超声科等级医院评审材料

1、超声室人员编制主任：副主任：工作人员副主任医师: 主治医师：医 师： 实习医师： 合同制护士:临时护士：超声科主任（副）职责一、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、行政管理。二、制定本科年度计划，组织实施并经常督促实施过程中存在的问题，按时向院长汇报。三、根据本科现有人员情况和工作任务，做的合理分工，以保证对病人进行及时检查。四、经常与临床科室联系随访以及改进工作。五、向院长提出外出进修计划，督促科内人员加强业务学习，做好资料积累与统计工作，鼓励大家总结经验写文章。六、参加教学，组织好对进修实习人员的培训。七、组织本科人员认真执行医院的各项规章制度和技术操作规程，提高业务技能，严防差错事

2、故。八、根据本科现有人员情况，尽力做到对各类人员合理轮转、日常班、值班和休假。九、审签本科耗材和报销，经常检查消耗品、机器使用和 保管维修情况。十、副主任协助科主任做好相应工作。超声科主任医师（副）职责一、在医务处、门诊部及科主任的领导下，负做好相应工作。二、指导下级医师进行检查、诊断及特检工作。三、参加值班，负责超声、疑难检查、诊断、会诊工作。四、积极开展科研，引进国内外新技术，提高本科室专业理论水平，诊断水平，严防差错事故，保障医疗安全。五、担任教学、带教工作。超声科主治医师职责在科主任领导下负责本科一定范围的诊断、教学、预防工作。2、 帮助、指导医师进行检查、诊断及特殊操作。3、 参加值

3、班、会诊、出诊工作。4、 认真执行医院的各项规章制度和技术操作规程，提高业务技能，严防差错事故。5、 积极学习和应用国内外先进技术，开展新技术、新方法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。6、 担任教学工作，指导进修、实习医师工作。超声科医师职责.在科主任和主治医师领导下负责本科一定范围的诊断、教学、预防工作。二 .对病员进进行检查、诊断，并书写超声报告，要求在 30 分钟内完成。检查并改正进修医师和实习医生的报告记录。三 .向主治医师报告诊断上的困难，提出相应意见。四认真执行医院的各项规章制度和技术操作规程，提高业务技能，严防差错事故。五积极学习和应用国内外先进技术，开展新技术、新方法

4、，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。六.指导进修、实习医师工作。超声科主管护师、护士职责一.在科主任领导下负责本科接诊及超声报告的书写，服装整齐，仪表端庄大方。二 . 热情接待病人，认真做好接待窗口的登记、划价、统计、咨询等服务，保持各诊室清洁整齐，就诊次序良好，分诊、咨询服务便捷、周到，经常进行卫生及健康教育宣传。三 .组织好患者的候诊与就诊，对病员进行合理分诊，开具收费单；书写超声报告，要求在30 分钟内完成，保护患者隐私，对患者态度和蔼，耐心解答，做到： “不推、不硬、不冷、不顶” 。四 .认真执行医院的各项规章制度和技术操作规程，提高业务技能，严防差错事故。五.预防医院感染，严

5、格执行消毒灭菌。六.维持病人检查秩序， 本科室严禁吸烟、 严禁高声喧哗、 严禁使用移动手机。没有检查单的病人及闲杂人员一律不得进入检查室，以免影响病人的检查。七 .搞好科室环境清洁卫生、 消毒等工作， 更换科室工作床单、被套，保证检查室清洁干净。八.主管护师负责本科室医疗用品、日常消耗品的领取、发放，并记录好。超声科工作流程要求1 .每日交接班，认真交接所有仪器及配套设备。2 .开机前先启动稳压器电源，电压稳定后再开机，关机时先关仪器开关，待停机后再切断稳压器电源。3 需行超声检查的患者，由临床医师开具申请单并注明检查部 位。 患者带着申请单到我科接诊台按顺序开具收费单， 交费后返回到接诊台，

6、 预约超声检查， 出具超声检查号， 并交代注意事项。4 .患者按顺序进行检查，当天的病人当天完成，极少一部分病人，因已进食或其他原因，无法完成检查，预约到第二天检查。6 .开通绿色通道，急、危、重病人优先。7 .病人检查时，轻拿轻放探头，减少病人痛苦。检查时仔细，认真，规范化操作，保护病人隐私。8 .每次检查结束，及时按冻结键，避免不必要的损耗。之后应用柔软纸巾擦去探头上的耦合剂，以保持探头的清洁， 30 分钟之内出具报告， 并由患者自己带着检查报告返回临床医生那里续诊。一项检查，从开始检查至报告完成，95% 以上不会超过半个小时，特殊情况例外。易感染部位应用无菌手套包扎探头（如：皮肤溃烂处，

