进气流速及呼气末正压对机械通气患者呼吸力学的影响.docx

1、sueattachmentsoftheulnarcoronoidprocess.AnanatomicstudywithradiographiccorrelHtionJ.CIinOrthop,1995,32(2)：154-158.11 DeutchSR,JensenSL,TynlalS,etal.ElbowjointstabilityfollowingexperimentalosteoligamentousinjuryandreconstructionJ.JShoulderElbowSurg,2003,12(5>466-471.12 JensenSL,DeulchSR,OlsenBS,et

2、al.Laxityoftheelbowafterexperimentalexcisionoftheradialheadanddivisionofthemedialcollateralligament.EfficacyofligamentrepairandradialheadprostheticreplacementacadaverstudyJ.JBoneJointSurgBr,2003,85(7>1006-1010.13 ConwayJE,SingletonSB.Posterolateralrotatoryinsla-hilityoftheelbowfJ.SportsMedArthros

3、c,2003,11(I*71-78.14 SotereanosDC,DarlisNA.WrightTW.etal.Unstablefracture-dislcxationaoftheelbowJ.InstrCourseLeet,2007.56(2)：369-376.|15PughDMWildLM,SchemitschEH,etal.Stan-dardsurgicalprotocoltotreatelbowdislocationswithradialheadandcoronoidfracturesJ.JBoneJointSurg(Am),2004,86-A(6>1122-1130.16 P

4、ughDM.MckeeMD.The"terribletriadoftheelbowJJ.TechHandUpExtremSurg,2002,6(1、21-29.17 刘万军，王维光，刘云鹏,等.MasonHI型粉碎性恍骨小头骨折不同手术方法疗效分析J.中华创伤骨科杂志,2006,8(2*127-130.(收稿日期：2009-04-23)(本文校对：刘淑婷)进气流速及呼气末正压对机械通气患者呼吸力学的影响卢柏春文昌思张春花【摘要】目的观察进气流速及呼气末正压(PEEP)对机械通气患者呼吸力学影响。方法II例无明显心肺疾病的机械通气患者随机交替变换20.40.60L/min3种进气流速及

5、0,5,lOcmlhOPEEP,测定呼吸力学、循环及动脉血气结果并进行分析。结果进气流速及PEEP增高可致进气峰田增高并有旺加效应(P<0.01>PEEP增高，呼气平台及平均气道压随之增高(P<0.05).进气流速对后者有间接影响；在一定范围内.进气流速及PEEP会影响呼吸系统顺应性，而呼吸阻力主要受进气流速影响(P<0.05)；各实验组间循环及动脉血气分析比较.差异无显著性.未发现进气流速和PEEP对各观察值有交互作用。结论进气流速及PEEP改变对机械通气患者的呼吸力学、造成不同的程度影响，但两者无交互作用。【关健词】进气流速；呼气末正压；机械通气;机械通气是急诊科和

6、ICU一种重要的救治手段，要使呼吸功能充分发挥作用，其参数调节尤为重要。进气流速调节是能改变呼吸比，并使患者呼吸肌得到充分休息的一个重要因素,无论通y为容故控制、压力控制或压力支持，进气流速都会对患者呼吸肌造成影响。急性肺损伤患者行机械通气时，进气流速及波型的选择对改善气体交换DOI：10.3760/cma.j.ism1007-1245.2009.19.007作者单位：523633东莞市植木头医院急诊科呼吸动力学和调节PEEP同样重要。机械通气时干扰气体流动的主要因素是气体流经气道时产生的阻力及胸壁和肺组织的弹性阻力°理论上呼气末正压能增加呼气肺容量，防止肺泡呼气时萎陷叫增加功能残气

7、量(FRC),提高肺顺应性叫而其机械性扩张气道作用会减少肺弹性阻力。但在不同进气流速下,改变PEEP对患者呼吸动力学影响如何，尚无明确报道。为此我们就无明显肺功能改变而需机械通气的患者，观察不同进气流速及PEEP水平时机械通气患者呼吸动力学的影响。1资料与方法1.1一般资料2008年1月-12月收住我院需机械通气的患者中，按下述条件选择患者：无明显心、肺、气道病变及手术史无腹胀或膈肌损伤;循环稳定C入选患者II例，其中男8例，女3例，年龄2161岁，平均年龄34.7岁。颅内血肿清除术后6例，脑复苏3例，颈椎骨折、脑梗死各1例。1.2实验方法采用自身对照方式。患者均予7.5号气管导管经口插管。呼

