作业区高危作业许可证填写规范

1、塔里木油田安全工作许可证塔里木油田安全工作许可证 编号：申请方 工作区域 工作内容描述: 受影响相关方： 是否附工作方案 是 否其它附件（危害识别、HSE 作业计划书等）： 是否附图纸 是 否图纸说明： 有效期: 从_年_月_日_时到_年_月_日_时 工作类型判定：（带工作需填写相应的特种作业许可证编号） 承包商工作受限空间偏离安全标准/规则/程序要求的工作非计划性维修工作吊装作业没有安全程序可遵循的工作交叉作业 管线打开屏蔽和中断报警、连锁和安全应急设备临时用电挖掘作业其它 动火高处作业 危害识别：工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险（有打“” ，没有打“” ） 爆炸性粉尘易燃性物质

2、腐蚀性液体蒸汽高压气体/液体有毒有害化学品高温/低温触电惰性气体 噪音产生火花静电旋转设备机械储能 辐射不利天气其它（请注明） 淹没/埋没 坠落安全注意事项:安全措施：（需要打“” ，不需要打“X” ） 工作前安全措施（工作区域准备）个人安全防护装备 工作区域围栏/警戒线 设路障 安全眼镜 全封闭眼罩 挂工作警示牌通讯工具 防静电服装 安全帽 通风 火花防护罩 安全鞋 护耳 安全冲淋设施 气体检测仪 正压式呼吸器 防毒面罩(种类: ) 紧急疏散指示 消防设施 手套(种类: ) 防化服： 防爆机具 急救设施 防弧面具 绝缘服 设备需隔离 气体检测 安全绳 安全带 需要夜间照明和警示灯具 焊接护目

3、镜 逃生设施 其它准备: _ 其它个人防护用具_气体检测结果检测时间检测位置氧气检测浓度 %可燃气体浓度 LEL%（ ）有毒气体浓度 % （ ）本人确认工作开始前气体检测已合格。检测人签字： 确认人签字： 注明工作过程中气体检测要求（位置、频次和检测标准，另附气体检测记录表）：安全措施确认：（是打“” ，否打“” ） 已切断工艺流程 设备已隔离 工作区域准备完成 已完成上锁、挂签、测试 人员培训已完成 个人安全防护装备到位 设备安全检查合格并已贴标签 特殊工种人员均持有有效资质 安全工作方案审核通过 办理特殊作业许可证其它:_许可证的延期：许可证延期的时限和次数不能超过会议审核和实地检查确定的

4、时限和次数，总延期次数不超过3 次，每次不超过 8 小时，延期时填写延期确认单。本许可证是否可以延期 是 否 如果是，最多延期次数： 次本许可证最长可延期至： 年 月 日 时 许可证的签批：本人在工作开始前, 已同工作区域负责人讨论了该工作及安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查, 该工作许可证的安全措施已落实。申请人: 年 月 日 时本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查, 我对本工作及工作人员的安全负责。批准人: 年 月 日 时受影响相关部门共同签署：本人确认收到许可证，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此项工作给与关注，并和相关各方保持

5、联系。部门： 确认人: 部门： 确认人： 许可证的关闭：工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，并已恢复到正常状态，同意许可证关闭。申请人： 年 月 日 时批准人： 年 月 日 时许可证的取消：因以下原因，此许可证取消： 取消人：年 月 日 时其它工作许可证的使用：工作许可证的分发：* 不是通过许可证本身，而是通过落实许可证所确定的工作程序和安全措施来确保安全。* 许可证的正本必须放置于工作现场，工作完成后交回批准方关闭。* 许可证分发后，不得再单独作任何修改。* 工作出现紧急情况或已发出紧急撤离信号，许可证立即失效，必须办理新的许可证。* 正本（白色） - 正本放在作业现场；* 第一副本

6、（黄色）-现场负责人/控制室/现场监理；* 第二副本（粉色）-相关方（不够可以复印） ；* 第三副本（蓝色）-批准人/许可证发出方；* 工作许可证至少存档一年。* 工作区域拥有者（操作人员、生产单位或施工单位的监督人员）有权随时检查安全工作许可证的时效性以及安全措施的符合性，安全工作许可证被撤销工作立即停止。安全工作许可证会议审核记录表安全工作许可证会议审核记录表参与审核人员参与审核人员：属地主管：属地主管： 联系电话：联系电话：安全工作许可证编号：安全工作许可证编号：一、支持文件的审核一、支持文件的审核支持文件支持文件是否有此文件是否有此文件审核结果审核结果工作危害识别/风险评估是 见安全工

7、作许可证/HSE 计划书合格 不合格安全工作方案是 见安全工作许可证/HSE 计划书合格 不合格图纸是 否合格 不合格上锁挂签/加装盲板示意图是 否合格 不合格气体置换监测点示意图是 否合格 不合格气体检测日志是 否受限空间进入者/监护人记录是 否其它支持文件：（其它对安全完成作业有益的附加程序）HSE 作业计划书 设备工具物料准入证明 入厂三级培训记录 其它变更审批单二、工作后的安全措施都有哪些？二、工作后的安全措施都有哪些？上锁/挂签/测试的恢复 隔离/加盲板的恢复其它 三、标准化现场管理要求：三、标准化现场管理要求：1、物料存放要求（含工器具、急救、消防、防护设施）：2、现场隔离区域：3

8、、其它：四、对周围环境的潜在影响及控制措施：四、对周围环境的潜在影响及控制措施：受影响相关方：与相关方协调、沟通所达成的协议：五、安全工作许可证未审批通过的原因：（如审批通过，此项不填）五、安全工作许可证未审批通过的原因：（如审批通过，此项不填）轮南作业区安全工作许可证工作方案轮南作业区安全工作许可证工作方案1、工作内容描述、工作内容描述2、工作类型判定工作类型判定3、施工主要内容、危害识别及控制措施、施工主要内容、危害识别及控制措施主要工主要工作内容作内容危害识别危害识别原因原因控制、削减措施控制、削减措施负责人负责人入场安全培训及提示属地主管人员未穿戴防静电劳保，使用非防爆通讯工具严格入场