7、外伤伤口处等） 。9 .结束一日的工作后，检查仪器及探头是否完好，并做好交接班。10 .每周五下午彻底清洁仪器及除尘网一次，做定期保养并登记。超声科工作制度一、实行院长领导下的科主任负责制，健全科室管理，加强医德教育， 牢记全心全意为人民服务的根本宗旨， 一切以病人为中心。二、工作室内保持清洁、整齐和安静，严禁在诊室内吸烟谈笑会客，各级人员爱护仪器，工作时应穿整齐的工作服，并佩戴工作牌。3、 各项超声检查必须由临床医师详细填写申请单， 包括病史体征及有关检查资料，并说明检查目的、要求及部位，并预约登记缴费后方可检查。4、 急诊病例， 临床医师在申请单上注明 “急” 字后随到检查，急、危、重患者

8、应有临床医师陪同，离休干部及70 岁以上患者应尽量照顾，提前检查。五、超声检查时，必须严肃认真，工作人员应具有高度的责任心，检查前详细了解病情、检查部位、目的要求，遇有疑难病例或可疑病变， 应向上级医师请示， 必要时请临床医师共同研究或短期随访观察。六、诊断报告应及时发出，书写报告要求超声术语规范，字迹清楚，超声所见描述详细，阳性者应有图像保留，并提出超声诊断意见供临床参考。七、对超声检查的病例进行必要的随访登记，对漏诊、误诊病例应进行讨论分析，总结经验。超声科报告审核制度1、 超声科报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、住院号及临床诊断等。2、 检查所见中将超声扫查所获得的全部信息，提

9、取对诊断有价值部分， 用超声术语， 作简明扼要的描述。 包括脏器 （或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，毗 邻关系，也应用必要的描写。3、 超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断，如同一患者有几种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。一般先做出物理诊断，在提示可能的病理诊断。4、 通过超声检查，如有下列情况者应提出书面建议：1. 由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；2. 暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；3. 需进一步明确诊断者， 如发现肾积水， 为明确肾积水原因，建议作进一步检查；4. 其他一些原因。5、 进修或实习医师书

10、写的诊断报告，应经上级医师签字。6、 要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当。超声科工作管理规章制度第二部分业务部分根据院部的考核细则指示和要求， 超声科结合科室工作特点、 超声科严格执行医务人员准入制度， 切实贯彻 （中华人民共和国职业医师法） ，医师持有（医师资格证） 护士持有 （护士执业证书） ， 持有大型医疗设备上岗证，做到依法执业，规范执业，保护患者基本权益。2、 科室旨在培养一批专业技术水平高、 热爱专业、 热爱医院、 热爱本职工作、 与时俱进， 科学观念强的优秀人才。根据各检查室设备特点、 性能、 制订相应的规章制度及

11、职责，并要求严格遵守。3、 超声科根据现有条件、设置、环境及工作的需求，重点设置六个检查室：彩超1、 6 主要以腹部、小器官、血管检查为主。彩超2、 3 主要以心脏、血管、浅表小器官检查为主。 B 超室主要以门诊B 超及床旁检查为主，心电图室及活动平板室； 全科实行医院无节假医院， 应对急诊做超声检查的患者， 随到随检。 开机前做好一切准备工作， 并仔细检查一遍设备情况， 了解是否存在故障隐患， 杜绝人为造成的设备损坏， 如发生故障或损坏，应在两小时内写好发生故障的原因及过程的详细报告，并写出设备运转过程的详细资料，由科主任上报院部、设备科。4、 为了严把医疗质量关， 严防错漏及不准确检查信息

12、的出现，减少医疗差错，医疗事故，医疗纠纷。加强管理，科室调骨干人才把关， 以更好的为病人服务， 具体措施：心血管及小器官（彩超2、 3）一人，腹部（ 1、 6）一人，抽调人员一定要业务能力强， 在病人、院内、院外、 社会公认其能力，有一定社会影响力，有能力带动大家 学习，培养后继人员，带培养进修、学习人员的科学人 才，热爱本职工作，尽职尽责，具备无私奉献精神，有 一定服务技巧和能力，与大家、与病人和谐相处的人员， 以把我科的业务管理推向一个新的更高水平。五、超声科工作人员要严格按照科室规章制度工作，认真做好工作人员履行岗位职责考核登记工作，严格履行工作职责，全心全意为临床服务，随叫随到，绝不能

