脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板

1、主诉：反复头晕、头昏 3 年，再发 7 天 现病史：患者于 3 年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅 CT 提示“脑堵塞，遂住院治疗，好转后出院。 3 年来，上述病症反复发作，平时自 行不规那么口服“血塞通片等药物治疗后病症可稍好转，能进行正常日常生活。7 天前，无明显诱因下，上述病症再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药 物具体剂量不详后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂 拟诊为“脑堵塞、高血压病 2 级极高危收住入院。病程中无畏寒、发热，无头 痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、 听力减退，无吞咽困难，无咳嗽

2、、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发 性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。 既往史：无“肝炎、伤寒、结核等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病病 史 10 年，平素口服“珍菊降压片治疗，血压控制尚可。有“胆囊结石病史 2 年， 无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会程序进行。 个人史 ：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约 10 余年，每日吸烟量约 10 支，现已戒烟 10年，有饮酒史约 30余年，每日饮酒量约白 酒 50克，现已戒酒 4年。25岁结婚，育有 2子 3女，配偶及子女均体健。 家族史 ：家族中无传染病接触

3、史、无遗传病史可询。体格检查C, P 71 次/分，R18 次/分，Bp 165/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、 瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿，巩膜无黄 染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、 乳突区无压痛。唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。 颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛，胸 壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸 音稍粗，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位置正常范围内，无震颤，心

4、浊音界不扩大， 心率 71 次/分，律不齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见 肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，腹部无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及， 肝肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛， 双下肢无水肿。神经系统：神志清楚，嗅觉正常，视野无缺省，眼球运动无震颤， 两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居 中，鼓气试验阴性，吞咽无呛咳。两侧上、下肢肌力：V级，四肢肌张力正常。角 膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟 腱反射均存在，两侧巴彬斯基征：阴性，两侧戈登征：阴性。

5、脑膜剌激征：颈软， 布鲁金斯基征阴性，克尼格氏征阴性。辅助检查头颅CT:患者拒绝检查已签字。血常规2022-01-X 109/L，中性0.757,血红蛋白150g/L,血小板9118X 10/L 0心电图 2022-01-17：窦性心律，心率： 71 次 /分，窦性心率不齐。B 超 2022-01-17：脂肪肝，胆囊结石0入院诊断 ：脑堵塞高血压病 2 级极高危 胆囊结石 心律失常窦性心律不齐2022-03-17 09: 50首次病程记录患者XX, X, X岁，家住XX,因“反复头晕、头昏3年，再发7天于2022-01-17 09： 30 入院0病史特点 ：1、患者于 3 年前起无明显诱因下出

6、现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅 CT 提示“脑堵塞，遂住院治疗，好转后出院0 3 年来，上述病症反复发作，平时自 行不规那么口服“血塞通片等药物治疗后病症可稍好转，能进行正常日常生活。 7 天 前，无明显诱因下，上述病症再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药 物具体剂量不详后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂 拟诊为“脑堵塞、高血压病 2 级极高危收住入院。病程中无畏寒、发热，无头 痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、 听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发 性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可

7、，睡眠尚可，大小便正常。2、患者既往无“肝炎、伤寒、结核等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压 病病史 10 年，平素口服“珍菊降压片治疗，血压控制尚可。有“胆囊结石病 史 2 年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会程序进 行。C, P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg，神志清，头颅无畸形、压痛。眼 睑无浮肿，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副 鼻窦区、乳突区无压痛。两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。心率 71 次/分，律不 齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。神经系统：神志清楚，嗅觉正常， 视野无缺省，眼球运动无震颤

8、，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两侧额纹、鼻 唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，鼓气试验阴性，吞咽无呛咳。两侧上、下肢肌 力：V级，四肢肌张力正常。角膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。肱二头肌反射、 肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，两侧巴彬斯基征：阴 性，两侧戈登征：阴性。脑膜剌激征：颈软，布鲁金斯基征阴性，克尼格氏征阴性。4、辅助检查：血常规2022-01-X 109/L，中性0.757,血红蛋白150g/L，血 小板118X 109/L。心电图2022-01-17):窦性心律，心率：71次/分，窦性心率不齐。 B 超 2022-01-17：脂肪肝，胆囊结石。初步诊断 ：脑堵塞高血压病