9、检查门卫车辆未佩戴防火帽严格入场检查门卫由工程师进行防火防爆火源控制检查属地主管使用非防爆工具严格入场检查门卫由工程师进行防火防爆火源控制检查属地主管火灾爆炸危害物料进入并反应严格入场检查门卫交通事件或事故严格控制车速并按照规定路线行驶属地主管人员、机具、物料入场人员伤害机具物料装卸正确穿戴劳保用品，遵守通用安全规则属地主管人员伤亡/伤害中毒、窒息、机械伤害、触电、中暑1、对进入受限空间的上下游工艺进行隔离，执行上锁挂签测试2、清洗、清理、置换受限空间至合格3、连续气体检测4、专人监护，3 分钟与作业人员沟通5、通风（自然通风、强制通风）6、15 分钟轮换作业人员伤亡/伤害（挖掘作业）中毒、窒

10、息、机械伤害、掩埋、触电、中暑1、气体检测2、确认地下电缆、管网和公用设施3、挖出物或物料规范堆放，防止坠落进入受限空间作业火灾爆炸（动火作业）使用不具备本质安全的工具，存在可燃气体1、严格检查施工工用具2、连续气体检测，通风置换人员伤亡/伤害触电1、执行上锁挂签测试2、使用 12v 照明电源（受限空间）3、安装漏电保护器，确保电器设备和电缆完好临时用电作业火灾爆炸电缆破损产生火花1、检查电器设备、线路和配电箱完好2、电缆拐角处做防磨防压处理人员伤亡/伤害余压伤人、中毒1、执行上锁挂签测试2、根据介质选择合适的防护用具管线打开作业火灾爆炸可燃气体泄露1、执行上锁挂签测试2、加强气体检测，控制临

11、近区域火源3、对受影响区域的交叉作业进行管理人员伤亡/伤害灼伤、中毒1、执行上锁挂签测试2、根据介质选择合适的防护用具工业动火作业火灾爆炸可燃气体泄露1、动火现场配备消防器材 2、加强气体检测，控制临近区域火源3、吹扫、清洗、置换至合格4、检查动火作业机具5、对受影响区域的交叉作业进行管理高处作业人员伤亡/伤害坠落1、佩戴安全帽，系好安全带2、检查防坠落设施吊装作业人员伤亡/伤害机械伤害1、规范佩戴劳动保护用品2、制定方案，严格执行工用具使用人员伤害工具破损、使用不当严格工具检查进行目视化管理，按规程使用工具进入有毒有害场所划定区域，严禁进入无关区域，危害场所进行风险提示人员进入其它区域人员伤

12、害/伤亡交叉作业不同区域用隔离带隔离并有进入提示，执行交叉作业管理规定人员伤害/伤亡施工区域未隔离人员坠落，危险区域未进行提示隔离施工区域，对未恢复的现场进行交接班留有火种严格交接班，确认无火种再离开施工间隙火灾爆炸可燃气体泄露严格交接班其它人员伤害粉尘用轴流风机通风 4、安全工作方案、安全工作方案1） 、由属地主管划定本次施工区域的范围，施工人员不得进入其它生产区域（见附件） ；2） 、如需进行气体检测，许可证审批前进行检测。施工期间实时进行气体检测，并由申请人填写气体检测日志（见附件） ；进入受限空间和动火作业时必须连续检测，并监护人每半小时一次填写气体检测日志；3） 、如有必要执行上锁挂

13、签测试程序，由属地主管组织实施并绘制流程简图（见附件） ，汇总编制上锁点清单（见附件）和盲板清单（见附件） 。4） 、由属地主管与运行人员、申请人进行沟通，告知被隔离区域，明确施工进度，并由属地主管（监督人）整体把握进度做好相邻区域其它施工、操作的协调；5） 、发生火灾爆炸或接到属地主管的指令按照属地主管指定的逃生路线（站内道路的绿色箭头）撤离；6） 、施工人员如果发现站内油气泄露，必须立即报告属地主管或主控室值班人员；7） 、8 小时以外的施工作业必须告知批准人；8） 、办理相关危险作业许可证，并严格落实高危作业许可证中的安全措施；9） 、由属地主管告知作业人员施工区域内的消防设施布置情况，

14、如有需要承包商应现场配备相应消防器材（应写明具体配置情况） ；10） 、申请人必须每日或高危作业前组织作业人员进行工作安全分析，明确作业风险和控制措施，属地主管不定期检查、监督和指导；11） 、申请人必须每日作业前对参与作业人员进行能力降低事件判别，对不适合作业的人员进行调换。5、相邻工作区域影响分析及措施、相邻工作区域影响分析及措施 1） 、施工区域围栏警戒并悬挂隔离标志，严禁无关人员擅自进入施工区域；2） 、施工位置做主要的风险提示。6、施工前安全措施、施工前安全措施1） 、工作区域准备和个人防护装备见许可证；2） 、施工人员接受安全培训并做好培训考核记录（见附件） ，考核合格后张贴目视化

15、标签；3） 、设备、机具、物料检查合格并张贴目视化标签；4） 、特种作业资质审查合格；5） 、沟通安全工作方案，告知施工人员和相关方；6） 、办理受限空间作业票和临时用电作业票；7） 、进行 JSA 并与作业人员沟通。7、施工后安全措施、施工后安全措施1） 、每次完成工作后，对施工现场进行清理；2） 、工具物料摆放整齐；3） 、检查隔离、标识与现场工作内容相适应；4） 、全部施工完毕后到达与施工区域施工前的标准。8、应急计划、应急计划1） 、发生磕碰事故，用用现场急救箱处理；2） 、发生伤害事故用现场急救箱处理，严重时送往医院救治并上报相关部门；3） 、发生火灾爆炸事故时，立即组织救援或按预计

