冠脉循环与临床

1、冠脉循环与临床冠脉循环与临床朱妙章等朱妙章等一、冠脉循环的特点一、冠脉循环的特点 1途径短，流速快（大）。途径短，流速快（大）。 2血流量大（血流量大（250ml/min），占），占CO的的5，心脏重，心脏重300g，仅占体重仅占体重0.5。 3灌注压高（大），和主灌注压高（大），和主A压接近压接近 4.动静脉血氧差（动静脉血氧差（avDO2）大，冠状大，冠状A血血氧含量为氧含量为200ml/L，冠状窦血氧含量为冠状窦血氧含量为5060ml/L，avDO2为为140ml/L，说明心脏说明心脏的氧摄取率高（的氧摄取率高（70）。）。 5血流量和回流有时相性。血流量和回流有时相性。 6代谢调节作用

2、大于代谢调节作用大于N调节调节 7心肌毛细胞血管密度大，几乎每个心肌心肌毛细胞血管密度大，几乎每个心肌细胞有一条毛细血管，弥散途径短，最大弥细胞有一条毛细血管，弥散途径短，最大弥散距离为散距离为9m，而骨骼肌为而骨骼肌为18m，有利于有利于心肌细胞获取氧与营养物质。心肌细胞获取氧与营养物质。 8吻合支少而细，易发生心肌梗死。吻合支少而细，易发生心肌梗死。二、决定冠脉血流量（二、决定冠脉血流量（CBFCBF）的因素的因素 CBF 1主动脉血压主动脉血压 2冠脉阻力冠脉阻力 （1）冠脉的舒缩状态，）冠脉的舒缩状态， R Q=PRPAPVRPAORPAR84 LPL 48（2）心肌收缩和心室内压的挤

3、压力）心肌收缩和心室内压的挤压力 1）挤压力有明显的时相性，随心脏缩舒而改）挤压力有明显的时相性，随心脏缩舒而改变，变，CBF有明显的时相性（周期性）变化，心有明显的时相性（周期性）变化，心舒期是舒期是CBF最多的阶段（最多的阶段（80），因此，主），因此，主A舒张压的高低和心舒期的长短对舒张压的高低和心舒期的长短对CBF有很大影有很大影响，主响，主A粥样硬化和心动过速患者的粥样硬化和心动过速患者的CBF。 2）挤压力与心肌收缩力成正比，左室挤压力大）挤压力与心肌收缩力成正比，左室挤压力大于右室（右冠脉于右室（右冠脉CBF时相变化小）。时相变化小）。 3）挤压力与心室内压成正比，心内膜处心肌挤

4、）挤压力与心室内压成正比，心内膜处心肌挤压力大于心外膜下心肌，心内膜心肌最易发生压力大于心外膜下心肌，心内膜心肌最易发生缺血。心内膜血管口径大于心外膜血管，使心缺血。心内膜血管口径大于心外膜血管，使心舒期代偿性地获取较多血液。舒期代偿性地获取较多血液。 3心率对心率对CBF有双重影响有双重影响 心舒期缩短心舒期缩短CBF 心肌代谢心肌代谢冠脉扩张冠脉扩张CBF 4血液粘滞性血液粘滞性心率心率三、冠脉贮备和冠脉狭窄三、冠脉贮备和冠脉狭窄1供氧量和耗氧量（需供氧量和耗氧量（需O2量）的比值量）的比值（供需比值、供耗比值）（供需比值、供耗比值） 供需比值供需比值1.2，提示供，提示供O2（冠脉功能冠

5、脉功能 不不全）或耗全）或耗O2（运动）等。运动）等。供O 量需O 量2222220014014CBFCBFavDOOavDOml Lml L动脉血氧含量动脉血含量/.2冠脉贮备（冠脉贮备（coronary reserve,CR）指冠脉指冠脉能增加供能增加供O2量和实际耗氧量的比值，量和实际耗氧量的比值，CR在在45之间，即提供的氧贮备较安静时高之间，即提供的氧贮备较安静时高45倍（氧倍（氧贮备指能增加的供贮备指能增加的供O2量量）CROOOOO最大供量安静时耗量安静时耗量冠能增加的供量安静时耗量22222()()(/(/.最大最大安静安静安静时安静时分分分分分分CBFavDOCBFavDOC

6、BFavDOmlmlmlmlmlml22212516%)25014%)25014%200353547 心脏氧摄取率变化小，最大负荷和安静时心脏氧摄取率变化小，最大负荷和安静时avDO2仅差仅差2，心脏安静时，心脏安静时avDO2大，当耗大，当耗O2时，氧摄取率增加幅度很小，必须靠扩张冠脉，时，氧摄取率增加幅度很小，必须靠扩张冠脉，增加血流量来提高供氧量，因此，实际工作中增加血流量来提高供氧量，因此，实际工作中常用能增加的常用能增加的CBF来反映来反映CR的大小。的大小。 当心肌供当心肌供O2或需或需O2时，时，CR反映了冠脉能增反映了冠脉能增加供血的能力，如暂时夹闭冠脉引起反应性充加供血的能力

