晚期肺癌合并糖尿病患者临床综合治疗用药分析

1、晚期肺癌合并糖尿病患者临床综合治疗用药分析    摘要目的：探讨临床药师对肿瘤患者的药学监护要点。方法：结合1 例晚期肺癌合并糖尿病患者的用药情况，提出临床药师监护要点。结果：按照临床药师提出的意见调整用药后，患者血糖控制较稳定，症状逐步缓解，骨痛控制良好。结论：临床药师需结合患者病情，综合分析用药情况，提出个体化用药指导。关键词:临床药师；用药分析；药学监护；肺癌；糖尿病肿瘤患者发病时常合并基础疾病，到晚期往往伴有多种症状，其用药种类繁多，使各病种与肿瘤之间的治疗过程更加错综复杂，成为我院临床药师关注的重点。现结合1 例晚期肺癌合并糖尿病患者的入院治疗

2、进行用药分析，探讨临床药师对肿瘤患者的药学监护要点。1 病例摘要患者李某，男，43 岁，主因确诊纵隔型肺癌2 年余，综合治疗后近3 周入院。患者于2007 年3 月确诊为纵隔型小细胞肺癌伴双肺、肝、多发骨转移，至今已行化疗20 周期，期间行纵隔肿物放疗1 次，生物治疗1 次。2009 年8 月因喘憋、全身水肿（双下肢较严重）入院。正电子发射型断层扫描（PET-CT）检查回报：左肺、右侧胸膜、肝、左肾上腺、腹膜后多发转移；双下颌、双锁骨上下区等多处淋巴结转移；多处骨转移；双侧肱骨及股骨骨髓腔转移。骨髓分析报告示：可见成堆瘤细胞，不排除外骨髓转移。心电图示：ST-T改变。超声心动图示：心内结构在正

3、常范围内，心包积液（前壁局限性）。患者双下肢水肿，为排除深静脉血栓行下肢血管B超，结果回报：双下肢深静脉未见明显血栓形成。血液学检查示：肝肾功能及电解质基本正常，空腹血糖7.03 mmolL1，肺部肿瘤标志物神经元特异性烯醇化酶（NSE）、癌胚抗原（CEA）明显增高。该患者初治时已伴多脏器转移，且病程有2 年余，在肺癌患者中属少见，入院后复习病理，仍维持原诊断。此患者为肺癌晚期，合并糖尿病、肺部感染、喘憋、全身水肿、继发高血压、骨痛等多种疾病及症状，予以对症支持治疗，并行伊立替康联合卡铂化疗1周期。2 既往病史该患者糖尿病史6 年，2009 年以前服用二甲双胍和罗格列酮血糖控制良好。2009

4、年初患者血糖控制不佳，改用胰岛素类似物联合阿卡波糖控制血糖，目前患者血糖控制稳定。否认冠心病、恶性肿瘤等家族性遗传病史。3 用药情况该患者治疗期间用药情况见表。4 用药分析4.1 降糖药物用药分析目前，2 型糖尿病的治疗常为多种口服降糖药联合应用，或者口服药与胰岛素及其类似物联合应用。联合应用既可弥补单独一种药物治疗的不足，又可增强各自的治疗效果，起着加和或协同作用。该患者在2009 年以前口服二甲双胍和罗格列酮血糖控制稳定。二甲双胍联合噻唑烷二酮类药物可提高胰岛素敏感性，减轻高胰岛素血症，同时在防治心血管疾病中发挥良好作用1。2009 年以后患者病情进展，血糖控制不佳，经多次调整后目前使用诺

5、和灵30R、诺和灵N联合阿卡波糖控制血糖。阿卡波糖为-糖苷酶抑制剂，可有效控制餐后血糖，与胰岛素联合使用其降糖效果更佳2。诺和灵30R为双时相胰岛素即短效和中效预混胰岛素，与普通胰岛素相比其糖尿病相关指标控制较好3。该患者阿卡波糖联合诺和灵30R可有效控制白天血糖水平，睡前加用中效胰岛素诺和灵N可很好地控制夜间血糖水平，保持24 h 血糖平稳。4.2 抗感染用药分析晚期肺癌患者由于肿瘤压迫，可引起气道阻塞，加之肿瘤患者免疫功能低下，更易造成肺部感染。根据患者痰培养及药敏试验结果应用氟康唑及环丙沙星进行抗感染治疗。氟康唑为三唑类抗真菌药，其血浆消除半衰期近30 h，第1 天给予氟康唑饱和剂量，即

6、相当于每日常规剂量的2 倍后，其血浆浓度可在第2 天接近其稳态浓度的90。故临床常用剂量为第1 天400 mg，随后每天200 mg，1 日1 次。本病例中氟康唑的给药次数偏多，为1 日2 次，这可能在抗真菌治疗的同时，增加氟康唑不良反应发生率。环丙沙星为氟喹诺酮类广谱抗菌药物，具有快速杀菌作用，在增殖相及静止相均发挥作用。氟喹诺酮类药物为浓度依赖性抗生素4，将1 天总剂量一次性输注，可增强其抗菌效果，但考虑到氟喹诺酮类药物的毒性，目前说明书中仍分次给予。该病例中环丙沙星的用法为400 mg qd，考虑患者合并用药较多，增加毒副反应风险，建议临床改为200 mg bid。4.3 针对水肿及继发

