icd从二级预防到一级预防课件VIP

1、icd从二级预防到一级预防ICD:从二级预防到一级预防 傅国胜 蒋晨阳icd从二级预防到一级预防 他们的猝然离世为人们敲响了警钟：警惕心脏性猝死！2007年6月23日18时，著名相声演员侯耀文在北京家中逝世，医生诊断为心脏性猝死，享年59岁。2006年12月20日，72岁的中国著名相声演员马季在家因心脏病突发去世。心脏性猝死离我们有多远？icd从二级预防到一级预防 现代现代SCD的定义的定义 (1) (1) 临床上有心脏骤停的证据临床上有心脏骤停的证据(2) (2) 从突发症状到死亡的时间在从突发症状到死亡的时间在1 1小时之内小时之内 (3) (3) 不明原因的死亡，之前不明原因的死亡，之前

2、2424小时内病人情况良好小时内病人情况良好注意注意: : SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) Cardiac Arrest) 两者的定义有所不同两者的定义有所不同 Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy

3、Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.icd从二级预防到一级预防84-200/10万人20-159/10万人中国?美国:40-45万5-15%能到医院, 1-20%幸存英国:7-9万/年院外2%幸存15%一年内复发icd从二级预防到一级预防在中国在中国 每年每年SCDSCD的人数约为的人数约为5454万万 每天将近有每天将近有14801480 人因人因SCDSCD死亡死亡 （相当于四架波音（相当于四架波音747747飞机坠毁）飞机坠毁） 许多高危患者需要我们的及时救治许多高危患者需要我们的及时救治icd从二级预防到一级预

4、防不常见病因心肌病冠状动脉粥样硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸烟,高血压,糖尿病遗传因素,高血压遗传因素,感染,其他冠状动脉粥样硬化肥厚型心肌病 扩张型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原发性电活动和遗传性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患,其他原因急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓SCD的触发机制:短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素SCD的病因Heikki HV,Castellanos A,Myerburg RJ.Sudden cardiac death due to cardiac arrhythmias.N Engl J Med.2001;20:1473-1482.icd

5、从二级预防到一级预防 尸检显示尸检显示90%90%的心脏性猝死者存在的心脏性猝死者存在冠心病冠心病证据证据 505075%75%的心脏性猝死患者确认为的心脏性猝死患者确认为心梗后心梗后 以往发生过以往发生过心梗心梗的患者，其的患者，其SCDSCD的发生率比正常的发生率比正常人高出人高出4-64-6倍倍心脏性猝死与冠心病和心肌梗死1. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002. 2. Myerb

6、erg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders Co; 1997:chapter 24.3. Lombardi G. JAMA. 1994;271:678-683.4. Bigger JT. Circulation. 1984;69:250-258.icd从二级预防到一级预防心脏性猝死与心力衰竭心脏性猝死与心力衰竭 诊断为诊断为心衰心衰，并，并有症状的有症状的患者患者 SCDSCD发生率是普通人群的发生率是普通人群的 6-96-9倍倍 2.52.5年时

7、间内，死亡率约为年时间内，死亡率约为20-25%,20-25%, 其中约其中约50%50%的死因为的死因为SCD SCD 1, 21, 21 Bardy G. Arrhythmia Treatment and Therapy, Copyright 2000 by Marcel Dekker, Inc. , pp. 323-342.2 Sweeney, MO. PACE 2001;24:871-888.icd从二级预防到一级预防2008 ACC/AHA/HRS Noninvasive Risk Stratification for SCD 左室射血分数 Low LVEF is the most

8、widely used test on which ICD intervention is recommended in patients with heart failure.ACC/AHA/HRS Noninvasive Risk Sratification for SCD. JACC,2008;52:1179-1199.icd从二级预防到一级预防SCD的救治的救治 早期电复律、除颤是挽救早期电复律、除颤是挽救生命唯生命唯有效措施有效措施: : 自动体外除颤器（自动体外除颤器（AED） 植入式心脏转复除颤器植入式心脏转复除颤器 （ICD）icd从二级预防到一级预防哪些人应该首先进行SCD预

9、防？中国每年SCD为54万人人海茫茫icd从二级预防到一级预防SCD的预防的预防 二级预防：对已发生过心脏性猝死事件的患者实二级预防：对已发生过心脏性猝死事件的患者实施预防施预防 一级预防：对未发生过心脏性猝死事件的一级预防：对未发生过心脏性猝死事件的, , 但有但有高高危因素危因素的人群实施预防的人群实施预防icd从二级预防到一级预防MADIT-II MI 4 周周, LVEF 30%，NYHA I-IIIMoss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.除颤器组传统组P = 0.0070.90.80.70.60.0生存率01234YearNo. At Risk除

10、颤器组 742502 (0.91)274 (0.94)110 (0.78)9传统组 490329 (0.90)170 (0.78) 65 (0.69)3传统组2年死亡率25%icd从二级预防到一级预防MADIT-II结论结论 ICDICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全患者可有效降低心肌梗塞后心功能不全患者（EFEF 30%30%）的总死亡率）的总死亡率 与以往临床试验不同的是入选患者无室性心动过与以往临床试验不同的是入选患者无室性心动过速病史或需电生理检查诱发持续性室心动过速速病史或需电生理检查诱发持续性室心动过速icd从二级预防到一级预防0.40.30.20.10Mortality06121

