腹部刺伤时腹腔器官刺伤点数目的临床价值

1、    腹部刺伤时腹腔器官刺伤点数目的临床价值        【摘要】目的为了避免腹部刺伤后，剖腹探查时刺伤点病灶的遗漏。方法回顾性分析178例腹壁穿透伤，经剖腹探查证实腹腔器官刺伤点数目是不同的，其计算方法：切线伤、穿透伤、系膜伤、网膜伤的网膜薄已穿透者为两处刺伤点；网膜伤的网膜厚未穿透者，终末伤为一处刺伤点。结果178例剖腹探查结果的奇数刺伤点135例，占75.8；无刺伤27例，占15.2；偶数刺伤点为16例，占9.0；奇数刺伤点占大多数，与无刺伤、偶数相比较，P<

2、0.01。由于再次剖腹探查证实，无刺伤有7例漏诊，偶数刺伤点患者有6例遗漏，所以真正的奇数点为148例，发生率83.1。结论腹部刺伤时腹腔器官刺伤点一般多为奇数，如果剖腹探查为偶数或者为无刺伤时，应想到还有1个隐蔽的刺伤点尚未发现，进一步详尽探查以防遗漏刺伤点病灶。【关键词】腹部刺伤刺伤点奇数偶数The clinical value of the number of stab wound points in abdominal stab woundYANG Weiliang, NIE Gang, PEI Jianhua, et al. Department of Surgery, Second

3、 Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150086【Abstract】ObjectiveTo study the relationship between the number of stab wound points and abdominal stab wound for purpose in avoiding the omittance of foci of stab wound during abdominal stab celiotomy. MethodsIn a retrospective analysi

4、s of 178 abdominal wall penetrative wound, different numbers of stab wound point of celiac organ were found. The caculating method was as follows: there were two stab wound points in tangential wound, penetrative wound, mesenteric wound and thin penetrated omental wound; there was one stab wound poi

5、nt in terminal wound and thick unpenetrated omental wound. ResultsOdd number stab wound points were found in 135 cases (75.8%); no stab wounds were 27 (15.2%); even number stab wound points were 16 (9.0%). The major stab wound point was odd number whose percentage was higher than that of no stab wou

6、nd and even number (P<0.01). Re-celiotomy revealed that there were 7 missing diagnoses in no wound cases and 6 missing diagnoses in even number cases, so accurate cases of odd number were 148 (83.1%). ConclusionThe stab wound points of celiac organ is mostly odd number. If no stab wounds or even

7、number ones are present in abdominal stab celiotomy, a covered stab wound point should be considered. Further detailed exposure is necessary in order to avoid missing stab wound points.【Key words】Abdominal stab woundStab wound pointOdd numberEven number腹部开放性损伤绝大多数为尖刃物刺伤（包括子弹头、弹片造成的损伤），腹腔内脏器官也可受到多处刺伤

8、。有时由于经验不足，剖腹探查时，时有遗漏刺伤点造成严重后果。本文总结分析哈尔滨医科大学附属第二医院、大庆市总医院、齐齐哈尔市建华厂医院自1974年至1997年所收治的腹部刺伤201例，以提高对腹部刺伤的认识，避免漏诊。临床资料一. 一般资料共计201例患者中男180例，女21例，年龄18岁至42岁，平均26岁。单纯性腹壁刺伤，未穿破壁层腹膜23例，占11.4；腹壁穿透伤并已穿破壁层腹膜178例，占88.6。二. 致伤原因201例中尖刃物刺伤187例，子弹头伤12例，弹片伤2例。全组有3例腹部贯通伤，无子弹头遗留腹内。单纯性腹壁刺伤中有16例腹壁为1处创口，4例腹壁为两处创口，3例腹壁为3处创口