13、由现顶 班、换班，更不能由现迟到、早退现象，不得为难临床 科室，拖延检查时间，耽误病人。科室要形成工作大家 干，互相监督，互相学习，互相约束的管理机制，以点 带面，遇事举一反三，自查自纠，工作人员要团结一心、 互相关心、互相照顾、互相尊重，这是科室每个工作人 员必须具备的最基本的个人素养，要与社会、医院各科室和谐发展，达到全面发展，共同进步。为了更好的落 实科室的规章制度，考核每个人的工作效率、工作能力， 需建立严格的奖惩制度，并严格执行。六、严把医疗质量关，绝不能由现一例医疗责任事故，报告发送时，要严格检查，报告单由检查者、记录人员共同 签发，在登记本登记存档。 发现严重影响医疗质量的报 告

14、单，要严肃处理。检查者负主要责任，其它人员负连带这儿，标准按（超声医学）评定，出现医疗质量问题 及误诊病例时， 检查者要组织全科人员宣讲， 说明检查的标准、依据、诊断、鉴别诊断、病例、临床结果等内容。必要时上报医务办公室、主管院长及院长。7、 科室人员要不断的加强业务学习， 每月组织一次全科人员的业务学习， 或组织科室人员进行网络学习； 部分工作人员省内外进修学习、 提高业务水平， 不断的开展新的业务、新技术，并制定进行学习的登记制度，制定病人随访登记制度、疑难病例分析讨论制度。8、 超声科业务专一， 比较特殊， 需要检查医师其具有丰富的临床经验， 在检查患者前要认真阅读检查申请单， 超声诊断

15、的标准需要： 1.结合临床； 2.化验、 X 线、 CT、核磁； 3.超声图像具备这三项，综合分析才是一个准确的超声诊断。 为了科室人员充分发挥自己的才能， 提高诊断准确率，与；临床医师及时沟通，互相学习，做好与临床科室沟通登记工作。 及时反馈临床提出的各种要求， 科室不能解决者及时上报院部， 以促进超声工作的不断提高，更进一步开拓创新业务。9、 科室要以“三甲”标准要求自己，规范化管理。十、严抓劳动纪律，不迟到、不早退、不串岗、不脱岗，如有发现者， 按院办的规定细则执行， 按院办的请假制度执行，病假、事假（累计） 、带薪休息（服从科室安排的时间） 等各种请假超过三天以上， 在院部办理请假手续

16、， 不享有当月奖金， 临时请假： 2 小时者按半天计算，4 小时者按1 天计算。并按院部的规定扣发工资（病、事假） ，科室安排的节假日带薪休息者，如不休，科室不再安排，期间按休息对待，由于工作需要不能休带薪休假者，按院部规定处理。十一、工作人员要积极服从院部及科主任的安排，在抽调人员下乡、医疗质量万里行相关科室的配合、协调，社会的重大应急事件的处理等，要周到前沿。十二、对服务态度恶劣，服务上存在生、冷、硬、顶、推的象的工作人员，科室安排待岗，待岗期间正常上班，扣发绩效工资及当月奖金，情节严重恶劣者，取消年终奖，除完成自己的本职工作外，认真学习服务的概念及服务意识，学习的结果向科室工作人员宣讲，

17、促进大家的学习，待岗期间，取消绩效工资、本月及全年奖金。对于屡教不改，无理取闹者，科室不在留用，自找科室调离。十三、聘用人员三证齐全，严格执行科室的规章制度，达不到本科要求者随时辞退，科室组织聘用人员培训学习，尽快胜任自己的本职工作。聘用人员带培老师要认真负责，在医疗质量上负完全的连带责任。十四、要认真做好实习、进修人员的接待工作，安排专业人带培、讲课、考核、严禁实习、进修人员私自上机、顶 班等。十五、 科室工作人员要爱护检查设备及公共设施， 定期保养、除尘。学习期间出现医疗设备等方面的问题由带培人员负完全责任，各检查室的进修、学习人员要在院部的统一安排下进行，带教人员根据学习计划，技术熟练程

18、度安排学习，并保证进修人员完成学习任务和质量。十六、科室要严格按国家规定物价收费标准执行，做到合理收费，决不乱收费、私自收费。任何人没有减免费用、走后门权利， 发现可按私自开机处理， 按国家收费标准，以全腹部价格的 10 倍处罚，处罚费用交门诊收费处，开具发票，对于特别困难及其它原因需要减免者，一定要取得科主任、院领导批准，处于人道主义给予减免。十七、全科人员认真学习（非医学需要胎儿性别鉴定及性别选择终止妊娠规定）文件精神及法律法规，禁止非医学需要鉴定胎儿性别，如有违反将依法惩处。严禁出示虚假医学证明报告。十八、为强化值班人员的职责和范围，制定以下制度： 1.值班人员值班时间必须在岗，保持电话