8、吸机使用德国Drager,接机后给予镇静，采用容址控制模式，基础通气参数：潮气量(VT)=8ml/kg(按本次患病前最近一次或入院时所测体重计算进气流速401/min,波型为方波；吸入氧浓度(FiO2)=0.40.6；PEEP=O(ZEEP呼吸频率(f)=6次/min。平静通气40min后，随机先后给予20,40,60Umin3种进气流速作为实验分组(A、B、C组)，每组再随机采用0,5,10cmH20(lcmH20=0.098kPa)3种PEEP水平进行通气，具体分组情况，见表1。通气20min后，检测装置测定呼吸系统动力学指标，同时记录心率、平均动脉压(MAP)。每次PEEP改变前均回至基

9、础通气模式通气10-20min。3种PEEP水平实验结束，回基础通气模式通气0.5lh后，更换进气流速，重复PEEP水平实羚观察。3组实验结束后，按最后一次观察模式持续通气0.5lh后抽取动脉血行血气分析c病情稳定者在824h后再重复上述实验过程一次。13数据收集包括呼吸动力学指标：进气峰压(P1P)、进气平台压(Ppi)、呼吸系统阻力(Rrs)、平均气道压(Pmean)、呼吸系统静态顺应性(Cst)、呼吸比(I：E)及呼出VT(VTe>其他：MAP、心率；动脉血气分析。上述数据除动脉血气分析外，每次实验同时收集3次，间隔不超过5min,测定呼吸指标时，如呼吸机提示有气流未结束，则以手动

10、延长持平时间重测定。1.4统讨孝方法应用SPSSII.5统计软件进行配对，检验、相关分析及方差分析。2结果2.1呼吸动力学指标从表2可看出，保持PEEP水平不变，流速越大，PIP值越大，而流速不变，增加PEEP,PIP亦随之E升，3组组内、组间PIP值差异有非常显著性(<0.01)oPIP值在Al组最小，C3组最大。当PEEP加至10cmH2。时，A3组合B3组PIP值几乎等于和超过C1组值(P>0.05和0.01)。说明进气流速及PEEP对PIP有叠加作用，但方差分析无交互作用(F=0.567,P>0.05)o同水平PEEP时，Ppi随PEEP增加而增加(P<0.01

11、),基本不受进气流速干扰，同PEEP水平下，各组间差异无显著性(P>0.05)oPmean值在同PEEP时,A组数值与其他两组比较差异有显著性(P<0.05),而B,C组数值均非常接近，差异无显著性(>0.05)。而各组Pmean值均随PEEP增高而增高，组内差异有非常显著性(P<0.01)。虽进气流速和PEEP改变都会影响Pmean,但两者无交互作用(F=0.296,P>0.05)oCst在Al组最低，当PEEP值由0升至5cmH20时，各流速组Cst均有所上升，与PEEP时比较，差异有显著性(户<0.05),其中以C2组最高，其值与其他各蛆比较差异有非常

12、显著性(P<0.01)o而升至10cmH20时，各组值与5cmH20PEEP水平接近，差异无显著性。进气流速改变影响主要在A组，其值与B、C组差异有显著性(P<0.05)o虽进气流速及PEEP对Cst均有影响，但无交互作用(F=1.8O8,P>0.05)o同PEEP水平时，进气流速越大，R值越大,3组值差异有显著性(P<0.05)o而同一流速下，PEEP值改变对R的影响较小，无统计学意义。患者在呼吸频率不变条件下随进气流速增加，吸气时间缩短，呼气比值增加，但VTe无明显变化，差异无显著性。2.2其他指标表3中分别列出各实验组MBP及心率均值，差异无显著性。动脉血气分析结

