特殊科室考核标准MicrosoftWord文档

1、 手术室管理质量考核及评分标准 得分100分项目质 量 标 准分值考 核 方 法扣 分 标 准扣分原因得分护理管理25分1.护士长管理符合规定要求，能按持续质量改进方法科学管理，护士长工作手册记录真实、完整，材料齐全6查看材料及护士长工作手册1.计划、目标欠具体扣1分；2.记录不完整扣1分；3.资料不齐全扣1分；4.管理工作一项未完成扣1分2.各项规章制度、岗位责任、技术操作规范健全并贯彻落实4查看材料，现场提问两名1.一项资料不健全扣1分2.一名护士回答回答不全面扣1分3.有护理差错登记及重大护理差错报告记录，有分析、评价及整改措施并贯彻落实3查看资料1.有一项严重差错者不得分；2.记录不完

2、整者扣1分；3.一项差错未登记者扣2分4.工作人员仪表规范，入室更鞋、更衣、戴帽子、戴口罩；外出更鞋，穿外出衣3现场检查一名护士不合格扣0.5分5.限制区、半限制区、非限制区三区划分明确，严格人流、物流管理，布局合理3现场检查一项不合格扣1分6.各室环境清洁、整齐、安静、安全，设施规范3现场检查一项不合格扣1分7.手术护理记录单书写准确、完整、真实、及时3查看资料一项不合格扣1分服务质量10分1.手术室护理体现人性化服务，态度和蔼，语言规范3现场检查一名护士不合格扣1分2.对手术前、后患者进行访视，掌握病情并做好宣教3现场检查两名一名护士不合格扣1分3.能熟练掌握各种手术的配合技术，符合规范4

3、现场检查两名一名护士不合格扣1分手术间管理10分1.手术间清洁无尘，秩序井然，温度适宜，照明设备良好，物品摆放合理2现场检查一项不合格扣0.5分2各种仪器设备齐全，性能良好，由专人负责，护士能够熟练掌握3现场检查一项不合格扣1分3.手术床上物品整齐，附件齐全，保持良好备用2现场检查一项不合格扣0.5分4.抢救车及药品齐备，定点存放，专人管理3现场检查一项不合格扣1分无菌物品存放室管理10分1.室内清洁、整齐，温湿度适宜2现场检查一项不合格扣0.5分2.各种无菌物品定位存放，专人管理，无过期物品3现场检查一项不合格扣1分3.无菌包清洁，包皮布无潮湿、无松散2现场检查一项不合格扣0.5分4.无菌包

4、体积、重量符合要求，无菌包外有物品标识、化学指示胶带、有效日期及签名，无过期物品3现场检查一项不合格扣1分刷手间管理5分1.室内清洁，地面干燥，洗手设施洁净2现场检查一项不合格扣0.5分2.有规范的刷手规则并正确掌握、实施2现场检查一项不合格扣0.5分3.刷手用物齐全，性能良好1现场检查一项不合格扣0.5分器械敷料室管理10分1.室内整洁，器械柜内外清洁、无尘2现场检查一项不合格扣0.5分2.专人负责，定期清点，帐物相符2查看资料一项不合格扣0.5分3各种布类、敷料规格齐全，分类摆放整齐，符合要求2现场检查一项不合格扣0.5分4.常用器械包、辅料包，定物、定数，包裹规范2现场检查一项不合格扣0

5、.5分5.器械柜内器械分类，整齐摆放。无锈迹、血迹，定期保养2现场检查一项不合格扣0.5分安全管理10分1.准确核对患者姓名、性别、年龄、所在科室、手术时间及所施行的手术等并符合核对原则3现场检查、提问两名一名护士不合格扣1分2.手术开始前，关闭胸、腹等各类腔隙前，缝合伤口后，器械护士与巡回护士准确清点各类敷料、器械并作好记录3现场检查、提问两名一名护士不合格扣1分3.根据手术室特点，建立应急预案程序并熟练掌握2查看资料、提问两名1.未建立应急预案不得分；2.一名护士不能熟练掌握扣1分4.有安全防范措施，如防止手术患者坠床、皮肤损伤（压伤、烫伤）1检查记录发生1例者不得分5.电源接线、插头、插