9、，以上均为盲管伤，与腹腔不相通。三. 腹腔脏器刺伤点数目及治疗经过本组201例患者中，穿破壁层腹膜者178例，现具体分析这部分患者的腹腔脏器刺伤点数目及治疗经过。1. 腹腔脏器刺伤数目刺伤数目最少1处，最多5处，平均为1.65处。有3例患者腹部刺伤，穿透回肠末段、乙状结肠，也穿破了左侧侧腹壁，刺伤数目为5处刺伤点。2. 手术探查时未见腹腔脏器刺伤者经手术探查，腹腔内器官未见刺伤27例（15.2）。其中有5例术后出现弥漫性腹膜炎，再次剖腹发现2例小肠穿孔各1处，3例结肠穿孔各1处；另有2例术后仍有进行性失血表现，再次剖腹，详细探查时发现，1例脾门下方有1处刺伤正在出血，另1例左肾脏有1处刺伤亦正

10、在出血。以上7例(占25.9%)均予以相应的处理。3. 手术探查时刺伤点数目为奇数者刺伤点数目为奇数者135例（75.8），其中2例胃前壁刺伤的患者，因术后呕血或自胃管内引流出400 mL新鲜血。再次剖腹探查未见腹腔内有出血或感染。剖开胃后发现1例胃腔内陈旧性血液，清除血块后见刺伤处有少许出血，予以“8”字缝合止血；另1例发现刺伤处由于缝合欠妥，病灶处仍有小动脉向胃腔内喷射状出血，予以缝合结扎出血点。4. 手术探查时刺伤点数目为偶数者刺伤点数目为偶数者16例（9.0），其中2例术后进行性失血，再次剖腹发现1例肝脏5段脏面有约1 cm刺伤正在出血，予以缝扎；另1例右上腹膜后遗漏刺伤口亦正在出血，

11、扩大刺伤口发现腹膜后有一小动脉出血，予以结扎。1例小肠贯通伤术后仍有弥漫性腹膜炎，再次剖腹发现回肠末段有一小刺伤口，覆盖脓苔并有肠液溢出，予以单纯缝合修补刺伤口。有2例术前为小肠刺伤并弥漫性腹膜炎，已剖腹处理后仍有腹膜炎存在，再次剖腹探查证实1例于升结肠内侧有1 cm长的刺伤口；1例于横结肠肝曲有1 cm长的刺伤口，此2个刺伤口均因结肠空虚行创口单纯缝合修补术。有1例升结肠贯通伤，因肠腔空虚仅行局部缝合修补、腹腔引流术，术后5天再次出现弥漫性腹膜炎，并从引流管引出稀薄粪便，再次剖腹证实回肠末段50 cm处有0.5 cm长刺伤口，有粪样液溢出，最终因中毒性休克死亡。5. 死亡原因本组178例有1

12、4例（7.9）术后短时间内死亡，其中11例死于弥漫性腹膜炎并中毒性休克，3例死于外科感染并糖尿病。14例有7例刺伤数目为奇数，6例为偶数，1例为腹内无刺伤。讨论一. 腹内刺伤的类型根据腹内脏器刺伤的情况，可归结为5种类型1，2：1. 切线伤是致伤物（多为尖刃物）穿过器官表面呈切割状，在器官表面有一长形创口，其深度一般不超过腹壁创口长度，长度通常大于腹壁创口。切线伤实际上是2个刺伤点在器官表面的连接融合，所以在计算刺伤点数目时，应按2处刺伤点计算。2. 穿通伤是由于致伤物刺穿脏器所致，在脏器表面可见到2个对应的创口，其长度等于或小于腹壁创口长度。计算刺伤数目时，应按2处刺伤点计算。3. 系膜伤系