13、果中，pH、PaO2、PaC(h、均在正常范围内，由于样本数较少，未能进行统计学分析，但从实际值看各组无明显差异。3讨论哀1实验分组情况AlA2A3BlB2B3ClC2C3进气流速tff(Umin)202020404040606060PEEP(cmHjO)051005100510当气流进入气道时须克服气道口径变化及气体湍流形成等动态阻力，同时还要克服呼吸系统的弹性阻力。且流速越快阻力越大，降低流速可减少阻力向。而PEEP能在整个呼吸周期中扩张小气道并保存呼气末肺泡开放、增加FRC,提高顺应性64.71,可减少其他进入呼吸系统弹性阻力。PIP反映气体流经气道时所受到的动态及静态阻力。按上述观点，

14、两者变化会改变PIP。Halter等将肺复张后动物行机械通气,在加用5cm田0和10cm田0的PEEP时.PIP无明显变化。Rylander等将急性肺损伤动物在0.5,lOcmHzO水平的PEEP上进行通气.其PIP值也无明显变化。本资料中进气流速及PEEP增加对PIP均有增高作用，且两者有登加效应，而相关分析并未发现交瓦作用。我们分析认为.上述的实验对象均有非弹性阻力增高问题，而本实验对象为无明显肺疾患，顺应性较好，这可能是造成PIP结果不同的主要原因，也可说明PEEP对减少弹性阻力作用较好。加用PEEP时，即使保持VT恒定，也会使吸气末肺容量增加，Ppi增高。但在肺泡萎陷、弹性阻力增高的病

15、理状况下，PEEP则还体现夏张肺泡作用。HAI.TER等8动物实验显示，由于PEEP使萎陷肺泡复张后继续保持开张状态.Ppi较复张前有所下降。急性肺损伤动物实验结果显示，手法复张肺后，加用PEEP通气的动物.其Ppi较复张前下降，而夏张后未用PEEP,Ppi则较复张前升高物。而GATHN0N1等卜）对ARDS患者观察结果显示，Ppi升高与否取决于PEEP可使肺复张的程度°本资料Ppi明显受PEEP影响，随其增高而增高，考虑因患者无较大肺复张问题，加用PEEP仅使吸气末肺泡容量增加，Ppi随之增高。PEEP所致肺组织重启和复张可使FRC增加。表2改变进气流速及PEEP时患者呼吸动力学变

16、化（±±s）PEEPPIP(rm11:0)Ppl(cmH2O)ABCABC0(cn>H,O)14.75±2.1717.75±2.1523.30±3.291*11.22±0.7710.82±1.4310.96土1.205(cmH2O)8.91±2.3621.47±3.6426.86±2.7lb14.55±1.7314.5511.0514.50±t.15IO(cmH,O)23.86±2.2327.51±2.8&1.61±2.07*20.

17、35±1.23-20.20±1.44*319.75±1.77*PEEPPmran(cmHiO)C»t(cmH:O)ABCABC0(cmIhO)5.53±0.894.82±0.794.46t0.5938.50±3.6946.95±9.9343.25±11.845(cmH'O)9.23土0"8.63±0.718.69土0.4842.75±6.3547.95±8.0651.45土7.46。IO(cmH?O)14.30±0.98d13.60±0.

18、82*13.70±0.57*43.50t7.9444.15±8.1144.70±9.170.01；与各组所有值比较：0.05；IcmH:0=0.098kPa.1mmHg=0.133kPa。PEEPRn(rmH:0)1:Ev>DABCABcABC(XcmHK)8.70t2.3010.65£2.5111.95±2.3?1:1.5(13-1.7)l:2.l(2.0-3.0)1:3.5(2.8-19)445±45.6440±27.1445243.8StemHQ)9.61t2.521037t2.92U.76tI.%-121(2.

19、0-3.0)1:15(2.8-5.9)430t37.9440上41.8440t56.4l(XcmHiO)9.48i2.0910.6522.5011.34tl：2.1(2.O-3.O)1:3.5(18-3.9)428t19.4435t29.3435243.2注：E值为平均值（最小值最大值）;组内比校：叩<0.01(*<0.05)：组间比较:<0.05,<表3改变进气流速及PEEP时患者血气分及循环变化（£±s）PEEP(cmH2O)PHPaO2(mniHg)ABCABC07.446±0.0717.453±0.0357.451