19、、手机的畅通，脱岗者，凡是科主任和院部接到举报电话无论任何理由决不姑息。 2.值班人员要认真记录好急诊工作的登记情况；3.值班期间严禁闲杂人员在科室逗留， 不准干私活， 不准串岗，为了科室设备安全，超声科所有房间钥匙，只由值班人员交接保管， 其它任何人不得随意配置。 4.科室工作人员如遇医院、临床科室需要会诊检查时，通知后必须及时赶到，不得推诿。十九、为增强工作人员服务意识，完善科室服务质量，制定接诊台工作人员职责： 1.热情接待病人， 认真做好接待窗口的登记、划价、统计、咨询、发送超声检查报告单及患者预约，让患者了解本科室的部分规章制度和要求及相关服务工作。并做好技术疏导病人，向各检查室分诊

20、病人。 2.维持病人检查秩序，本科室严禁吸烟、严禁高声喧哗、严禁使用移动手机。无关人员一律不得进入检查室，以免影响病人的检查。 3.搞好科室环境清洁卫生、消毒等工作，更换科室工作床单、被套，保证检查室清洁干净。 4.根据科室工作需要，随时调整工作岗位。二十、全科工作人员要认真学习（三级综合医院评审标准）具体内容，科室管理与院部管理相配套，考核与扣分办法严格按照院部的具体规定执。超声科报告审核制度一.超声科报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、住院号及临床诊断等。二检查所见中将超声扫查所获得的全部信息， 提取对诊断有价值部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部

21、位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，毗邻关系，也应用必要的描写。三超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断， 如同一患者有几种疾病， 应把诊断明确的疾病放在首位。 一般先做出物理诊断，在提示可能的病理诊断。四通过超声检查，如有下列情况者应提出书面建议：1. 由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；2. 暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；3. 需进一步明确诊断者， 如发现肾积水， 为明确肾积水原因，建议作进一步检查；4. 其他一些原因。5 .进修或实习医师书写的诊断报告，应经上级医师签字。6 .要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用

22、确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当。超声检查报告单发放管理制度对需要做超声检查的病人， 由接诊或经管理医生填写申请单， 超声医生检查前应详细阅读申请单， 了解病人是 否安要求做好准备，急、危、重病人检查时应有医护人员护送或到床边检查， 需预约时间的检查应详细交待注意事项。发现有患传染病的患者，应安排最后检查，检查完毕后严格消毒仪器探头和用具。2、 及时准确报告检查结果，遇到疑难问题应与临床医生联系，共同研究解决。3、 报告要认真的查对姓名、性别、年龄等一般项目，严格察看报告内容，是否有差错，是否有遗漏，然后签上全名。4、 报告要亲手交到病人及家属中， 必要时由患者及家属签名方可发出。5

23、、 各种检查纪录应保管好， 建立档案， 经过医务科批准和/或办理登记手续后才能借出。超声科危机值报告制度为进一步强化病人为中心的服务理念和安全医疗服务意识，促进医疗服务质量再上新的台阶，特制定超声检查危机值报告管理制度。“危机值”慨念：是指超声及相关医技检查结果的极度异常，如不及时处理随时可能会及时危及病人生命的结果。二、诊断人员发现“危机值”时，在排除伪差的情况下，第一时间将“危机值”通知相关临床科室及本科室负责人，发出临床诊断报告：必要时重新进行检查，以确保结果的可靠性和准确性。三、送检查临床科室在接到“危机值”报告时，应立即通知管床医师或值班医师，并报告上级医师或科主任，在确定患者无误后

24、立即对病人进行处置，必要时应复查确认。四、如“危机值”与病人病情不相符，诊断人员须积极主动及时与临床沟通， 或进一步检查， 以确保诊断结果的真实性。五、心电图、 B 超室及临床科室应建立“临床危机值结果登记本” ，对报告情况作详细纪录。6、 临床医师如对诊断结果有疑问， 应及时与相关部门沟通。超声科感染控制制度室内环境卫生要达到整齐、 干净等要求， 定期进行室内通风换气。各检查室每周至少用紫外线灯照射消毒2 3 次，消毒30 分钟。3、 检查传染病人使用一次性床单，检查完后及时更换。4、 普通病人每周定期更换床单2 3 次，特殊情况下随时更换。5、 严格按照感染控制要求实行医疗与生活废弃物分装