7、性高血压治疗的用药分析患者从2009 年5 月开始出现水肿，首先为双侧脚肿，逐渐发展为双侧下肢肿、双侧手肿及全身肿。考虑患者全身水肿主要与肿瘤压迫大静脉造成回流受阻有关，同时心包积液及糖尿病引起的末端微小血管通透性改变又加重了水肿的程度，进而继发引起高血压。因此在化疗缓解肿瘤压迫症状的同时，辅助予以利尿药，既可缓解水肿，还可达到降压目的。螺内酯为保钾利尿药，呋塞米为排钾利尿药，二者联合使用不但增加利尿效果，还可减少钾离子的丢失。考虑患者血压较高及心率偏快，加用了1-受体阻断药酒石酸美托洛尔。该患者口服螺内酯和呋塞米的同时，还静脉给予呋塞米，在呋塞米的使用上存在多种给药途径，可考虑取消口服呋塞米

8、，加大静脉呋塞米的用量。同时监测血压变化，必要时调整降压药。4.4 各种药物之间存在的药物相互作用分析临床常见的药物相互作用主要表现在药动学相互作用即药物在吸收、分布、代谢和排泄环节上的相互影响，其中代谢性相互作用占全部的405。细胞色素P45（0 CYP450）被抑制或诱导是导致代谢性相互作用的主要原因。本病例中与CYP450代谢有关药物包括：二羟丙茶碱属茶碱类药物，主要经CYP3A4、CYP1A2 代谢；环丙沙星为CYP1A2 抑制剂；西咪替丁为CYP1A2 抑制剂；氟康唑为CYP3A4 抑制剂，这些药物联合应用可增加药物相互作用的风险6。说明书中亦指出茶碱类药物分别与环丙沙星、西咪替丁、

9、氟康唑联合应用均可能引起茶碱类药物血药浓度升高，导致中毒。该患者心率偏快不排除与茶碱中毒有关。茶碱及其衍生物有抑制磷酸二酯酶的作用，可兴奋肾上腺素能-受体，而酒石酸美托洛尔为1-受体阻断药，二者合用可发生拮抗作用。尽管呋塞米升血糖远较噻嗪类利尿药弱，但与降血糖药合用时，仍有使血糖增高的可能。另外，非选择性-受体阻滞药与胰岛素合用可掩盖低血糖症状，虽然酒石酸美托洛尔为选择性1-受体阻滞药，这一不良反应较小，但仍需予以关注。5 临床药师针对治疗用药提出的意见（1）建议氟康唑改为200 mg qd；环丙沙星改为200 mgbid。（2）呋塞米的使用上存在多种给药途径，建议取消口服呋塞米，加大静脉呋塞

10、米的用量。（3）建议将西咪替丁换成雷尼替丁或法莫替丁；将环丙沙星换成莫西沙星以减少药物相互作用，避免茶碱中毒。（4）根据患者血压情况，调整降压药。（5）可将平喘药改为雾化吸入，增强平喘效果。6 针对个体化治疗，临床药师监护要点6.1 监测血糖变化患者糖尿病病史6 年，2009 年初血糖控制出现反复，病情不断进展，应密切监测联合用药引起血糖变化。6.2 监测肝、肾功能及电解质变化患者全身水肿较重，先后口服利尿药和强化利尿，因此需要监测肾功能及电解质的变化情况。另外氟康唑、尼美舒利均可引起严重的肝损害，定期监测肝功能。6.3 监测血压及心率变化患者需监测血压控制情况，如控制不佳，需与临床医师及时沟

11、通，加用其它降压药。另外，长期应用茶碱类平喘药及并用药物，亦可能引起心悸等茶碱中毒症状，需监测心率变化情况。6.4 监测血象变化患者已行化疗20 周期及放疗1 次，发生严重骨髓抑制的几率较初治患者高，应严密监测血象变化。6.5 关注多药联用可能存在的药物相互作用该患者为肺癌晚期，病情复杂，用药种类繁多，出现药物相互作用的可能性较大，应予以关注。6.6 关注患者止痛药引起的不良反应该患者口服吗啡缓释片及尼美舒利控制疼痛，可能出现恶心、便秘、尿潴留等相关不良反应，应密切观察，同时加强对患者宣教。6.7 关注化疗药物引起的相关不良反应化疗药物大多为细胞毒性药物，在发挥抗肿瘤作用的同时也对正常组织造成

12、损伤。结合患者入院相关检查，考虑病情进展，本周期行伊立替康联合卡铂方案化疗。伊立替康主要不良反应为迟发性腹泻、骨髓抑制及胆碱能综合征等；卡铂的主要不良反应为骨髓抑制及消化道反应。其中伊立替康引起的迟发性腹泻如果控制不佳，可造成严重后果，甚至危及生命。该患初次使用此药，应向患者充分交待迟发性腹泻及胆碱能综合征的严重后果，并对患者进行用药教育。另外应告知患者化疗药物引起的常见不良反应及其临床表现，如有发生应及时与医师联系，避免延误病情。中国医学论文网专业提供医学论文发表服务，并提供大量全科医学论文，如有业务需求请咨询网站客服人员！参考文献 1 Stafford JM，Elasy T. Treatm

13、ent update：thiazolidinedionesin combination with metformin for the treatment oftype 2 diabetesJ. Vasc Health Risk Manag，2007，3（4）：503. 2 Schnell O，Mertes G，Standl E，et al.Acarbose and metaboliccontrol in patients with type 2 diabetes with newlyinitiated insulin therapyJ.Diabetes Obes Metab，2007，9（6）：853. 3 Lasserson DS，Glasziou P，Perera R，et al. Optimal insulinregimens in type 2 diabetes mellitus：systematic reviewand Meta-analysesJ. Diabetologia，2009，52（10）：1 990. 4 孙忠实主编.临床药理学M.第1 版.北京：北京科学技术出版社，2005：387. 5 刘治军，