16、逃生路线撤离，并立即向属地报告；4） 、发生油气泄漏事故时，立即向属地人员报告并配合处理。9、相关附件、相关附件1） 、附件-厂区平面图 2） 、附件气体检测日志3） 、附件-流程简图4） 、附件-上锁点清单5） 、附件-盲板清单6） 、附件-培训考核记录表7） 、附件-JSA10、救援方案、救援方案着火爆炸事故应急预案着火爆炸事故应急预案如果施工作业时发生火情，确保人身安全情况下，现场人员立即用现场灭火器立即灭火并向施工组长报告,同时通知现场 HSE 监督员和属地主管。 由属地管理人员和现场 HSE 监督员组织疏散，从安全通道转移，切断通往该处的着火介质，同时组织灭火组成员使用现场干粉灭火器

17、进行灭火，在消防队到达之前，参加救火人员要服从属地管理人员和现场 HSE 监督员统一指挥，尽量控制火势，消防队到达之后，灭火组人员应协助消防人员补救，扑灭火灾后，警戒组成员将现场清理、检查、确认安全，防止二次着火。 如发生大火灾或爆炸，迅速报告给属地主管或调度。如火灾涉及到易燃易爆区，应立即停止，切断易燃易爆物料来源，割断火区与易燃易爆物品，对相临易燃易爆存放点进行降温处理。 发生烧伤事故，现场进行自救，并马上与医院联系，通知医院准备抢救。准备应急车辆，根据实际情况在做初步治疗后送往医院救治。 及时疏散危险范围内的无关人员，避免不必要的伤害。 立即切断所涉及范围内的火源、电源，禁止一切车辆通行

18、和一切可能产生火花的作业。事故控制后，保护现场，调查分析事故原因，做出书面报告,上报于相关单位； 触电事故应急预案触电事故应急预案 发现有人触电或被电击时，发现者千万不能用手直接拖拽触电者的身体，防止自己触电。 现场人员应立即切断电源，使触电者脱离电源，如果电源无法切断，应用现场干燥的木棍将电源线从触电者的身体上挪开，并通知甲方 HSE 管理员。 立即通知抢险组组长和医务人员，迅速组织人员赶往现场，同时准备车辆将其送到医院。 在甲方人员来到时，服从甲方人员安排；组织人员在甲方应急机构的指导下积极抢修。 机械伤害事故应急预案机械伤害事故应急预案 发生人员伤害事故，伤者或目击者应迅速通知应急小组组

19、长。 应急小组组长接到通知后，立即停止工作。 对伤者进行检查，组织对伤者进行相应的急救并采取措施积极组织送往就近医院。 调查分析事故原因，做出书面报告,上报于相关单位。 中毒事故应急预案中毒事故应急预案 施工中，一旦施工人员有轻微中毒情况，应立即停止其工作，组织人员迅速撤离现场，将中毒者带到通风良好的安全场所，减轻呼吸困难症状。 施工中，一旦出现施工人员有重度中毒情况，应立即组织人员佩戴正压呼吸器或防毒面罩将中毒者转移出施工现场，同时与医院联系，通知医院进行紧急抢救，并通知甲方 HSE 管理员。 在甲方人员来到时，服从甲方人员安排；组织人员在甲方应急机构的指导下积极抢修, HSE 管理小组组织

20、疏散控制区内所有人员到安全地区。 环境污染应急预案环境污染应急预案 发生环境污染及危害时，目击者应迅速通知 HSE 管理员。 HSE 管理员必须加强环境意识教育，积极按要求进行整改，现场污油随时处理干净；达到施工现场“工完料净场地清”的要求。 调查分析事故原因，做出书面报告,上报于相关单位。 申请人： 批准人： 年 月 日 年 月 日附件上锁点清单上锁点清单序号序号上锁位置上锁位置锁具编号锁具编号挂锁编号挂锁编号上锁人上锁人上锁时间上锁时间确认人确认人备注备注1234567891011121314151617181920轮南作业区高危作业许可证填写规范附件盲板清单盲板清单盲板管道或设备名称介质

21、温度压力规格型号编号工序作业时间领取作业人确认人（主管）装拆装拆装拆装拆装拆装拆装拆危害识别情况（内容多时可增加附页）：安全措施（内容多时可增加附页）： 盲板安装作业结论：作业区生产或技术负责人（工艺工程师）： 时间：盲板拆除作业结论：作业区生产或技术负责人（工艺工程师）： 时间：盲板装拆作业结论：属地主管： 时间：轮南作业区高危作业许可证填写规范工作安全分析表工作安全分析表 记录编号： 日期: 年 月 日单位我已与参与此次作业的所有人员沟通确认此次作业的危害和风险消除、削减、控制措施及其应急措施，可以开始作业。作业负责人： 工作任务简述：工作步骤危害描述风险控制措施相应的应急措施轮南作业区高

22、危作业许可证填写规范塔里木油田受限空间进入许可证塔里木油田受限空间进入许可证 编号：工作描述（包括设备、工作内容）：施工单位：受影响相关方：是否附进入计划 是 否是否附救援计划 是 否是否附图纸 是 否图纸说明：有效期: 从_年_月_日_时到_ _年_月_日_时危险工作类型 焊接 切削 用电 燃烧 打磨 喷涂 明火 钻孔 蒸煮 化学清洗 撞击 挖掘 压力吹扫 其它 危害识别爆炸性粉尘易燃性物质腐蚀性液体挥发性物质高压气体/液体有毒有害化学品高温/低温触电惰性气体噪音产生火花静电旋转设备机械储能蒸汽淹没/埋没坠落辐射空间内活动受限其它（请注明） （温度、辐射、噪音等） 安全准备通风设施新鲜空气面