25、， 封闭运送， 感染性垃圾装入黄色专用塑料袋内， 进行专门处置并登记。6、 引导介入诊断及时治疗的器具应严格执行无菌操作规程， 使用 2% 的戊二醛消毒浸泡60 分钟后方能使用， 使用的耦合剂应保持密闭，开启后使用时间不得超过24小时。7、 发现有医院感染科危险因素或环境有严重病原污染时要及时上报医院感染管理科。1、 各科指定一人负责医技联系工作、2、 每月25 30 日下科室收集临床意见。3、 对收集意见与建议分类予以整理，上报科主任。对临床提出问题， 应积极整改， 属本科问题应及时整改落实， 因条件限制无法落实的应及时上报分管院长， 争取领导支持五、对所有临床提由意见，应在下月中旬前向相关

26、科室反馈，对不能落实的应说明理由。六、每极度对收集意见与落实，反馈情况作一次总结。对不 能按时落实的问题说明及下一步打算。疑难病例讨论制度一、对疑难病例应及时组织讨论，由科主任或副主任医师以 上职称主持，有关人员参加，必要时请医务科参加。二、住院病人一周未能明确诊断， 应组织科内讨论，尽早明 确诊断，提由治疗方案，并做好纪录。三、经科内讨论，仍然不能明确诊断，而且治疗效果不佳，应组织全院讨论。由主治医师提由，科主任同意，报医务科批准，并组织有关科室专家参与讨论。4、 凡参加全院性会诊的医师必须是科主任或副主任医师以上人员， 主管医师应详细纪录会诊意见了， 并将会诊结果及下一步处理意见向患者或家

27、属交待， 并取得患者及家属同意。5、 病人住院二周以上， 已组织科内及全院性讨论， 仍不能明确诊断者， 可以请上级医院教授会诊或转上级医院治疗。但必须报医务科备案，并经分管院长批准。为规范超声科遇到紧急突发事件时，医疗抢救能快速，有序、高效、严格的组织措施，制定超声科紧急意外处理预案。1 严格把握检查及治疗的适应症，与病人或病人家属做好检查或治疗的危险性的解释工作。2 一切抢救药品、物品、器械、敷料均需放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。3. 及时核对一次性物品、检查药品有效期、氧气瓶及氧气量，无菌物品需注明灭菌时间，超过一周时重新灭菌。4. 如在检查或治疗时发现并发症，如：晕厥、

28、休克或突然呼吸心脏骤停等并发症，应立即终止检查。5. 立即给病人以紧急处理抢救措施， 如让病人平卧、 吸氧、吸痰，建立静脉通道，人工呼吸，心外按压。6. 立即通知上级医生、 科主任、 医务处或主管院长， 请急诊科或专科医生到现场抢救。7. 当病情稳定时，将患者转入急诊科或相关科室继续治疗。附：突然发生猝死应急预案及程序 预案 a.值班人员应严格遵守医院及科室各项规章制度，坚守岗位，发现急危病症，尽快采取抢救措施。b.急救物品做到固定安放，同时检查急救物品性能，完好率达到 100% ，急用时可随时投入使用。c.医护人员应熟练掌握心肺复苏流程。d.发现患者猝死，应迅速做由准确判断，第一发现者不要离

29、开患者，应立即进行心脏按压，人工呼吸等急救措施，同时请有关人员呼叫其它医务人员。e.增援人员到达后，立即根据患者情况，依据心肺复苏抢救程序配合医生采取各项抢救措施。f. 在抢救过程中，应注意随时清理环境，为 120 急救的进入腾出空间，利于抢救。g 参加抢救的各位人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对， 及时做好各项纪录。 并认真做好与家属的沟通、安慰等心理护理工作。h.抢救无效死亡，协助家属将尸体运走，向上级汇报抢救过程结果； 在抢救过程中； 要注意对患者家属或陪同人员进行解释及安慰。程序 防范措施到位发生猝死， 立即抢救通知医生继续抢救告知家属纪录抢救过程急救电话：急诊科 ICU总值班 医务处麻醉科抢救应急演练以下相关人员必须迅速到位，操作熟练，配合默契，有序顺畅科主任或指定负责人：现场指挥调度，下达电话呼叫临床科室指令。护士：推抢救车、测生命体征、接氧气、开通静脉通路，按医嘱用药。主抢医生甲：按心肺复苏标准程序抢救，必要时除颤。主抢医生乙：使用呼吸囊抢救，必要时下达口头医嘱。医生丙：维持现场次序；查漏补缺，纠正失误；记录口头医嘱。医生丁：设备故障或网络故障，电话向设备科保修；电力故障，使用应