内科学第三篇第三章心律失常

1、内科学第三篇第三章心律失常 心律失常教学目的教学目的与要求与要求 1.1.掌握常见心律失常的心电图图形诊断标准掌握常见心律失常的心电图图形诊断标准 2.2.掌握常见心律失常的治疗原则和治疗方法掌握常见心律失常的治疗原则和治疗方法 重重 点点 难难 点点 1. 1. 心律失常的产生机制心律失常的产生机制 2. 2. 复杂心律失常的诊断复杂心律失常的诊断 3. 3. 不同心律失常的药物选择不同心律失常的药物选择 本课题本课题新进展新进展 1.1.快速心律失常的射频消融治疗快速心律失常的射频消融治疗 2.2.埋藏式自动复律除颤器的应用埋藏式自动复律除颤器的应用 复习思考题复习思考题 阵发性室上性心动

2、过速与室性心动过速的鉴别阵发性室上性心动过速与室性心动过速的鉴别 心脏传导系统心脏传导系统窦房结窦房结正常心电冲动起源正常心电冲动起源结间束结间束房室结房室结希氏束希氏束左、右束支左、右束支普肯耶氏纤维普肯耶氏纤维心电传导系统心电传导系统波形代表的意义P波心房去极PR间期房室传导时间QRS波群心室去极ST段心室缓慢复级T波心室快速复级QT间期心室肌去极和复级全过程长短与心率快慢有关心电图心电图 心律失常心律失常是指心脏冲动的频率、是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。的异常。 按发生时心率快慢分类快速心律失常（）缓慢性心律失常（病窦、逸

3、搏、） 按心律失常发生原理分类冲动形成异常冲动传导异常心律失常分类心律失常分类心律失常发生机制冲动形成异常冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动冲动传导异常冲动传导异常 1、传导阻滞 2 2、折返（、折返（reentryreentry） 折返机制（reentry） 折返是快速心律失常的最常见发生机制，产生折返的基本条件是传到异常：存在折返环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导缓慢，先前阻滞的通道再次激动冲动起源异常冲动起源异常窦性心律异常：过速、过缓、不齐、停搏窦性心律异常：过速、过缓、不齐、停搏异位心率异位心率自动异位心律自动异位心律被动性异位心律：逸搏及逸搏心律被动性异位心律：逸

4、搏及逸搏心律 （房性、交界性、室性）（房性、交界性、室性） 病理性：病理性：窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞 房室阻滞（第一度、第二度、第三度房室阻滞（第一度、第二度、第三度）冲动传导异常冲动传导异常生理性：干扰及房室分离生理性：干扰及房室分离房室间附加途径的传导：各种类型的预激综合征房室间附加途径的传导：各种类型的预激综合征1、期前收缩：、期前收缩： 房性、交界性、室性房性、交界性、室性2、阵发性心动过速：、阵发性心动过速： 室上性、室性室上性、室性3、扑动和颤动：心房、心室、扑动和颤动：心房、心室心律失常分类心律失常分类心律失常的治疗 病因、病理治疗 药物治疗 刺激

5、迷走神经、电复律、射频消融 手术 起搏器分类作用原理代表药物类阻断快速钠通道 A B C减慢动作电位0相上升速度(Vmax)延长动作电位过程不减慢Vmax，缩短动作电位时程减慢 Vmax，减慢传导、轻微延长动作电位时程奎尼丁普鲁卡因胺丙吡胺美西律苯妥英钠利多卡因氟卡尼恩卡尼普罗帕酮抗心律失常药物分类作用原理代表药物类阻断肾上腺素能受体美托洛尔阿替洛尔比索洛尔类阻断钾通道，延长复极胺碘酮 类阻断慢钙通道维拉帕米地尔硫卓抗心律失常药物属于IC类的抗心律失常药物是A奎尼丁B利多卡因C普罗帕酮D胺碘酮E维拉帕米答案：C真题精练窦性心动过速 窦性心动过缓心率心率 100100次次/ /分分 6060次次

6、/ /分分运动、激动、烟酒茶运动、激动、烟酒茶 发热、甲亢、贫血、发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物等休克、心衰、药物等健康人、运动员、睡眠健康人、运动员、睡眠低温、甲减、颅内疾患低温、甲减、颅内疾患阻塞性黄疸、阻塞性黄疸、 药物等药物等针对病因及诱发因素针对病因及诱发因素受体阻滞剂受体阻滞剂无症状者无需处理无症状者无需处理有症状者应用药物有症状者应用药物心脏起搏器心脏起搏器 临床临床 意义意义 处理处理 对策对策第一节第一节 窦性心律失常窦性心律失常第一节第一节 窦性心律失常窦性心律失常病态窦房结综合征病态窦房结综合征定义：由窦房结病变导致功能减退，产生多定义：由窦房结病变导致功能减退，产生