7、，如暂时夹闭冠脉引起反应性充血时，血时，CBF较正常安静时增加较正常安静时增加37倍（平均倍（平均4倍）。倍）。CRCBFCBFCBFCBFCBF最大安静时安静时冠脉所能增加的安静时 3冠脉狭窄程度和血流量变化曲线呈冠脉狭窄程度和血流量变化曲线呈反反“S”形，形， 1）“S”形曲线形曲线 狭窄程度狭窄程度85时，时，CBF恒定；恒定； 狭窄程度狭窄程度85时，时，CBF急剧下降；急剧下降； 狭窄程度狭窄程度95时，时，CBF缓慢下降；缓慢下降； 狭窄狭窄85时，时，CBF恒定恒定 因灌注压在因灌注压在824kPa (60180mmHg)内，内，CBF能自动调节（靠腺苷等代谢产物调能自动调节（靠

8、腺苷等代谢产物调节）。此时，由反应性充血引起的最大节）。此时，由反应性充血引起的最大CBF（即（即CR），），在冠脉狭窄达在冠脉狭窄达3045时已降低，当狭窄达时已降低，当狭窄达8893时，暂时夹时，暂时夹闭冠脉已不能引起反应性充血（闭冠脉已不能引起反应性充血（CBF不不增加），提示增加），提示CR耗竭。耗竭。（2）临界狭窄心肌需氧增加时，临界狭窄心肌需氧增加时，CBF不再能不再能超过静息水平（超过静息水平（CR刚耗竭）时冠脉的狭窄程刚耗竭）时冠脉的狭窄程度，在动物实验中，临界狭窄用夹闭冠脉度，在动物实验中，临界狭窄用夹闭冠脉15S的充血反应消失来判定，此时狭窄程度为的充血反应消失来判定，此时

9、狭窄程度为87，远端冠脉压降至远端冠脉压降至6.678kPa (5060mmHg)。临临床上，临界狭窄指床上，临界狭窄指CR刚好耗竭，静息刚好耗竭，静息CBF开开始降低的转折点，一旦需始降低的转折点，一旦需O2量量（运动）或供（运动）或供O2量量（供血（供血如如CAS），），出现心肌缺血症状。出现心肌缺血症状。 （3）重度狭窄在临界狭窄基础上，进）重度狭窄在临界狭窄基础上，进一步缩窄冠脉，一步缩窄冠脉，ST段明显抬高，段明显抬高，CBF降降低一半或更多，远端小冠脉 压 降 至低一半或更多，远端小冠脉 压 降 至3.3kPa(25mmHg)，狭窄程度为狭窄程度为91。四、冠脉循环的调节四、冠脉循

10、环的调节 1交感交感N 心率心率 间接作用收缩性间接作用收缩性 局部代谢局部代谢CBF 主主 A 压压 冠脉收缩冠脉收缩 直接作用直接作用 冠脉舒张冠脉舒张交感交感 N（CA） 2迷走副交感迷走副交感N 间接作用心率心肌代谢间接作用心率心肌代谢CBF 直接作用扩张冠脉直接作用扩张冠脉CBF迷走迷走 N（Ach）3.体液调节体液调节低低O2CBF冠冠脉脉扩扩张张CBF心心肌肌代代谢谢腺腺苷苷、PCO2， H H+ + K K+ + 4大小冠脉和狭窄冠脉的调节特点大小冠脉和狭窄冠脉的调节特点 （1）大小冠脉的调节特点）大小冠脉的调节特点 大冠脉导流血管，不受心脏收缩的压迫，大冠脉导流血管，不受心脏

11、收缩的压迫，对对N递质敏感，有丰富的递质敏感，有丰富的受体，也有受体，也有受体；受体；大冠脉是粥样硬化的好发部位，是冠脉狭窄的大冠脉是粥样硬化的好发部位，是冠脉狭窄的主要部位。主要部位。 小冠脉壁内血管，以与主枝成直角方向小冠脉壁内血管，以与主枝成直角方向从心外膜穿入心肌，心脏收缩时易受压迫，从心外膜穿入心肌，心脏收缩时易受压迫，CBF在收缩期显著减少，而舒张期在收缩期显著减少，而舒张期CBF明显增明显增加，时相性非常明显。小冠脉是调节冠脉阻力加，时相性非常明显。小冠脉是调节冠脉阻力和和CBF的主要部位，以的主要部位，以受体占优势，也有受体占优势，也有受受体（予先用体（予先用受体阻断剂处理后，小冠脉收缩受体阻断剂处理后，小冠脉收缩大冠脉）。大冠脉）。（2）狭窄冠脉反应性的改变）狭窄冠脉反应性的改变 1）正常冠脉（扩张）正常冠脉（扩张） EDRF EDRF狭窄冠脉收缩狭窄冠脉收缩 PGI2 （痉挛）痉挛） 2）重度冠脉狭窄时，）重度冠脉狭窄时，N调节又变得重要，此时调节又变得重要，此时交感交感N和副交感和副交感N都使冠脉狭窄加重