23、罩安全带逃离路线防尘面具连裤工作服连在入口点的救生索橡胶手套安全冲淋面罩 雨衣护肤霜防酸头罩通讯设备护耳布质颈脖覆盖物化学防护其它辅助品的位置声光报警器防火设备 救援计划检测仪列出其它要求 安全措施确认设备隔离设备清理用电安全防火安全停止传送锁和标签断开或盲板隔离张贴工作警告标志工作区域围栏或警戒线预防外部危险 蒸煮吹扫置换清污泄漏检测内部观察化学清理 断开电路上锁挂签测试安全电压工具、照明 防爆设备、工具接地和漏电保护绝缘工具焊接电弧保护区域报警信号展开灭火水龙带保持区域湿润盖上工业下水道井盖CO2灭火器干粉灭火器阻燃毯防火服消防车气体检测结果轮南作业区高危作业许可证填写规范检测时间检测位置

24、氧气检测浓度 %可燃气体浓度 LEL%（ ）有毒气体浓度 % （ ）本人确认工作开始前气体检测已合格。检测人签字：确认人签字：工作过程中气体检测要求（位置、频次，另附气体检测记录表）：进入有限空间 10 分钟前，由生产单位现场属地主管召集施工单位现场负责人、现场监护人、救援人员、进入有限空间作业人员到现场进行检测确认，合格后方可进入。作业期间根据现场情况约定监测频次，最多不得超过 2h。对作业环境进行一次检测，将检测数据填入另附检测记录。作业中断 30 分钟及以上，再次进入作业前，需重新进行安全确认。检测仪要保证在检验有效期内且处于正常工作状态。应必须采用连续监测方式，连续检测仪需周期性用其它

25、检测仪进行比对。许可证的延期：本许可证是否可以延期 是 否 如果是，最多延期次数：2 次本许可证最长可延期至： 年 月 日 时 许可证的签批：本人在工作开始前, 已同工作区域负责人讨论了该工作及相关的安全计划, 并对工作内容进行了检查, 该工作许可证的安全措施已落实。申请人: 年 月 日 时本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全计划, 并对工作内容进行了检查, 我对本工作及工作人员的安全负责。进入管理者: 年 月 日 时进入受限空间的人员和监护人签名签名表明本人已阅读许可并且确信所有条件都满足。 监护人 受影响相关部门共同签署：本人确认收到许可证，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此

26、项工作给与关注，并和相关各方保持联系。部门： 确认人:部门： 确认人： 许可证的关闭：工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，许可证关闭。申请人：年 月 日 时批准人：年 月 日 时许可证的取消：因以下原因，此许可证取消：取消人： 部门：年 月 日 时轮南作业区高危作业许可证填写规范受限空间进入许可证延期确认单受限空间进入许可证延期确认单受限空间进入许可证编号：延期原因：危险工作类型： 焊接 切削 用电 燃烧 打磨 喷涂 明火 钻孔 蒸煮 化学清洗 撞击 挖掘 压力吹扫 其它 危害识别：爆炸性粉尘易燃性物质腐蚀性液体挥发性物质高压气体/液体有毒有害化学品高温/低温触电惰性气体噪音产生火花静

27、电旋转设备机械储能蒸汽淹没/埋没坠落辐射空间内活动受限其它（请注明） （温度、辐射、噪音等） 安全准备：通风设施新鲜空气面罩安全带逃离路线防尘面具连裤工作服连在入口点的救生索橡胶手套安全冲淋面罩 雨衣护肤霜防酸头罩通讯设备护耳布质颈脖覆盖物化学防护其它辅助品的位置声光报警器防火设备 救援计划检测仪列出其它要求 安全措施确认：设备隔离设备清理用电安全防火安全停止传送锁和标签断开或盲板隔离张贴工作警告标志工作区域围栏或警戒线预防外部危险 蒸煮吹扫置换清污泄漏检测内部观察化学清理 断开电路上锁挂签测试安全电压工具、照明 防爆设备、工具接地和漏电保护绝缘工具焊接电弧保护区域报警信号展开灭火水龙带保持区

28、域湿润盖上工业下水道井盖CO2灭火器干粉灭火器阻燃毯防火服消防车原有安全措施是否变化： 是 否气体检测值：新的安全要求：延期时限： 年 月 日 时（不超过 12h）施工单位现场负责人：属地主管：轮南作业区高危作业许可证填写规范附录附录 A 受限空间进入计划的编制指南受限空间进入计划的编制指南作业区域：位置：受限空间进入许可证号码：安全工作许可证号码：作业单位负责人：进入日期：作业描述（包括设备、工作内容）：进入点：救援召集方法：对讲机召集 大声呼喊召集 跑步传信召集 其它必须检查以下所有内容：已附上救援计划 已附上肓板/隔离清单 已附上隔离图或标明隔离位置的流程图的复印件进入类别（检查所有可能

29、符合的类别）： 水平的 竖直向上的 竖直向下的轮南作业区高危作业许可证填写规范附录附录 B 救援计划制定指南救援计划制定指南1 评估 在建立救援组或寻求救援服务之前，要做评估: 初始评估确定潜在的救援服务或救援组是否经过足够的培训，有足够的装备，能在装置内进行适当的受限空间救援，以及是否能及时响应。 表现评估衡量在实际或救援演习期间，救援组或救援服务的表现。 2 救援计划 可以事先做好一份书面救援计划，但应针对每次进入受限空间作业的特点进一步完善，因此，应当检查救援计划，看它是否非常适合于此次特定活动。书面的计划应当优先考虑实施非进入救援的可能性。保护救援人员与保护救出的进入者同样重要，且在许

30、多场合，非进入救援比较快。 在编制计划时，考虑以下关键要素: a)精确地辨识空间，比如空间内的有毒有害气体、内部结构等； b)报警和详细的信息沟通途径，包括监护人使用什么沟通工具(如气笛)，或最近的报警按钮； c)用于救援的装备应在进入点或位于其附近，救援人员的个人防护装备配备到位且所有人员都能正确使用； d)在进入开始前，把救援计划的副本给救援组； e)救援方法，包括任何危险的特性、任何要避免的要素和救援组可能面临的任何特殊危害； f)每年至少进行一次救援演习，辨识并且改正在程序、装备、培训或资源方面存在的不足。应确保参加此次进入受限空间作业的救援人员都进行过救援演习或者在作业前再进行一次针

