微创置管吸引术救治高血压脑出血

1、微创置管吸引术救治高血压脑出血    【摘要】 目的 初步探讨应用微创置管吸引术救治高血压脑出血的临床效果及意义。方法 根据患者术前CT或CT片上提供的颅脑立体定位数据，采用微创定向颅内置管装置医疗器械，治疗高血压脑出血患者72例。所有病例术中经单或多靶点径路微创软管脑内血肿抽吸和术后残血尿激酶溶凝引流的方式及对血肿破入脑室积血患者配合腰穿置换治疗。 结果 血肿腔内置管准确率100%。术中血肿清除率和术后残血清除留管时间均值：单靶点径路32.2%和6.5 d，多靶点径路为56.5%和4.5 d，两方法比较有显著意义。结论 微创定向脑内血肿置软管吸引术治疗

2、高血压脑出血是一种定位准确，方法简易，适宜抢救，创伤微小，疗效确切，易于推广的新技术。【关键词】微创置管；高血压脑出血；吸引术Aspiration of hypertensive intracerebral hematoma by minimally invasive tube insertionKONG Xiangcheng, Luzhong Mining Hospital of Laiwu,Shandong 271113,China【Abstract】 ObjectiveTo investigate the clinical results and significance of aspi

3、rating hypertensive intracerebral hematoma by a sofe tube inserted by minial invasive technigue. Methods According to the stereotactic data of CT or CTfilm in preoperative patients, 72 cases with hypertensive intracerebral hematoma were treated by the apparatus. All patients were treated by the aspi

4、ration of a minimaltrauma softtube by a single or more target approaches and the tube was left as drainage in place for further administration of unokinase and aspiration of the residual dissolved hematoma. Lumbar punctures for the replacement fluid with blood were also done with intraventricular he

5、matomas. Results The accuracy of installing tubes into the cavity of hematomas was 100%. 32.2% of volume of the hematoma was evacuated during operations and the drainaging time was 6.5 days in a single target approach,56.5% hematoma was evacuated and 4.5 days drainage was in the more target approach

6、es in average. The results of two approaches were compared significantly. Conclusion The aspiration of hypertensive intracerebral hematoma by minimaltrauma stereotactic installed soft tube in the hematoma is a new technique, which has been proved to be accurate, effective, simple, and with minimal t

7、rauma to the patient.【Key words】Minimaltrauma installed tube; Hypertensive intracerebral hematoma; Aspiration高血压脑出血为临床常见病，随着社会老龄化加大，其发病率呈上升趋势，病死率和致残率极高。无论是保守治疗还是开颅手术，其病死率和致残率均维持在较高水平。自2008年以来，我们采用微创定向颅内置软管吸引术，治疗高血压脑出血患者72例，取得了良好疗效，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 72例，其中男48例，女24例。年龄3782岁，平均58岁。患者均有高血压病史，发病后均出现意

8、识障碍和程度不同的肢体瘫痪。意识状况(Glasgow计分)：35分26例(36.1%)；69分30例(41.6%)；1012分16例(22%)。1.2 症状与体征 72例均有不同程度的肢体瘫痪或一侧肢体偏瘫；脑膜刺激征；一侧瞳孔散大8例，双侧瞳孔缩小6例。1.3 出血部位 壳核45例，出血量2575 ml(38.6±15.2)ml；丘脑14例，出血量2244 ml(30.5±5.5)ml；脑叶8例，出血量3090 ml(42.5±18.5)ml；小脑2例，出血量2030 ml(22±5)ml；脑干1例，出血量9 ml；脑室铸型2例。详见表1。1.4 卒中

9、至手术时间 最短5 h，最长7 d。57 h 6例(8.3%)，712 h 18例(25%),1224 h 26例(36.1%)，13 d 18例(25%)，37 d 4例(5.5%)。1.5 手术时间 最短35 min，最长2 h 50 min，平均58 min，其中62例在1 h内完成，占86.1%。1.6 手术方法 手术均在基础+局麻下，配合持续静脉滴注或口服药物调控血压和生命指征监护。采用大连七颗星医疗器械公司生产的定向颅内置管装置(专利号:ZL962 38882.3)等医疗器械，首先准确测量患者颅脑CT或CT片上提供的脑内血肿靶点的三维数据，利用特制直角定位尺将上述三维数据以坐标的形

10、式移画在患者的头部，确定血肿中心靶点和入颅路径。选择头部非功能血管区消毒局麻后，定向钻颅置管，向脑内导入园钝头、多侧孔软性吸引管达靶点中心，进行非阻力化缓慢抽吸清除脑内血肿，术毕留该管作术后脑血肿腔内引流管。单与多个靶点径路方法比较分析见表2。术后残留血肿于次日行尿激酶熔凝治疗，至残余血引出90%以上考虑拔除引流管。对血肿破入脑室或脑室内积血患者，除微创脑室内置管引流减压治疗外，均配合腰穿置换血性脑脊液。2 结果术后生活部分自理42例，生活不能自理18例，占存活者83%。死亡12例(16.6%)。5例死于中枢衰竭，3例死于肺炎和消化道出血，2例死于再出血，其他原因2例。术后随访324月，日常生