7、多 种心律失常的综合表现种心律失常的综合表现心电图表现：心电图表现：1、持续而显著的窦性过缓2、窦性停搏与窦房阻滞3、窦房阻滞与房室传导阻滞并存4、心动过缓心动过速综合征第一节第一节 窦性心律失常窦性心律失常病态窦房结综合征病态窦房结综合征治疗：治疗：1、无心动过缓相关症状者，随访观察2、有症状者，应接受起搏器治疗3、心动过缓心动过速综合征者，起搏 器治疗同时应用抗心律失常药物治疗 房房 性性 期期 前前 收收 缩缩atrial premature beats是一种提早的异位是一种提早的异位搏动，激动可起源于窦搏动，激动可起源于窦房结以外的任何部位。房结以外的任何部位。（心房、房室交界、心室）

8、（心房、房室交界、心室）房室交界区性房室交界区性 期期 前前 收收 缩缩premature aerioventricular junctional beats 室室 性性 期期 前前 收收 缩缩premature ventricuar beats第二节第二节 期前收缩期前收缩房性期前收缩房室交界区期前收缩室性期前收缩冲动起源窦房结以外心房房室交界区，可前向或逆向传导心室常见人群60%正常人器质性心脏病正常人可有最常见正常人各种心脏病患者心电图特点房性期前收缩1、房早P波提早出现，形态与窦性P波不同2、P- R间期0.12S3、QRS波大多与窦性心律的相同4、代偿间歇不完全房室交界区期前收缩1、

9、提前发生的QRS波，形态多正常2、逆行P波可位于QRS波群之前、之中、之后3、完全性代偿间歇室性期前收缩1、提前的宽大畸形QRS波群，时限0.12秒2、ST段、T波与QRS波主波方向相反3、代偿间歇完全室早房早房早交界性早搏交界性早搏室早室早治疗房性期前收缩一般无需治疗症状明显者可予受体阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪房室交界区期前收缩通常无需治疗室性期前收缩无器质性心脏病：去除病因和诱因急性心肌缺血：首选利多卡因。可早期用受体阻滞剂（减少室颤发生）慢性心脏病变：受体阻滞剂（降低死亡率）。避免应用I类药物治疗心肌梗死后室性期前收缩陈旧性心肌梗死患者，心电图示频发室性期前陈旧性心肌梗死患者，心电图示频

10、发室性期前收缩，首选药物是收缩，首选药物是A慢心律慢心律B普罗帕酮普罗帕酮(心律平心律平)C奎尼丁奎尼丁D 受体阻滞剂受体阻滞剂E钙拮抗剂钙拮抗剂答案D 【解析】急性心肌梗死患者发生室性期前收缩，首选药物是利多卡因；而陈旧性心肌梗死患者发生室性期前收缩，首选药物是受体阻滞剂(可降低心梗后猝死发生率)。(内科学第7版P295)真题精练 对于无器质性心脏病无症状的室性期前收缩患者，应采取的治疗是A去除病因和诱因B胺碘酮C维拉帕米D普罗帕酮E美西律答案：A真题精练第四节第四节 心动过速心动过速室上性心动过速室上性心动过速 窦性心动过速窦性心动过速 阵发性室上性心动阵发性室上性心动过速过速 室性心动过

11、速室性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速病因多见于无器质性心脏病者（折返机制为最常见发生机制）心电图心率150-250次/分，节律规则；QRS波形态与时限多正常，伴差异传导时异常逆行性P波，不宜辨认。起始突然临床特点心动过速突然发作与终止，持续时间长短不一可有心悸、头晕、焦虑不安，甚至晕厥第一心音恒定，心律绝对规则阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速治疗急性发作期：1、剌激迷走神经：颈动脉窦按摩、Valsalva动作等2、药物：首选腺苷。无效改用静脉维拉帕米或地尔硫卓 洋地黄是伴心功能不全的首选。3、食管心房调搏术能有效终止发作4、直流