31、对性演习。g)救援人员的选择至关重要，必须要选择合格的救援人员，包括救援人员对救援方法、急救技能的掌握等均须经过评估，因此，应当在平时就有所准备，经常开展此类培训。轮南作业区高危作业许可证填写规范附录 B 的附件： 受限空间救援计划受限空间救援计划( (指南指南) )受限空间位置安全工作许可证号进入目的进入日期进入说明：（例如：垂直或横向进入、开口尺寸、地面或地面以上、需要脚手架，等等）垂直进入 横向进入 开口尺寸 mm 需要脚手架 是 否 地面或地面以上 地下 召集救援队的方法：对讲机召集 大声呼喊召集 跑步传信召集 触发现场警报 其它 救援方式： 进入救援 非进入救援尽量采用非进入救援，提

32、前做好可以把进入者拉出来的准备工作。救援所需的设备：（例如：救援垫/块、辘轳等）正压式空气呼吸器等，长管呼吸器 全身式安全带 安全绳 救援三角支架、辘轳担架 救援车辆 急救包 其它指定救援人员：（每班至少有两人作为救援人员必须在现场，且受过受限空间标准培训，了解救援计划）救援队行动事项：听到警报、发现异常等情况，拉出受伤人员，进行人工呼吸、给氧、送至医务室、就近医院等进入之前的培训：（必须选择其一） 召开进入前会议，特别针对本次进入涉及的救援队成员（上述指定人员） 。 如需要许可证的受限空间进入在相同或类似的条件下，频繁的、定期的（例如每月一次）进入相同或类似的空间，并且使用相同的救援人员。只

33、进行“桌面”演练代替进入前训练。 （“桌面”演练：指口头讨论的形式演练，不做实际的演习。 ）救援指导原则：每个班始终都要有两个救援队员坚守在现场。每个班或每次进入之前，必须向进入人和监护人确认救援队人员。救援队必须提供两项服务：1. 从空间内拉出进入人。2. 对受害人进行急救处置。救援人员可以在空间帮助进入人，但不得进入空间与进入人一起工作。监护人不得是救援队员，但如果已确定是非进入救援，可以参加救援。受限空间进入管理者批准：_日期： 时间：轮南作业区高危作业许可证填写规范附录附录 D 参与进入受限空间人员的培训指南参与进入受限空间人员的培训指南1 进入管理者 进入管理者应就下列主题接受培训并

34、取证: a)职责； b)进入原则的应用； c)进入准备工作； d)在进入期间可能面临的危害 (如化学、机械、热量、气体、坠落和任何其它特殊危害)； e)监督装备使用(如现成可用的类型、限制和校验)； f)受限空间进入装备的使用和限制； g)个人防护装备的使用和限制； h)进入和进入许可证终止的程序； i)撤离未经授权进入者的方法； j)移交进入行动职责的方法； k)保持进入行动符合进入许可证条件的方法； l)查证救援服务现成有效的方法； m)救援程序。 2 经授权的进入者 经授权的进入者应就下列主题接受培训并取证:a)职责； b)在进入期间可能面临的危害(如化学、机械、热量、气体、坠落和任何其

35、它特殊危害)； c)隔离危害和查证已隔离的程序； d)为进入作准备； e)危害暴露的形式、征兆或症状和后果； f)禁止进入的条件； g)个人防护装备的使用和限制； h)进入装备的使用(如测试、监督、通风、通讯、照明、预防坠落、障碍物、以及进入方法和救援装备)； i)监护人用来提醒进入者撤离时的沟通方法； j)当发现有暴露危险的征兆或症状时，或出现受禁止的条件时，提醒监护人的方法； k)何时撤离受限空间(即监护人命令进入者撤离时、发现有暴露危险的征兆或症状时、或觉察有受禁止的条件时、或发出撤离报警时)。 3 监护人 轮南作业区高危作业许可证填写规范监护人应就下列主题接受培训并取证:a)职责； b

36、)在进入期间可能面临的危害(如化学、机械、热量、气体、坠落和任何其它特殊危害)； c)人员受到危害影响时的行为表现； d)禁止进入的条件； e)保持授权进入者数量的正确方法； f)辨识经授权的进入者的方法； g)监督空间内外活动和保护进入者安全的方法； h)监护人用来监督进入者的状态以及万一要提醒其撤离时的沟通方法； i)撤离进入者的程序和何时应当启动这些程序； j)召唤救援和急救部门帮助进入者撤离的方法； k)救援行动时的职责； l)避免未经授权者进入，告知未经授权进入者，以及告知进入者已有未经授权者进入的方法； m)责任应当何时和如何转移。 4 气体检测人员 参与受限空间内气体检测、评估的

37、人员，应就下列主题进行培训: a)辨识可能与受限空间有关的潜在危害(包括危害的特性和有预警性的性质一起)； b)与采样有关的危害、预防措施和起始检查，包括从受限空间内取样的适当方法(如通路和用惰性气体吹扫)和开始取样的许可条件。 轮南作业区高危作业许可证填写规范安全培训考核记录卡（范例）安全培训考核记录卡（范例）培训名称：培训名称：培训日期：培训日期：授课人：授课人：授课人职务：授课人职务：授课用时：授课用时：培训教材/内容简述：受训人部门考核结果受训人签名受训人部门考核结果受训人签名培训考核方法：1.笔试（ ） 2.面试或口头提问( ) 3.技能演示 ( )考核确认人:审核人：注：1 1、受

38、训人确信已掌握培训内容后，方可签名、受训人确信已掌握培训内容后，方可签名. .2 2、对没有掌握培训内容的受训者需接受再培训、对没有掌握培训内容的受训者需接受再培训. .3 3、培训效果必需经确认人认定、审核人审批，确认人和审核人由培训组织单、培训效果必需经确认人认定、审核人审批，确认人和审核人由培训组织单位指定。位指定。4 4、培训结果应记入个人培训档案，并更新个人安全培训计划及记录。、培训结果应记入个人培训档案，并更新个人安全培训计划及记录。5 5、考核结果只填写合格或不合格。、考核结果只填写合格或不合格。轮南作业区高危作业许可证填写规范附录附录 E 进入管理者召开的进入前会议的指南进入管