6、座应清洁、干燥、线路安全、通畅1现场检查一项不合格扣0.5分消毒隔离管理20分1.各项操作严格执行无菌技术操作原则3现场检查一项不合格扣1分2.有伤口随访记录，无菌切口感染率达标2查看资料不符合要求不得分3.术后手术间处理符合规范，清洁、无血迹3现场检查处理不规范扣1分4.术后器械及物品处理符合消毒规范3现场检查处理不规范扣1分5.设有感染手术间，管理符合规定；传染病患者手术后，手术间及物品按传染病消毒隔离规范处理2现场检查处理不规范扣0.5分6.消毒液浓度准确，定期更换，监测合格2现场测试不符合要求不得分7.每月做空气、物体表面、手的卫生学监测，并有检验报告单及完整记录3查看资料1.未做到不

7、得分2.一项不合格扣1分8.医疗废弃物的处理符合医疗废弃物分类及处理规范2现场检查处理不规范扣0.5分重症监护病房管理质量考核及评分标准 得分100分项目质 量 标 准分值考 核 方 法扣 分 标 准扣分原 因得 分护理管理20分1.护士长管理符合规定要求，能按持续质量改进方法实施护理，护士长工作手册记录真实、完整，资料齐全8查看资料及护士长工作手册1.计划、目标欠具体扣1分；2.记录不完整扣1分；3.资料不齐全扣1分；4.一项工作未完成扣1分2.重症监护病房各项规章制度、疾病护理常规、专科护理技术操作常规健全，并贯彻落实4查看资料，现场提问两名1.一项资料不健全扣1分；2.一名护士回答不全面

8、扣1分3.有护理差错登记及重大护理差错报告记录，并有分析、评价及整改措施并贯彻落实4查看资料1.有一项严重差错不得分；2.记录不完整者扣1分；3.一项差错未登记者扣2分4.工作人员仪表端庄、衣帽整洁、外出更鞋4现场检查一名护士不合格扣0.5分5.环境做到清洁、整齐、安静、安全、舒适，布局合理，设施规范4现场检查一项不合格扣1分服务质量10分1.临床护理工作体现人性化服务与隐私保护4现场检查一项不合格扣1分2.患者外出检查由护理人员陪检3现场检查未做到不得分3.有重症监护病房制度并认真执行3现场检查不符合要求扣1分安全管理10分1.安全管理符合规范要求，有预防意外伤害的安全防范措施及警示标志5现

9、场检查一项不合格扣1分2根据重症监护病房特点，建立应急预案程序，并能熟练掌握5产看资料、提问两名1.未建立应急预案者不得分；2一名护士不能掌握扣1分护理质量25分1.分级护理标记明确，护理符合要求2现场检查不符合要求扣0.5分2.基础护理及危重护理符合质量要求5现场检查一项不合格扣1分3.严格执行各项操作规程及查对制度，并符合规范5一项不合格扣1分一项不合格扣1分4.实施护理程序，密切观察病情变化，全面掌握患者姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、职业、心理状态、家庭情况、社会关系及应知应会知识3现场检查、提问两名一名护士回答不全面扣分5.能严密观察患者皮肤情况，预防压疮措施具体并认真记录；一旦

10、发生压疮能及时上报3现场检查1.压疮预防措施不当扣分；2.发现一例压疮不得分；3.不能及时上报扣1分6.危重患者护理记录书写客观、真实、准确、及时、完整4现场检查，查看护理记录一项不合格扣1分7.能根据病情有针对性地为患者实施健康教育3现场提问两名一名护士回答不全面扣1分护理人员技术水平12分1.能熟练运用监护仪、呼吸机等监护抢救设备4现场检查、提问两名1.一名护士操作不熟练扣1分；2.能熟练掌握专科护理理论及抢救技术4现场检查、提问两名1.一名护士操作不熟练扣1分；2.回答问题不全面扣1分3.能熟练掌握CPCR抢救技术的配合4现场检查、提问两名1.一名护士操作不熟练扣1分；2.回答问题不全面