12、电复律：血流障碍者立即电复律。 已使用洋地黄者除外预防复发：取决于发作频繁程度及严重性药物首选洋地黄、长效钙拮抗剂、受体阻滞剂。导管消融术可根治心动过速。阵发性室上性心动过速的发生机制主要是A心肌缺血B折返机制C高血压病D感染性心内膜炎E洋地黄中毒答案：B男，35岁。阵发性心悸3年，发作时按摩颈动脉窦心悸可突然终止。发作时心电图示：心室率190次分，逆行P波,QRS波群形态与时限正常。该患者最可能的诊断是A心房颤动B窦性心动过速C窦性期前收缩D阵发性室性心动过速E. 阵发性室上性心动过速真题精练答案：答案：E 男，45岁，有高血压史。因阵发性心悸2天来诊，体检：血压120/70 mmH9，心率

13、180次/分，律齐，心音正常，无杂音。1分钟后心率降至80次/分，律齐。30秒后又回复至180次/分最可能的诊断为A窦性心动过速B阵发性心房颤动c阵发性室上性心动过速D阵发性心房扑动E第三度房室传导阻滞答案：答案：C真题精练阵发性室上性心动过速不伴有心力衰竭者首选A静滴利多卡因B静注维拉帕米C口服苯妥英钠D静滴10%氯化钾E口服美西律答案：B 为根治由旁路引发的折返性室上性心动过速，应首选A外科手术B射频消融治疗C抗心动过速起搏器D长期服用有效药物E自动心脏复律除颤器答案：B真题精练室性心动过速室性心动过速室性心动过速病因多见于各种器质性心脏病，最常见是冠心病，特别是心肌梗塞临床特点非持续性室

14、速：常无症状持续性：（发作时间30秒，需药物或电复律始能终止） 可伴明显血流动力学障碍与心肌缺血，出现低 血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等室性心动过速室性心动过速室性心动过速心电图 连续出现室早3个 心室率100-250次/分 QRS波形态畸形，时限大于0.12秒 房室分离 心室夺获与室性融合波:有助诊断 突然开始 室性心动过速治疗终止室速发作：1、无血流动力学障碍者：首选利多卡因或普鲁卡因胺. 无效者选用胺碘酮或直流电复律2、有血流动力学障碍者：电复律（洋地黄中毒除外）预防复发：治疗病因，避免诱因。1、胺碘酮、受体阻滞剂：降低AMI后猝死发生率2、QT间期延长者首选IB类：美西律3、维拉帕米

15、可用于“维拉帕米敏感室速患者4、普鲁卡因胺：引起药物性红斑狼疮5、药物与埋藏式心室起搏装置合用：复发性心动过速特殊类型心动过速特殊类型心动过速加速性心室自主心律：加速性心室自主心律：亦称缓慢型室速 发生机制与自律性增加有关 心电图：连续发生310个起源于心室的QRS波群，心率60110次/分 心动过速的开始和终止呈渐进性 心室、窦房结两个起搏点轮流控制心室节律，常见融合波、心室夺获特殊类型心动过速特殊类型心动过速尖端扭转型室速：尖端扭转型室速： 多形性室性心动过速的特殊类型 QRS波群的振幅和波峰呈周期性改变， 频率200-250次/分。QT间期超过0.5s，U波显著 可进展为心室颤动和猝死

16、治疗：去除导致QT间期延长病因和停用相关药物 首选静脉注射镁盐。心率缓慢者起搏治疗对药物治疗无效的反复发作室性心动过速/心室颤动的心力衰竭患者，最适宜的治疗为A服用阿托品B植入型心脏转复除颤器C服用奎尼丁D安置房室顺序起搏器E静脉维拉帕米 答案：B室性心动过速心电图诊断的最主要依据是AQRS波群形态宽大畸形B心室率l00200次分c心室律稍微不规则D心室夺获和室性融合波E房室分离，房率室率答案：答案：D真题精练 血流动力学不稳定的持续性室性心动过速患者首选的治疗是A利多卡因B胺碘酮C心律平D直流电转复律E安置永久性人工心脏起搏器答案：D洋地黄中毒所致的室性心动过速忌用A利多卡因B普罗帕酮C苯妥

17、英钠D氯化钾E直流电复律答案：答案：E真题精练窦性心动过速阵发性室上性心动过速室性心动过速病因健康人、某些病理状态多见于无器质性心脏病者多见于各种器质性心脏病心电图心率100次/分窦性心率心电图160-220次/分,规则QRS波正常P波难以辨认起始突然连续出现室早3个心室率100-250次/分QRS波形态畸形，0.12s房室分离心室夺获与室性融合波突然开始临床特点无明显症状心动过速突然发作与终止，持续时间长短不一持续性可伴明显血流动力学障碍与心肌缺血治疗针对病因和去除诱发因素1、剌激迷走神经法2、腺苷、维拉帕米、洋地黄、电复律3、射频消融：根治办法1、无血流动力学障碍者： 利多卡因或普鲁卡因胺

