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文档简介

1、食品流通许可变更（延续）申请书许可证编号 项 目原许可事项申请变更许可事项名 称经营场所负责人许可范围经营方式：1、 批发 2、 零售 3、 批发兼零售 经营项目：1、 预包装食品 2、 散装食品 3、 预包装食品兼散装食品4、 乳制品（含婴幼儿配方乳粉） 5、 乳制品（不含婴幼儿配方乳粉） 经营方式：（13项三选一）1、 批发 2、 零售 3、 批发兼零售 经营项目：（13项三选一，乳制品经营者4、5项二选一）1、 预包装食品 2、 散装食品 3、 预包装食品兼散装食品4、 乳制品（含婴幼儿配方乳粉） 5、 乳制品（不含婴幼儿配方乳粉） 有效期限本单位（本人）对所提交的材料的实质内容真实性负

2、责。申请人盖章（签字）： 负责人签字：年 月 日 注：1、手工填写表格或签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔，请勿使用圆珠笔。2、原许可事项、申请变更许可事项均只填写申请变更的栏目。3、申请人为企业的，本企业盖章；申请人为个体工商户的，个体工商户业主签字。指定（委托）书兹指定（委托） （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理机关办理  （名称）的食品流通许可变更（延续）相关手续。委托事项及权限：1、 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意 不同意修改自备材料中的填写错误；3、 同意 不同意修改有关表格的填写错误；4、 同意 不同意领取食品流通许可证和有关文书；

3、指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人或经办人信息签 字：固定电话：移动电话：（指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处）申请人盖章（签字） 年 月 日 注：1、手工填写表格或签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔，请勿使用圆珠笔。2、申请人为企业的，本企业盖章；申请人为个体工商户的，个体工商户业主签字。XX食品药品监督管理局（所）现场核查意见： 现场核查合格。 现场核查不合格。核查人： 年 月 日（盖章）XX食品药品监督管理局审批意见： 同意变更（不予变更）。 审批人： 年 月 日（盖章）变更后项目及内容名称经营场所负责人主体类型许可范围许可证编号许可证有效

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