11、824303642485460Months of follow-upAmiodaroneICD TherapyPlaceboHR97.5% ClP-ValueAmiodarone vs. Placebo1.060.86, 1.300.529ICD Therapy vs. Placebo0.770.62, 0.960.007SCD-HeFT NYHA II 或 III (缺血或非缺血)，LVEF 35%icd从二级预防到一级预防SCD-HeFT结论结论 NYHA II-IIINYHA II-III级，级，EFEF 35% 35%且有良好药物治疗的患且有良好药物治疗的患者，者，5 5年内安慰剂组的

12、总死亡率达到年内安慰剂组的总死亡率达到7.2%/7.2%/年年 ICDICD有效减少有效减少23%23%的总死亡率的总死亡率 胺碘酮作为主要预防药物，不增加生存率胺碘酮作为主要预防药物，不增加生存率icd从二级预防到一级预防I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbII

13、bIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbII

14、b IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII2008 ACC/AHA HRS ICD 一类治疗建议一类治疗建议 （一级预防）（一级预防）心肌梗死后心肌梗死后4040天，天，NYHANYHA在在II II 级或级或 III III 级，级，LVEFLVEF小于小于35% . 35% . LVEFLVEF值值35% , NYHA35% , NYHA在在II II 级或级或 III III 级的级的 非非缺血性心肌病患者缺血性心肌病患者 . . LVEFLVEF小于小于 30%, NYHA30%, NYHA在在I I 级，心梗后级，心梗后4040天天 . .（原为

15、（原为 II a II a 类，现为类，现为 I I 类）类） 陈旧性心梗，陈旧性心梗，LVEFLVEF小于小于 40%40%，非持续性室，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速 . . icd从二级预防到一级预防我国我国ICD适应证人群及植入比例适应证人群及植入比例 中国心脏性猝死：中国心脏性猝死：5454万万/ /年，植入年，植入ICD 700ICD 700例例/ /年，植入率年，植入率0.13%0.13% 美国心脏性猝死：美国心脏性猝死：4040万万/ /年，植入年，植入ICD 20ICD 20万万/ /年，植入率年，植入率50%50%植入

16、比例：500：1icd从二级预防到一级预防美国ICD在猝死一级预防的应用 78的患者植入ICD作为一级预防措施， 2/3的患者患有冠心病， 平均左室射血分数（LVEF）为28， 82的患者为NYHA分级II-III级 icd从二级预防到一级预防中国31家医院ICD应用适应证分析 符合2002ACC/AHA/NASPE的ICD植入I类适应证的患者121例（85.2） 符合IIa类适应证的患者（LVEF30%) 仅为15例（10.6）icd从二级预防到一级预防中国31家医院ICD应用适应证分析结论：结论： 现阶段我国的现阶段我国的ICDICD植入指证仍以植入指证仍以I I类适应证者为主，类适应证者

17、为主，即侧重于猝死的二级预防，即侧重于猝死的二级预防， 而一级预防即而一级预防即IIaIIa类适应证患者的类适应证患者的ICDICD治疗比例过治疗比例过低（低（10.6%),10.6%),有待加强。有待加强。 icd从二级预防到一级预防ICD国内应用 价格因素 医疗保险 许多医生认识不足 ICD 基本用于SCD二级预防,一级预防任重道远 icd从二级预防到一级预防 缺血性心肌病 + 左心功能不全 (EF40%) NYYA II, III 级病人，伴有EF35% ICD 一级预防首先关注的患者群一级预防首先关注的患者群患者接受度低怎么办?icd从二级预防到一级预防四个危险因素四个危险因素 EFE

18、F很低的很低的( (如小于如小于30%)30%) 症状症状: : 晕厥前兆或晕厥晕厥前兆或晕厥 非持续性室速非持续性室速 频发室性早搏频发室性早搏icd从二级预防到一级预防1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.LVEF% SCA Victims7.5%5.1%2.8%1.4%LVEF与SCD的相关性1SCD危险性增

19、加了6+ 倍四个危险因素1icd从二级预防到一级预防有晕厥的患者，有晕厥的患者，SCD风险越高风险越高在缺血和非缺血心衰患者中，有晕厥病史的患者一年心脏性猝死的发生率为45%，而没有晕厥病史患者的发生率为12% (p0.00001)。晕厥是心衰患者心脏性猝死的独立危险因子Middlekauff HR, Stevenson WG, Stevenson LW, Saxon LA. Syncope in advanced heart failure: high risk of sudden death regardless of origin of syncope.J Am Coll Cardiol 1993;21:110 116.四个危险因素2icd从二级预防到一级预防有有NSVT的患者，的患者，SCD风险更高风险更高1 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.2 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-883.3 Moss AJ. Presented before ACC 51st