39、理者召开的进入前会议的指南进入管理者须在会议中确认的事项 验证监护人/进入者已经受过受限空间进入培训 通知上一级直线管理者进入时间 已经检查过安全工作许可证和受限空间进入许可证 强调只有进入管理者才可以授权进入人员 已经检查过书面的进入计划 确认已经挂好了受限空间危险标志牌 已经检查过书面的救援计划 (附页) 确认已完成所需的呼吸器培训及清洁培训 建立受限空间进入者/监护人检查记录 确认危害物质的沟通信息及其它潜在的危害物 程序及设备说明书 已经完成进入前会议记录- (附件) 每日进入前召开会议会议时间会议地点进入管理者会议内容（可附页）：与会人员签名：轮南作业区高危作业许可证填写规范附录附录

40、 F 受限空间进入者受限空间进入者/监护人记录监护人记录 作业区域：受限空间进入许可证编号：安全工作许可证编号：监护人：日 期接班时间签 名交班时间签 名 进入者：日 期进入时间签 名退出时间签 名 轮南作业区高危作业许可证填写规范附录附录 G 气体监测日志气体监测日志许可证编号_ 日期_空间名称_ 地点_要求的测试结果时间测试人氧气有毒气体可燃性气体其他氧气有毒气体可燃性气体其他 氧气有毒气体可燃性气体其他氧气有毒气体可燃性气体其他氧气有毒气体可燃性气体其他氧气有毒气体可燃性气体其他允许限度 使用的监测设备类型、编号：氧气：19.5%-22.5%易燃易爆气体(%LEL） （可接受范围10%

41、LEL ）轮南作业区高危作业许可证填写规范受限空间作业材料及工具安全数据表受限空间作业材料及工具安全数据表序号序号工具名称工具名称带入数量带入数量带入时间带入时间带出数量带出数量带出时间带出时间检查人检查人轮南作业区高危作业许可证填写规范进入受限空间步骤进入受限空间步骤一、进入前对受限空间强制通风一、进入前对受限空间强制通风1、必须使用防爆风机二、进入前对受限空间进行气体检测二、进入前对受限空间进行气体检测3、氧气含量保持在 19.5%至 23.5%之间4、可燃气体浓度低于爆炸下限的 10%5、硫化氢浓度低于 20ppm6、施工作业期间连续进行气体检测（至少有 3 个精度相同的检测仪，其中一个

42、连续监测）三、确认监护、救援人员在现场三、确认监护、救援人员在现场1、监护、救援人员在施工期间不得离开现场；2、监护、救援人员需要短时间离开现场时应委托能胜任该工作的人员暂时代替。四、确认救援设备在现场，检查防护用品四、确认救援设备在现场，检查防护用品1、救援设备为长管呼吸器、救援绳、急救药品等；2、防护用品为全身式安全带；3、正确使用安全防护用品；4、照明使用电压不大于 12V 的防爆安全行灯五、进入者进出时签名五、进入者进出时签名1、签名包括进入时间、姓名、退出时间、姓名；2、必须是进入者本人签字。本页张贴在受限空间入口处本页张贴在受限空间入口处轮南作业区高危作业许可证填写规范塔里木油田管

43、线打开许可证塔里木油田管线打开许可证 编号：管线打开工作区域装置名称：管线打开的位置描述管线打开的原因是否附管线打开位置示图： 是 否是否附管线打开工作计划：是 否有效期: 从 年 月 日 时 至 年 月 日 时管线打开工作准备物质或状态的危害识别（如有危化品，要对其MSDS 进行培训）排空及清洗方法工艺危害隔离方法液/气泄漏的控制设备危害物料:_ 液体 气体 热 冷 压力 可燃性 腐蚀性 毒性 辐射性其它（请注明）： 氮气置换 空气吹扫 化学清洗 水洗 蒸煮 泄压 排气 排液其它（请注明） 受控排放 截止阀+盲板/盲法兰 双截止阀 单截止阀 系统上锁挂签测试 次能量来源的认定其它（请注明）:

44、 抽吸系统 通风系统 水管 消防车 泄漏收集桶 砂袋 吸油物品 连接火炬其它（请注明）： 个人防护设备 安全眼镜 全封闭眼罩 手套(种类: ) 正压式呼吸器 防静电服装 安全帽 防化服 防毒面罩(种类: ) 安全鞋 护耳 安全绳 其它个人防护装备 工作准备检查 需完成需完成检查项目是 否不适用检查项目是 否不适用1. 管线设备被认定为: o 已清理过 o 已置换过 o 已泄压 o 已排气 o 已排液 o 已隔离 o 已上锁 o 次能量来源已上锁 （蒸汽伴管和电热能源）o 气体检测合格 2.液/气泄漏控制设备 3.工作区域充分围栏 4.个人防护设备备妥 5.安全冲淋设施 o 位置 o 确认可用

45、6.擦布收集盒位置已确定 7.逃生路线已确定 轮南作业区高危作业许可证填写规范本人确认以上各项工作完成。 施工单位负责人签名： 生产单位负责人签名： 如果以上各项措施没有按要求完成, 还存在何种危险状态及需采取何种预防措施? (例如) 水喷淋, 特殊个人防护装备等等施工单位： 生产单位： 待援 是否需要待援人员？ 是 否 如果是的话, 是否就位 是 否 待援人员何时可撤离 ? （说明撤离的条件）_ _ 许可证的签批：我已审视过管线打开许可证, 并且确认工作安全计划与准备均已完成, 且该管线设备可以安全地打开。生产单位负责人：许可证的关闭 工作完成时, 已经确认： O 管线/设备已恢复到安全操作

