重庆市江北区工伤职工转诊转院审批表(表三)_第1页
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重庆市工伤职工转诊转院审批表（表三）工作单位：编号：姓名性别年龄身份证号联系电话是否参保是否足额缴费参保时间工伤时间伤残部位是否认定工伤认定及程度为工伤书编号初步诊断转往医院主治医师科室主任签字签字工伤保险协议医疗机构意见医疗机构（盖章）年月日单位（盖章）用人单位意见年月日工伤保险经办机构（盖章）经办机构意见年 月 日备注： 1、转往市级转诊医院的在转院 3日内报市中心备案；转往市外经参保地工伤保险经办机构初审后报市工伤保险管理中心审批。备注： 1、转往市级转诊医院的在转院 3日内报市中心备案；转往市外经参保地工伤保险经办机构初审后报市工伤保险管理中心审批。2 、此表一式三份，协议医疗机构、参保地工伤保险经办机构、工伤保险管理中心各一份d

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