查治疗时，由选定社区卫生服务机构按逐

9、级转诊的原则为其办理转诊手续，居民在定服务机构按逐级转诊的原则为其办理转诊手续，居民在定点医院发生的门诊费用由个人现金垫付后，回社点社区卫点医院发生的门诊费用由个人现金垫付后，回社点社区卫生服务机构按规定在限额内报销；住院费用在定点医院按生服务机构按规定在限额内报销；住院费用在定点医院按规定结付。规定结付。 享受医疗救助的参保居民就诊程序为：先持就医证卡在公享受医疗救助的参保居民就诊程序为：先持就医证卡在公惠医院就诊并按规定享受医疗救助待遇后，自负费用凭公惠医院就诊并按规定享受医疗救助待遇后，自负费用凭公惠医院医保票据回社区卫生服务机构按规定享受报销。惠医院医保票据回社区卫生服务机构按规定享受

10、报销。参保居民居住外地及转外住院费用结付 参保居民须到外地长期居住参保居民须到外地长期居住1年以上的，由本人持就医证卡年以上的，由本人持就医证卡至社保中心办理居外医疗手续，其在外地指定医院发生的费至社保中心办理居外医疗手续，其在外地指定医院发生的费用，由个人现金结付后，到市社保中心按规定报销。用，由个人现金结付后，到市社保中心按规定报销。 居民已选定社区卫生服务机构的，医保年度内不办理居外医居民已选定社区卫生服务机构的，医保年度内不办理居外医疗手续，其在外地发生急诊住院费用到市社保中心报销，门疗手续，其在外地发生急诊住院费用到市社保中心报销，门诊费用回选定社区卫生服务机构按规定在限额内报销。诊

11、费用回选定社区卫生服务机构按规定在限额内报销。 参保居民经市级以上医院诊断需转上海、南京上级医院住院参保居民经市级以上医院诊断需转上海、南京上级医院住院治疗的，应有市级医院办理转诊手续，经社保中心确认后，治疗的，应有市级医院办理转诊手续，经社保中心确认后，居民转院发生的费用由个人现金结付后，到市社保中心按规居民转院发生的费用由个人现金结付后，到市社保中心按规定报销。定报销。社保经办机构与定点社区医疗费结算 定额考核结算 考核原则：以收定支，总量控制、节余奖励、超支分担。结算控制指标为45元/人/月 年终总清算时，未达到控制指标的结余部分，按居民医疗保险基金实际结付率的50%奖励给定点社区卫生服

12、务机构； 超过控制指标的10%以内的部分，基金结付50%； 超过控制指标的10%以上的部分，基金不再支付。 少 儿 医 保 政 策 少儿医保参保范围 凡苏州市区中小学校和托幼机构在册的所有学生儿童，以及本市户籍的婴幼儿和18周岁以下不在校的少年儿童，原则上均应当参加市区少年儿童住院及门诊大病医疗保险（简称“少儿医疗保险”） 以上中小学校和托幼机构，是指经本市教育、卫生、民政等部门批准设立的所有托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）。少 儿 医 保 政 策 基金来源 财政按参保少儿每人每年30元予以补助 儿童家庭每人每年缴纳60元 ，由父母所在单位各报销30元

13、 市区低保家庭、低保边缘家庭、特困职工家庭子女免缴费用；父母无工作单位，持有中华人民共和国残疾人证的残疾少年儿童免缴费用。以上免缴的费用由政府财政全额补助。少 儿 医 保 政 策 少儿参保手续办理 中小学校、托幼机构和街道（镇）劳动保障事务所为少儿医疗保险的代办单位，每年9-11月少年儿童办理次年参保手续。 1、中小学校、托幼机构负责办理所有在册学生的参保手续； 2、劳动保障事务所负责办理辖区内本市户籍、18周岁以下不在校或在外地学校就读少儿的参保有关手续。 新生儿在出生三个月内，应由父母持新生儿户口本到户籍所在街道（镇）劳动保障事务所办理当年度参保手续，从缴费到帐次月起享受当年度少儿医疗保险

14、住院和门诊大病有关待遇。少 儿 医 保 政 策 门诊大病待遇 1、白血病、重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗费用，每年度在10万元以内（含当年住院费用累计）可享受少儿医保基金90%的补助。 2、血友病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的门诊专科药品治疗费用，在6000元范围内可享受少儿医保基金70%的补助。少 儿 医 保 政 策 住院医保待遇 起付线 ：500元 500元以上至1万元，少儿医保基金结付50% 1万元以上至2万元，少儿医保基金结付60% 2万元以上至4万元，少儿医保基金结付70% 4万元以上至10万元，少儿医保基金结付80% 10万元以上医保基金不予结付。少 儿 医 保 政 策 参保少儿的医疗费用结付 参保少儿在定点医院发生的符合规定应由少儿医保基金结付的住院医疗费用，由市社保中心与定点医院按规定结付，其它自费与自负费用由个人在定点医院现金结付。 门诊大病患儿，持本人就医凭证，在市级定点医院门诊发生的符合规定的专科药品及治疗费用，由个人现金垫付后，于本结算年度内凭本人就医凭证、原始发票、费用明细清单、结算单据等