11、活能力评判(Activity Daily Living,ADL): ADL1和ADL2 39例，ADL3 11例，ADL4和ADL5 10例。ADL3以上者50例，占存活者的83.3%。3 讨论高血压脑出血的出血部位于皮层下、壳核、丘脑、脑室内、脑干和小脑，其中最常见的是壳核出血，其次是脑叶皮层下出血和小脑出血1。而丘脑出血极易破入脑室引起脑室铸型、诱发脑积水而加重病情2。该病在短时间内会形成具有占位效应的血肿，引发脑水肿、颅内压增高，甚至脑疝。外科治疗的目的在于清除血肿，降低颅内压，使受压迫的神经元恢复功能，同时排空血肿，降低血肿成分降解产物及炎症物质对周边脑组织继发损害，避免水肿形成，从而

12、降低死亡率和病残率3。传统的开颅手术虽只要求血肿粗略定位，但对脑组织损伤大，其死亡率和致残率仍居高不下。本组72例高血压脑出血患者采取清除颅内血肿的方式，实质上是属于简易定向微创软管脑内血肿抽吸结合溶凝残血引流的术式，它要求定位必须准确。该方法依据于颅脑正常和脑内血肿病理的解剖形态学基础，将三维立体定位理论应用于临床实践。72例患者血肿腔内置管率100%，根据患者个体的血肿形态和部位不同，一般小血肿设单靶点，大或复杂血肿设两个以上靶点。通过72例高血压脑出血行定向微创置软管救治，认为其优点有：操作简便，手术快捷，4050 min即可完成手术。幕上出血可在局麻下施术，适宜高龄和不能耐受全麻手术患

13、者的抢救治疗。定位精确，72例患者血肿腔内置管率100%。创伤小，可避免传统开颅手术所造成的手术创伤和反复牵拉、长时间暴露所造成的附加性脑损害。定向置软管成功后抽吸出血肿量的60%，病情即可得到缓解。符合高血压出血诊断后应快速有效清除血肿，降低继发性脑损伤4。一次置管可多次注药冲洗引流，并可依据血肿引流情况调整置入软管的位置与深度。术毕留该管作术后脑血肿腔内引流管。关于手术时机，大量研究证明高血压脑出血在最初几小时内血肿迅速增大，少数在67 h内出血呈进展性5,824 h脑水肿进行性加重，3 d后脑水肿出现高峰，出现周围脑组织的继发性损害5，37 d出血灶周围水肿最明显6。血肿周围的脑组织由于

14、代谢产物的毒性作用及局部脑血管痉挛、渗透而出现水肿，且随时间推移而加重，临床症状不断恶化，血肿周围的正常脑组织由远及近地发生海绵样变性和坏死等一系列病理变化7。因此，在出血量基本稳定及血肿周围脑组织发生水肿之前，及时进行急诊手术清除血肿，可使周围脑组织的继发性损害降低到最低程度，因此主张早期手术，尽快解除血肿对脑组织的损害8。我们认为最好在发病68 h后尽早手术，对于20 ml的幕上小血肿在12 h后手术，如患者条件允许可重新复查CT，了解颅内血肿进展情况后决定进一步治疗方案。但对于发病6 h内出现深昏迷或脑疝患者，应立即微创手术降低颅内压抢救生命。对于多靶点选择，共计16例患者选择多靶点路径

15、方式治疗。该组患者病情多处于危重状态，出血量较多，CT上显示的血肿呈现形态不规则、密度不均，包括破入脑室或脑室铸型。16例出血清除率20.0%89.2%，平均为56.5%；与单靶点组相比P值<0.01，有显著意义。同时多靶点适合脑疝危重患者的救治。可保持颅内相对“恒压”，加快血肿清除速度，由于多条血肿吸引管在同一血肿腔内，避免了单条吸引管在排血肿中的“拔罐”现象发生，维持血肿腔内压力相对不变。16例术后血肿引流时间26 d,平均4.5 d，而单靶点组56例为310 d,平均6.5 d(P值<0.05)。对于微创手术救治的患者，应重点提防再出血的可能。术中、术后脑内再出血是微创手术的

16、常见并发症，发生率是4%16%9。原因主要有：脑血肿腔内出血未停止。原破裂的血管或新的血管又破例出血。术中损伤所致。因此要求：术前每位术者必须准确读懂患者的颅脑CT片，确立血肿立体位置形态图，认真执行三维立体定位标准，确保术中血肿靶点及其入颅径路操作的准确性。术中抽吸动作过程强调缓慢、间断，非阻力化，只排血，不损伤脑组织，术中血肿排空量为30%60%为宜10，不要求一次性彻底清除血肿，达到降颅压救治患者生命为第一目的；术后排空的血肿腔可用少量生理盐水充填，防止血肿腔压力过低。对于大血肿、不规则形态血肿及危重脑疝的患者易选择多靶点手术清除血肿。有效地控制好术前、术中、术后的血压，保持其稳定。一般

17、维持在收缩压130160 mm Hg，另外适当的镇静剂应用和上述脑室微创置管降颅压及呼吸道管理等处置均有利于血压的稳定。此外重视心肺、肾、消化系统的合并症，坚持早期综合治疗的原则，对减轻病情、降低死亡率和病残率非常重要。参 考 文 献2 Ferro JM. Update on intracerebral haemorrhage. J Neurol,2006,253(8):985989.5 Bae HG, Lee K S, Yun I G, et al. Rapid expansion of hypertensive intracerebral heamatomas. Neurosurgery,1992:3135.6 杨义,任玉波,任祖渊,等. 兔脑出血模型的实验观察.河北医学,1996,2:5.7 Gebel J M, Brott TG, Sila CA, et al. Decreased perihematomal edema in throbolysis related intracerebral hemorrhage compared with spontaneous