11、扣1分抢救设备及物品管理8分1.监护仪、呼吸机等监护抢救设备性能良好，做到“五定”并处于备用状态4现场检查1.一项不合格扣1分2.一台仪器功能不良扣1分2.有仪器测试及维修制度，并有登记1查记录一项不合格扣0.5分3.备有抢救车，抢救物品、药品齐全，用后及时补充，急救物品完好率1002现场检查一项不合格扣0.5分4.电源插座位置及数量配备合理1现场检查一项不合格扣0.5分消毒隔离15分1.各种护理治疗技术能严格执行无菌技术操作及消毒隔离制度，遵循洗手原则3现场检查一项不合格扣1分2.每日进行空气消毒，并有记录2查看记录1.不符合要求扣0.5分2.记录不完整扣0.5分3.每月进行空气及物体表面等

12、卫生学监测，并有检验报告单及完整记录2查看资料1.未做到不得分2.一项不合格扣0.5分4.长期使用呼吸机时每周更换两次管路，管路污染应随时更换，做好呼吸机的消毒及保养2现场检查一项不合格扣0.5分5传染病患者按病种隔离制度原则处理，并严格终末消毒2现场检查未做到不得分6.消毒液配置符合要求2现场测试不符合要求不得分7.医疗废弃物的处置符合医疗废弃物分类及处理规范2现场检查处理不规范扣1分 急诊科管理质量考核及评分标准 得分100分项目质 量 标 准分值考 核 方 法扣 分 标 准扣分原 因得 分护理管理25分1.护士长管理符合规定要求，能按持续质量改进方法科学管理并指导护士按护理程序方法实施护

13、理，护士长工作手册记录真实、完整，质料齐全8查看资料及护士长工作手册1.计划、目标欠具体扣1分；2.记录不完整扣1分；3.资料不齐全扣1分；管理工作一项未完成扣1分2.急诊各项规章制度、各种疾病的抢救操作规程健全，并贯彻落实4查看资料，现场提问两名1.一项资料不健全扣1分；2.一名护士回答不全面扣1分3.有护理差错登记及重大护理差错报告记录，并有分析、评价及整改措施并贯彻落实5查看资料1.有一项严重差错不得分；2.记录不完整者扣1分；3.一项差错未登记者扣2分4. 护士仪表及行为符合职业要求2现场检查一名护士不合格扣0.5分5. 环境做到清洁、整齐，布局合理，急诊及预诊标记明显 3现场检查一项

14、不合格扣1分6各室设施规范，物品摆放整齐有序 3现场检查一项不合格扣1分服务质量15分1.绿色通道通畅，及时分诊，并按病情轻重妥善安排就诊，保证急诊服务及时、安全、便捷、有效5现场检查一项不合格扣1分2.体现人性化服务及患者隐私的保护4 现场检查一项不合格扣1分3.设有科普教育宣传栏，定期更换，提供健康宣教资料，并进行健康指导3现场检查未做到不得分4. 便民设施齐全（平车、轮椅、饮水等） 3现场检查未做到不得分安全管理10分1.急诊科安全管理符合规范要求，有预防意外伤害的安全防范措施及警示标志 5现场检查一项不合格扣1分2根据急症特点，建立应急预案程序，并熟练掌握 3查看资料、提问两名1.未建

15、立应急预案者不得分；2一名护士不能掌握扣1分3. 有仪器测试及维修制度，并有记录 2查看资料不符合要求扣0.5分抢救室20分1.根据急诊专科特点配备抢救设备，护士能正确熟练使用5现场检查，提问两名设备不符合要求扣2分一名护士不能熟练掌握扣1分2. 抢救室布局合理，备有抢救车，抢救药品、器材、物品的定人、定量、定点存放，定期检查，有登记并保持应急状态5现场检查一项不合格扣1分一台仪器功能不良扣1分3.建立危重患者抢救流程图，护士能较熟练掌握其抢救程序5现场检查，提问两名未设流程图不得分一名护士不能掌握扣1分4护士能熟练掌握心肺复苏与人工呼吸机的操作技术5现场检查，提问两名一名护士操作不熟练扣1分