46、状态 O 环境已经清理恢复 O 所有残存化学品已被清理干净 O 围栏已移除 我已检查工作现场, 且确定所有的管线设备均已恢复到安全操作的状态，工作许可证关闭。 施工单位负责人： 生产单位负责人： 许可证的取消：因以下原因，此许可证取消：取消人： 年 月 日 时轮南作业区高危作业许可证填写规范管线打开工作计划管线打开工作计划 作业地点：作业地点：位置：位置：管线打开作业许可证号码：管线打开作业许可证号码：安全工作许可证号码：安全工作许可证号码：管线打开日期：管线打开日期： 年年 月月 日日 年年 月月 日日作业单位负责人：作业单位负责人：作业描述：作业描述：（包括设备、工作内容）隔离计划：隔离计

47、划：（包括描述需要隔离的能量、隔离方式、阀门状态、上锁点的图示等）1.危害物料:_ _ _ 液体液体 热热 压力压力 可燃性可燃性 腐蚀性腐蚀性 气体气体 冷冷 毒性毒性 辐射性辐射性其它（请注明）：其它（请注明）： 2.2. 隔离方式隔离方式：阀门关闭：上锁挂签：清单（附表）盲板、盲法兰：图示（附图）3.3.清洗管线清洗管线/ /设备内截留危险物料计划设备内截留危险物料计划：（在下列项中选择，在中按顺序标上数字，在所选项后进行说明，包括排空点、置换方法和步骤、清洗的介质和时间等） 泄压： 氮气置换： 空气吹扫： 水洗： 蒸煮： 化学清洗： 排气：排液：其它（请注明） ： ：4.4. 是否存在

48、初级和次级能源及隔离措施：是否存在初级和次级能源及隔离措施：（蒸汽伴管和电热能源）轮南作业区高危作业许可证填写规范预防计划预防计划：（如：管线打开后，在未恢复之前，应保持与大气相通，防止形成负压或爆炸环境）个人防护装备及其要求：个人防护装备及其要求：防护装备：1全封闭眼罩 2安全眼镜 3手套4正压式呼吸器 5安全帽 6防化服7防静电服装 8安全鞋 9护耳10防毒面罩 11安全绳 其他：12 13 14 15 16 17 18 19 20 何时穿戴、何时脱下：受影响区域控制方式：受影响区域控制方式： 隔离带、围绳 警示牌 消防器材 专人监护是否明确待援人员的职责和要求：是否明确待援人员的职责和要

49、求：轮南作业区高危作业许可证填写规范塔里木油田挖掘工作许可证塔里木油田挖掘工作许可证第一部分: 申请人完成此部分施工单位： 施工单位名称 挖掘工作地点：施工负责人填写参考图纸： 有图纸的可以填写图纸编号 注：须附图纸并在图纸上标明（室外使用坐标系，室内使用柱线)挖掘原因：施工单位填写 开始日期： 年 月 日 结束日期： 年 月 日 （一般不得超过一周，可协议）申请人姓名：施工单位现场负责人 日期： 电话:第二部分: 施工单位工程师完成此部分 由属地主管与施工单位负责人共同确认，施工单位填写隐蔽设施情况 有 无注释（管径、走向、深度、位置）隔离阀/开关的位置参考图号公用设施线路水 下水道 压缩气

50、体 电气仪表线路 油气工艺管线 消防管线 其它隐蔽设施 其它 属地主管应指导施工单位人员在现场开挖表面标明许可的开挖区域。需要的特殊安全措施和要求 (按照挖掘现场的具体要求)：由属地主管与施工单位现场负责人共同确认。电气专业人员 路障、围栏和警告标志 机具防爆气体检测 专业人员 个人防护备用人员 采取手工挖掘定位 夜间施工安全措施通风措施 其它(具体说明) 第三部分: 生产单位相关人员审核签名（以下部分由属地主管召集相关人员确认填写）工艺设备：工艺设备人员签名 电气仪表：电气仪表人员签名公用工程：蒸汽、压缩气体、消防、水管线等，如果管理人员一样，可以与工艺设备划在一起生产运行：当班运行人员签名

51、，将第二联张贴在主控室 安全管理：生产单位安全人员第四部分: 准备工作检查（属地主管）挖掘工作计划已审查通过已落实现场安全监督已考虑对邻近结构物的影响已确认土壤类型已进行危险评估和制定工作计划已考虑挖出物的处置已确定塌方防护措施已制定每日检查清单已考虑排水方式已对所有施工人员进行交底需要的支护设施已就位已准备跨越坑沟的设施已落实第二部分的特殊安全措施已确定机具设备进入区域的方式已确定逃离坑沟的方式和物资轮南作业区高危作业许可证填写规范已确定阻断道路的警示和管制措施开挖区域已在现场标识挖掘机具的活动范围是否足够已准备围栏和警示设施其它 第五部分: 许可证的批准、关闭和取消我已经审核过本许可证的相

52、关文件，并确认符合公司挖掘工作程序的要求，同时我也与相关人员一同检查过现场并同意挖掘工作计划，我同意签署本许可证，并对本次工作及人员的安全负责。许可证批准批准人签字：属地主管日期： 年 月 日 时许可证关闭挖掘工作结束，已经确认现场无任何安全隐患，许可证可以关闭申请人：施工单位现场负责人只在作业现场联（即第一联上关闭） 年 月 日批准人：属地主管 年 月 日许可证取消因以下原因，此许可证取消：取消人： 年 月 日 时注：本许可证一式三联：第一联放在作业现场；第二联放在控制室或值班室或现场监理处；第三联由生产单位留存。轮南作业区高危作业许可证填写规范 挖掘作业计划挖掘作业计划作业区域：作业区域：

