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文档简介

1、附件2 2013年11月发布版本顺德区居家养老上门服务/平安钟服务资助申请表 镇（街道） 村（社区） 姓名性别出生年月婚姻状况身份证号退休前职业目前月收入 元子女人数 男 女家庭住址联系电话 是否曾接受居家养老服务正在接受（上门服务 平安钟服务） 曾经接受（上门服务 平安钟服务）停止服务时间 从未接受服务 亲属及紧急联系人姓名与老人关系联系电话住 址家居环境居住状况： 独居 仅与配偶同住 与亲属或其他人共住居屋权属： 公房 私房 出租屋 其他： 家居卫生： 很好 较好 一般 较差家居安全： 安全 一般 较差居屋面积： 平方米 其中： 房 厅健康状况良好 高血压 心脏病 糖尿病 中风关节炎 肺气

2、肿 痴呆症 认知衰退 其他： 长期服药 经常服药 沟通活动能力正常沟通 听力障碍 耳聋（左/右） 使用助听器 身体语言 白内障 失明 失语 认知衰退 方言： 行动自如 拐杖助行 助行叉 助行架 坐轮椅 卧床自我照顾能力饮食：自己煮饭吃 自己进食 他人喂食 喂流质食物 插胃喉洗澡：完全自理 需小量协助 需协助洗头 完全需协助 如厕：自己使用厕所 他人协助下使用厕所 大小便失控（使用尿片/插尿喉）其他：需协助穿衣 洗脸和刷牙 洗條衣物及床上用品服务需求家居清洁 煮食洗衣服务 个人身体照料 康复护理 陪诊服务 精神关爱服务 户外活动陪伴其它 申请服务项目本人自愿提出申请： 居家养老上门服务 平安钟服

3、务 申请人： 年 月 日审批情况村/社区行政服务站审核意见 经审查，申请人符合顺德区居家养老服务资助对象分类表第 类资助对象条件，同意服务申请。负责人签名： （盖章） 年 月 日镇/街道人社局审核意见 经审查，情况属实，同意服务申请。负责人签名： （盖章） 年 月 日居家养老服务机构确认服务机构名称： 接收申请表格时间： 年 月 日；经办人： 。 （ 盖章）上门服务类：服务需求评估时间： 年 月 日；评估员姓名： 。评估结果描述：智力评估得分 ；活动能力得分 ；依赖程度级别 。服务开始时间： 年 月 日；服务员姓名： 。平安钟服务类：安装及信息采集时间： 年 月 日；安装技术员姓名： 。服务开始时间： 年 月 日；确认开通服务座席员姓名： 。说明：1、第一页内容由申请人填写，其它内容分别由审批单位和服务机构填写；2、申请人向村（社区）行政服务站提出申请时，必须出具与申请类别相应的证明文件原件及复印件，包括但不仅限于低保证、残疾军人证、荣誉证

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