9、 2 级极高危胆囊结石 心律失常窦性心律不齐诊断依据 ：1、患者为老年人，因“反复头晕、头昏 3年，再发 7 天入院。2、3 年前头颅 CT 检查提示脑堵塞， 3 年来数次头颅 CT 检查均提示脑堵塞，对 症治疗后逐渐好转。3、查体可及的阳性体征。4、辅助检查。鉴别诊断：1 、原发性脑出血 ：突然起病，有头痛、呕吐、肢体偏瘫或昏迷等表现，是一 种极严重的紧急状态，病情会恶化，有很高的死亡率和病残率，头颅CT或MRI可鉴2、蛛网膜下腔出血 ：起病急，骤然起病，一般无先兆病症，出血时患者头部 剧痛伴恶心、呕吐，面色苍白，全身出汗，无局灶性脑损害征像，可查脑脊液、头 颅CT或MRI鉴别。3、TIA

10、：发病突然，多在 1 小时内，最长不超过 24小时，恢复完全，且不遗 留神经功能缺损体征，头颅 CT或MRI可鉴别。4、颅内占位性病变：如颅内肿瘤、脓肿或慢性硬脑膜下血肿可引起局灶性脑损 害征像，但肿瘤一般进展缓慢，脓肿多有感染征像，慢性硬脑膜下血肿一般都有外 伤史，头颅CT或MRI可鉴别。诊疗方案 ：1、U级护理，注意观察神志、血压等变化。2、低盐低脂饮食，监测并控制血压。3、活血化瘀、通经活络、营养脑细胞药物治疗。4、完善各项辅助检查。2022-01-18 08 ： 30医师查房听取病史汇报，作补充问诊及体检后，陈皓主任医师认为，该病具有如下特点：1 、患者为老年人，因“反复头晕、头昏 3

11、 年，再发 7 天入院 2、 3 年前头颅 CT 检查提示脑堵塞，3年来数次头颅CT检查均提示脑堵塞，对症治疗后逐渐好转。患 者入院治疗后病症根本同入院前， C, P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg，两 侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两肺呼吸音清，心率 71 次/分，律不齐，各瓣膜 区未闻及病理性杂音，肝、脾肋下未及，四肢关节无红肿畸形，活动自如，四肢肌 力均为V级，四肢肌张力正常，生理反射存在，两侧巴彬斯基氏征阴性，无脑膜剌 激征。陈皓主任医师同意目前诊断及治疗，注意观察病情变化。2022-01-19 08:30 患者头晕、头昏病症较前有所好转，无肢体活动障碍，无黑矇及

12、视物旋转，食 欲改善，睡眠可，大小便正常，Bp: 160/80mmHg两肺呼吸音清，心率74次/分，心 律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，神经系统无定位体征。治疗按原方案，注意 观察病情变化。2022-01-22 08:30患者轻度头昏、头晕，无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，二便正常，PE:C， P 70次/分，Bp 135/80mmHg两肺呼吸音清，心率68次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病 理性杂音，神经系统无定位体征。治疗按原方案，注意观察病情变化。2022-01-25 08:00患者一般情况可，无头昏、头晕等不适，今测血压：142/82mmhg今经患者及家属要求让其出院，并嘱咐其注意出院后的

13、继续治疗及随诊。出院记录科别：内3病区：X床号：X住院号：1:XX 性别:X 年龄：X岁 婚姻:X职业:X入院诊断：脑堵塞、高血压病2级极高危、胆囊结石入院日期：2022-01-17手术名称：手术日期：出院诊断：脑堵塞、高血压病2级极高危、胆囊结石出院日期：2022-01-25 入院时情况简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果：因“反复头晕、头昏3年，再发7天C, P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg神志清，精神萎，应答切题，查体合作。肤目无黄染，浅表淋巴结未及肿大。五官 端正，两侧瞳孔等大同圆，对光反射存在。口角不歪，伸舌居中，口唇不绀，咽不 红。颈软，无抵抗感，颈

14、静脉不充盈，肝一颈回流征阴性，甲状腺不肿大。两肺呼 吸活动度触觉语颤对称，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界无明显扩大，心率 71次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平触软，全腹无压痛、反跳痛。肝、脾肋 下未及，肠鸣音正常。四肢活动尚可，肌力及肌张力正常，双下肢不水肿。神经系 统：病理征-。辅检：头颅CT:患者拒绝检查已签字。血常规2022-01-X 109/L，中性0.757,血红蛋白150g/L，血小板118X 109/L。心电图2022-01-17):窦性心律，心率：71次/分，窦性心率不齐。B超2022-01-17：脂肪肝，胆囊结石。住院经过：建床后完善各项辅助检查后予活血化瘀、通经活络，营养神经