16、回答问题不全面扣1分观察室10分1，观察室清洁，整齐，安静，做好家属管理2现场检查一项不合格扣0.5分2有专人按时巡视，及时发现病情变化并报告医师，配合抢救3调查患者不按时巡视扣1分3做好危重患者的基础护理3查危重患者一项不合格扣1分发现1例压疮不得分4各种护理记录齐全，符合要求2现场检查患者，查看护理记录一项记录不符合要求扣0.5分消毒隔离20分1各种护理治疗技术严格执行无菌技术操作及消毒隔离制度，遵循洗手原则3现场检查一项不合格扣1分2各室有清洁消毒制度，每日紫外线空气消毒2次，每次40min，并有监测记录3查看资料一项不合格扣1分记录不完整扣1分3每月进行空气及物体表面等卫生学监测，并有

17、检验报告单及完整记录3查看资料未做到不得分一项不合格扣1分4非一次性医疗物品、诊疗器械等做到清洗、初消，再进行消毒灭菌处理3现场检查处理不规范扣1分5消毒液配置符合要求2现场测试不符合要求不得分6对可疑传染病患者，应及时采取隔离措施3现场检查未做到不得分7医疗废弃物的处置符合医疗废弃物分类及处理规范3现场检查处理不规范扣1分消毒供应中心管理质量考核及评分标准 得分100分项目质 量 标 准分值考 核 方 法扣 分 标 准扣分原 因得 分护理管理25分1. 护士长管理符合规定要求，能按持续质量改进方法科学管理，护士长工作手册记录真实、完整，质料齐全；2/3的工作人员具有护理技术职称8查看资料及护

18、士长工作手册1.计划、目标欠具体扣1分；2.记录不完整扣1分；3.资料不齐全扣1分；4.管理工作一项未完成扣1分2. 各项规章制度健全并贯彻落实3查看资料，现场提问两名1.一项资料不健全扣0.5分；2.一名护士回答不全面扣0.5分3.有护理差错登记及重大护理差错报告记录，并有分析、评价及整改措施并贯彻落实3查看资料1.有一项严重差错不得分；2.记录不完整者扣1分；3.一项差错未登记者扣2分4.工作人员衣帽整洁（带圆帽）、不留长甲、不带戒子，严格执行洗手原则2现场检查一名护士不合格扣0.5分5.为独立区域，三区划分清楚，并有标记，布局合理，遵守由污到净的工作流程4现场检查不符合要求哦不得分6各室

19、清洁整齐、光线充足、墙壁无裂痕、无霉斑；各室每日进行空气消毒，并有记录 3现场检查一项不合格扣1分7每月按要求进行环境卫生学监测，并有检验报告单及完整记录2查看资料1未做到不得分2一项不合格扣1分物品回收室15分1环境清洁整齐、物品放置有序，回收物品不得直接放置地面2现场检查一项不合格扣0.5分2.回收人员衣帽整齐，穿防水围裙，戴手套，带防水套袖，穿专用鞋，必要时戴防护眼睛2 现场检查一名护士不合格扣0.5分3.消毒液浓度准确，定时更换2现场检查不符合要求不得分4污染物品按规定处理，保证清洗效果3现场检查处理不规范扣0.5分5传染病污染物品，须经临床消毒处理后方可回收，以免交叉感染2现场检查处

20、理不规范扣0.5分6.回收物品必须经消毒、浸泡、清洗后，在送往清洁区2现场检查处理不规范扣0.5分7. 回收物品车，每日用后清洗再用消毒液擦拭2现场检查不符合要求扣0.5分洗涤质量15分1.具有超声自动清洗机及符合要求的洗涤池，各种物品洗涤符合要求5现场检查不符合要求扣2分2使用化学消毒剂时定时更换，保持药液的有效浓度4现场测试不符合要求不得分3非一次性针头管腔清洁、通畅，针头锋利、无钩、无锈1现场检查不符合要求不得分4器械消毒后冲洗干净，无消毒液残留3现场检查一件不合格扣0.5分5器械干燥上油，光亮无锈、关节灵活牢固2现场检查一件不合格扣0.5分包装质量10分1包装各种治疗用品，均用双层包皮2现场检查不符合要求扣1分2各种包皮清洁、干燥，一用一洗一更换，无异味，无破损，无焦化3现场检查不符合要求扣1分3蒸汽难以穿透的治疗包、物品包的中央应放置化学指示卡2现场检查不符合要求扣1分4各种治疗包内容物准确无误，包皮洁白，包装严密、美观，保外标识清楚，有化