13、膜刺伤为穿通伤，由于系膜薄，被穿通后表现为1个裂孔，故也按穿通伤计算为2处刺伤点。4. 网膜伤系大网膜或小网膜的刺伤，由于网膜因人而异，有的较薄，薄如系膜，故穿通伤计算为2处刺伤点；有的较厚，厚如器官，穿通伤计算为2处刺伤点，非贯穿伤者可视为1处刺伤点。5. 终末伤是致伤物尖端到达的最深处的刺伤，也是致伤过程中的最后一处刺伤，是非穿通性的，没有对应创口的单一刺伤。终末伤是腹部刺伤的出现率最高且易于遗漏的刺伤。本组有4例终末伤遗漏造成术后出血，再次剖腹后始发现刺伤点病灶。二. 腹内刺伤数目的计算规定在计算刺伤数目时，作如下几项规定：(1)不包括致伤物刺伤腹腔的腹壁入口，即壁层腹膜刺伤入口；(2)

14、应包括致伤物经过腹腔后刺破对侧腹壁造成的终末伤；(3)应包括致伤物经过腹腔后刺破后腹膜所造成的终末伤；(4)应包括致伤物由腰背经过腹腔后刺破腹前壁造成的终末伤。总之，剖腹后术中按分型统计腹内器官的刺伤点数目及计算规定，有助于手术者查清刺伤点数目，以防遗漏刺伤点病灶。三. 腹内刺伤点数目分析本组资料已表明奇数刺伤点的发生率为75.8；腹内无刺伤的发生率为15.2；偶数刺伤点发生率为9.0。此充分说明在腹部刺伤时，奇数刺伤点的发生率明显高于偶数及无刺伤的病例。为什么奇数刺伤点的病例占大多数?可作如下解释3：腹腔是人体一个密闭的体腔，腹内各脏器（包括大网膜）的表面互相接触密切无间隙，仅有少量滑液作用

15、。肠管蠕动时，可作各方面的滑动并不分离。所以当致伤物进入腹腔后，尖端所能到达的终末点常常是空腔脏器的腔内或对应侧的侧腹膜。刺伤此部位，有时也损伤腹膜后或侧腹壁组织。以上可以说明致伤物的尖端不可能停留在两相邻器官之间的缝隙中，势必伤及相邻器官。终末伤是1处刺伤，即属奇数；而切线伤、穿通伤、系膜伤及网膜薄者均为2处刺伤点，即属偶数。偶数刺伤点再加1处刺伤点，最终为奇数结果。本组178例中有27例剖腹探查为腹内无刺伤，其中有7例再次剖腹发现刺伤病灶，实际上此7例为第1次手术漏诊，所属刺伤点为奇数；20例确实无刺伤，这是由于致伤物进入腹腔速度较慢或者致伤物不锐利时所致，有如诊疗性腹腔穿刺一样。本组17

16、8例中有16例为偶数病例，出现偶数的原因有二：(1)本应为奇数，但由于遗漏了终末伤的刺伤点，成为偶数。本组16例偶数有6例是遗漏终末伤点，经再次剖腹发现刺伤病灶，本6例应属奇数刺伤点。(2)致伤物不甚锐利，在穿透某器官后速度骤减，将相邻器官顶开而未伤及，即未形成终末伤的刺伤点。四. 腹内刺伤数目的评价本组178例中有135例为奇数刺伤点，其中胃前壁刺伤手术后再自胃管减压出血，系由于第1次剖腹后，局部处理不当所致，非为手术探查遗漏而造成的不良后果。第1次剖腹探查为偶数的16例中有6例遗漏终末伤点，不得不再次剖腹处理。因此第1次剖腹探查时，寻找到的刺伤点为偶数，很可能还有遗漏，必须认真寻找。第1次剖腹探查时腹腔脏器无刺伤者仍有25.9（7/27）病例为遗漏刺伤点，因此必须提高警惕，避免遗漏刺伤点的可能，唯有探查确认真正无刺伤时，才能关腹告终。总之，本组手术探查中刺伤数奇数者为135例，其发生率为75.8；所谓无刺伤的27例中有7例为奇数的刺伤；刺伤数为偶数者有16例，其中6例是遗漏的刺伤点，即仍属于奇数的刺伤点。所以真正的腹腔脏器刺伤点为奇数的患者有(13576)例，共计148例，发生率为83.1；无刺伤点为20例，