20、7;0.04391.7t5.1388.9±3.3489.4±6.4757.454±0.0467.454±0.0237.454±0.04589.8±4.7691.6±4.7589.7±4.55107.447±0.0457.451±0.0347.457±0.03191.5±3.8989.2±3.5592.7±3.81PEEPPaCO2(mmHg)MAP(mmHg)HR(次/min)(cmHzO)ABCABCABC037.7±4.732.7±

21、3.334.5±4.580.7±12.282.3±10.780.5±11.5101.0±5.7103.0±7.196.0t7.5535.5±5.635.1±5.535.0±6.781.8±14.282.8t11.377.5±99.097.0±4.3105.0±6.4103.0±10.01034.1±6.234.0±5.733.7±5.577.7±8.979.7±13.376.8±13.7105.0

22、±3.499.0±5.0103.0±8.8我们发现，每次加用PEEP后呼出VT都会出现下降，一般约数十毫升，经68次通气后才接近吸人VT水平。这可能与PEEP增加FRC效应有关。但由于收集数据时间限制，未能就此进一步探索。Pmean的改变主要影响机体循环，其主要受吸气气道压、吸气时间及PEEP三个因素影响，因而也是监测的重要指标。本资料中Pmean主要受PEEP影响。而进气流速影响主要体现在A蛆，B,C组间差异不明显。说明进气流速改变呼吸比而影响Pmean的作用可能有一定范围。本资料中3组Cst实际值均在加用5cmH20PEEP时较为理想，尤其在C组，其Cst值与

23、其他组比较差异有显著性。而流速改变则是以B组结果较好。此反应在对无明显肺损害患者行机械通气时在一定程度内放变进气流速和PEEP对改善肺顺应性有协同作用。但统计结果未发现两者有交互作用。Rrs包括气道阻力及呼吸系统阻力。Guerin等叩对COPD患者机械通气的观察，提示随PEEP增加，呼吸阻力不增高，且有轻微下降趋势。认为与因肺泡容量增加而加大对小气道的牵引，使气道口径增加，以及对抗自发性PEEP作用有关。本资料Rrs值主要受进气流速影响，流速越低Rrs越低。提示其阻力主要为气道阻力所致。但A组实际值显示有随PEEP增高而增高趋势，而C组有随PEEP增高而轻微下降趋势c其意义还需进一步研究O通常

24、测定顺应性及吸气末压需要专门设备,常采用低进气流速、大VT及低呼吸频率，以求出较精确的呼系统静吸态值(67)。但此并不完全适合临床使用，第一,对患者呼吸干扰大，特别在需要多次测定时；第二，机械通气本来就是动、静态交替一起的过程。鉴此，我们采用呼吸机自身配备的监测系统，以求对临床工作的实际指导意义。综上所述，我们通过对无明显肺损伤、需机械通气的患者，在常用范围内改变进气流速及PEEP,应用呼吸机自身监测系统测定呼吸力学变化，发现进气流速和PEEPi高均可使PIP增高，且两者有叠加效应；Pp】则主要受PEEP影响；Pmean也主要爰PEEP影响，但由于进气流速所致呼吸比的改变对其仍有一定影响；PE

25、EP对增加Cst有一定作用，且不同进气流速时，其发挥作用的所需值不一样。R主要体现进气流速影响，而增加PEEP仅有轻微影响o在本实验条件下，未发现进气流速和PEEP对呼吸系统动力学变化有交互作用。参考文献1LaghiF,KaramchandahiK,TobinmJ.Influenceofventilatorsettingsindeterminingrespiratoryfrequencyduringmechanicalventilation（J.AmJRespirCritCareMed,1999,160：1766-1700.2 DembinskiR,HenzlerD,BcnsbergR,eta

26、l.Ventilation-perfusiondistributionrelatedSdifferentinspiratoryflowpatternsinrxprimentallunginjuryJ.AnesthAnalg,2004,98：211-219.3 MichheletP,RochA,BrouseD,etal.EffectsofPEEPonoxygenationandrespiratorymechanicsduringone-lungventiiationJ.JApplDhysiol,1999,85：69-74.4 RicardjD,DreyfussD,SaumonG.Ventilator-inducedlunginjunJ.EurRespirJ,2003,22：2s-9s.5 Farias1L,FaffeDS,XistoDG,etal.Positiveend-ex-piratorypressurepreventslungmechanicalstresscausedbyrecruitment/de