53、位置：位置：挖掘作业许可证编号：挖掘作业许可证编号：安全工作许可证编号：安全工作许可证编号：作业单位负责人：作业单位负责人：日期：日期：内容内容/工序工序危害危害措施措施危害危害识别识别作业说明：作业说明：防护设备、设施：防护设备、设施：备注：（特殊安全要求或其它说明）备注：（特殊安全要求或其它说明）挖出物或其他物料至少距坑、沟边沿挖出物或其他物料至少距坑、沟边沿 1m，高度不超过，高度不超过 1.5m，坡，坡度不大于度不大于 45 度。车辆保持距坑道度。车辆保持距坑道 3m 距离。所有人员不准在坑、槽、沟内休息。必须有逃生通道和救距离。所有人员不准在坑、槽、沟内休息。必须有逃生通道和救援设施

54、。超过援设施。超过 1.2m 时应办理受限空间作业，同时要有防坍塌措施和救援措施。时应办理受限空间作业，同时要有防坍塌措施和救援措施。轮南作业区高危作业许可证填写规范挖掘工作检查清单日志挖掘工作检查清单日志施工单位： 挖掘工作地点： 检查日期： 检查人： 序号序号检查项目检查项目状状 态态措措 施施整改效果整改效果备备 注注1土壤类型安全 隐患2隐蔽设施安全 隐患3临时支撑（防坍塌措施） 安全 隐患4进入坑内方式安全 隐患5坑周边基础安全 隐患6挖出物、回填物安全 隐患7挖掘工具安全 隐患8暴露的地下设施安全 隐患9坑内积水安全 隐患10坑周边移动设备阻止安全 隐患11坑内通风、火源安全 隐患

55、12人员防护安全 隐患13围栏和警示标志安全 隐患14跨越沟的通道安全 隐患15逃生通道安全 隐患16消防通道安全 隐患17人员休息安全 隐患18挖掘机具活动空间安全 隐患19逃生设施安全 隐患20安全 隐患轮南作业区高危作业许可证填写规范塔里木油田高处作业许可证塔里木油田高处作业许可证 编号：施工单位生产单位作业地点作 业 人 员作业内容及原因有效期限从 年 月 日 时至 年 月 日 时主要安全措施 作业人员身体条件符合要求作业人员携带工具袋垂直分层作业中间有隔离作业人员着装符合工作要求围栏、警戒线、夜间警示灯梯子或绳梯符合安全要求作业人员配戴安全带作业点照明充足在非承重物上作业时搭设承重板

56、30 米以上作业配备通讯工具员工进行了充分的培训员工清楚坠落风险其它措施防坠落设备检查 施工单位现场负责人检查填写（属地主管核对检查）锚固点：垂直救生索：水平救生索：锚固点适当独立于工作面强度2.25 吨不用来作平衡专业人员设计用索人员数量支撑2.25 吨锚固点充足无刃口接触侧向摆动防护专门的锚固点有初始松弛度高于肩部首次上下保护连接/断开保护无磨损钢制滑扣件坠落阻止器：系索：弹性救生索：与救生索匹配有自锁装置不超过 1.8 米机械钩锁培训已完成高于头部在可用状态安装方向正确可手动调节是双重系索维护检查计划有操纵杆定期检查有缓冲装置末端正确绞接钩锁：全身式安全带：其它事项 双锁式钩锁受压/磨损

57、/变形/弹性检查连接部件齐全完成使用培训坠落净空有救援方案轮南作业区高危作业许可证填写规范制造商认可的方式连接 定期检查承载连接不用尼龙坠落摆动隐患消除 批准本人在工作开始前, 已同相关人员讨论了该工作及相关的安全计划, 并对工作内容进行了现场检查, 该工作许可证的安全措施已落实。施工负责人签字：施工单位负责人日期： 年 月 日本人已同施工单位(人员)讨论了该工作及安全计划, 并对工作内容进行了现场检查, 我对本工作及工作人员的安全负责。批准人签字：站队长日期： 年 月 日本人已阅读并清楚许可证所要求的安全措施，并负责在作业过程中予以落实。监护人：施工单位指定人员日期： 年 月 日关闭作业结束

58、，已经确认现场无任何危害，许可证关闭。施工单位负责人：施工单位现场负责人只在作业现场联（即第一联上关闭）日期： 年 月 日 批准人：站队长日期： 年 月 日取消因以下原因，此许可证取消：取消人： 日期： 年 月 日轮南作业区高危作业许可证填写规范高处作业救援计划高处作业救援计划高处作业位置 安全工作许可证号作业目的 作业日期 作业说明：（例如：需要脚手架、人字梯，作业高度等等） 召集救援队的方法：呼喊 对讲机 电话 其它 救援所需的设备：（例如：急救箱等、车辆、通讯设施、担架等） 指定救援人员：救援队行动事项：1、接到救援通知，立即向主管领导汇报，讲明事件发生地点，简要概述伤害情况；并立即携带

59、相应救援设备赶赴至求救现场； 2、主管领导立即向作业区调度室汇报，并请医务室做好急救准备，需要外送治疗的，请调度室做好外送准备。3、其它： 作业区医务室电话业区调度室电话0996-2178305业之前的培训：（必须选择其一） 召开作业前会议，特别针对本次作业涉及的救援队成员（上述指定人员） 。 如需要许可证的高处作业在相同或类似的条件下，频繁的、定期的（例如每月一次）作业（相同或类似） ，并且使用相同的救援人员。只进行“桌面”演练代替作业前训练。 （“桌面”演练：指口头讨论的形式演练，不做实际的演习。 ）救援指导

60、原则：每个班始终都要有两个救援队员坚守在现场。每个班或每次作业之前，必须向作业人和监护人确认救援队人员。救援队必须提供两项服务：1. 对轻伤作业人员进行现场救援。2. 对重伤作业人进行急救处置。救援人员可以帮助作业人，但不得与作业人一起工作。高处作业管理者批准：高处作业管理者批准：_ 批准时间： 年 月 日 时轮南作业区高危作业许可证填写规范塔里木油田公司临时用电许可证塔里木油田公司临时用电许可证 编号：临时用电单位 临时用电用途 用电地点 电源接入点 工作电压 电工姓名用电时间年 月 日 时至 年 月 日 时临时用电单位填写生产单位指派专业电工检查确认 用电设备清单： 设备名称 负荷（KW）