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文档简介

1、受理编号：宁安易（经）申字第号受理日期年 月曰非药品类易制毒化学品经营备案申请书申请单位取证单位经办人联系通讯地址填写日期市安全生产监督管理局监制申请书填写说明一、本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，要求字迹清 晰、工整。二、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受 理日期”由受理人填写，其余各项由申请企业填写。其中，“经办人” 是指申请企业指定的办理申请事宜的人缘；“联系”是指经办人的。三、申请书中的“企业名称”、“注册地址”填写工商登记的名称 和地址O四、本申请书中的“企业类型”，按照关于划分企业登记注册 类型的规定（国统字1998200号）划分的企业登记注册类型填

2、写。五、本申请书中的经营地址和储存地址按其实际地址填写。六、本申请书中的储存能力按其设计能力填写。七、申报品种按照非药品类易制毒化学品生产、经营许可办法（国家安监总局令第5号）的附表填报。八、本申请书中的销售量是指申请许可品种的销售量。九、本申请书中的经营方式是指批发、零售和厂外设点。十、本申请书中的主要流向是指本县（市）、本市、本省、外省、 国外和该品种的主要用途。十一、易制毒化学品经营许可证审查意见由发证机关填写。十二、易制毒化学品经营单位经营条件情况表按实进行填写。名称注册地址邮政编码成立日期联系传真企业类型营业执照号从业人员人数法定代表人主要负责人安全管理人员经营场所地址产权自有租赁承

3、包储存场所禁止储存产权 自有租赁承包储存能力（吨）上年固定资产净值（万7t）上年销售收入（万元）危险化学品经营许可证号（单位盖章）法定代表人（签名）:易制毒化学品经营品种申报表序号品名上年度销售量（吨）销售量（吨）经营方式主要流向易制毒化学品经营备案证明审查意见发证机关审查意见（盖章）年 月日备案 证 明载明经营单位名称经营单位负责人经营单位住所经营单位类型发证日期年 月曰证书编号备案有效期年月日至年月日备案经营批准经营方式批发零售厂外设点易制毒化学品经营单位经营条件情况表序 号生产条件要素容提交材料编号1.工商营业执照编号与主 要经营围2.经营是否固定，经营场 所属于租赁的，是否有 租赁3.储存易制化学品名称与 数量4.仓储设施与设备安全防 护情况说明5.仓储设施或设备是否符 合国家标准及相关规定 自我评价6.同库储存的其他化学品 名称、数量7.仓储场所有无符合规定 的隔离措施、安全、防 盗措施及监控等情况8.销售方式（直销、代销、 批发、零售）说明，代 理商资质和分布情况9.符合规定的易制毒化学品产品包装盒使用说明 书情况10.易制毒化学品进货、采 购管理制度要点11.易制毒化学品销售管理 制度要点12.易制毒化学品入

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