18、2、有血流动力学障碍者： 电复律A心房扑动B心房颤动C窦性心动过速D阵发性室上性心动过速E持续性室性心动过速1突然发作突然终止，按摩颈动脉窦可终止发作，最可能的是2最易引起血流动力学异常的是 答案：D、E鉴别室速与阵发性室上速最有力的证据是鉴别室速与阵发性室上速最有力的证据是AQRS波群宽大畸形的程度波群宽大畸形的程度B是否存在房室分离是否存在房室分离C心室率的快慢心室率的快慢D静脉应用普罗帕酮是否可终止静脉应用普罗帕酮是否可终止E对迷走神经刺激的反应对迷走神经刺激的反应答案：E【解析】刺激迷走神经可减慢或终止室上性心动过速。心电生理检查对确立室速的诊断有重要价值。真题精练第五节第五节 扑动与

19、颤动扑动与颤动心房扑动心房扑动特点：（特点：（1）P波消失，代以形态、间距及振幅绝对波消失，代以形态、间距及振幅绝对整齐、呈据齿样的心房扑动波（整齐、呈据齿样的心房扑动波（F波），频率波），频率250-350次次/分；（分；（2） QRS形态与窦性相同，也可有室内形态与窦性相同，也可有室内差异性传导。差异性传导。心房颤动心房颤动特点：（特点：（1）P波消失，代以形态、间距及搏幅绝对不波消失，代以形态、间距及搏幅绝对不规则的心房颤动波（规则的心房颤动波（f波），频率波），频率350-600次次/分；（分；（2）QRS波间距绝对不等，其形态与窦性相似或有室内差波间距绝对不等，其形态与窦性相似或有室

20、内差异性传导。异性传导。 心室扑动心室扑动特点：表现为规则而宽大的心室波，向上向下波幅相等，特点：表现为规则而宽大的心室波，向上向下波幅相等，频率频率150-250次次/分；分；特点：心室颤动表现为形态、频率及振幅完全不规则的颤特点：心室颤动表现为形态、频率及振幅完全不规则的颤动波，频率动波，频率150-500次次/分；分；心室颤动心室颤动房颤房颤- -病因病因正常人可发生正常人可发生心脏与肺部疾病患者心脏与肺部疾病患者多生生于原有心血管疾病者，如风心病多生生于原有心血管疾病者，如风心病发生在无心脏病的中青年，孤立性房颤发生在无心脏病的中青年，孤立性房颤心房颤动最常见于A冠心病B风心病二尖瓣狭

21、窄C高心病D甲亢性心脏病E缩窄性心包炎真题精练答案：B房颤房颤- -临床表现临床表现特征：三个不一致（心音，心律，脉短绌）特征：三个不一致（心音，心律，脉短绌）临床症状轻重受心室率快慢影响临床症状轻重受心室率快慢影响 房颤时心排血量比正常减少25%以上 心室律150次/分可发生心绞痛、心衰房颤并发体循环栓塞的危险性很大房颤并发体循环栓塞的危险性很大房颤患者心室律变规则多为洋地黄中毒房颤患者心室律变规则多为洋地黄中毒房颤房颤- -心电图心电图f f波取代波取代P P波，频率波，频率300-600300-600次次/min/min心室律极不规则，通常心室律极不规则，通常100-160100-160

22、次次/min/minQRSQRS波群形态通常正常波群形态通常正常房颤房颤- -治疗治疗（一）急性房颤（一）急性房颤初次发作初次发作+24-48+24-48小时内小时内= =急性房颤急性房颤治疗目标：减慢快速的心室率治疗目标：减慢快速的心室率（1 1）静脉注射）静脉注射IIII、IVIV类；必要时加用洋地黄类；必要时加用洋地黄（2 2）心衰与低血压者忌用）心衰与低血压者忌用IIII、IVIV类类（3 3）合并）合并WPWWPW者：禁用洋地黄、者：禁用洋地黄、IIII、IVIV类，用类，用IIIIII类类（4 4）药复律无效者，用电复律）药复律无效者，用电复律房颤房颤- -治疗治疗（二）慢性房颤（

23、二）慢性房颤1、阵发性、阵发性 同急性同急性2、持续性、持续性 药物复律药物复律+预防血栓预防血栓 电复律电复律3、永久性、永久性 慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者。慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者。 药物控制心室率：药物控制心室率：首选地高辛、首选地高辛、受体阻滞剂、受体阻滞剂、CCB阵发性房颤的治疗原则是A预防复发，发作时控制室率B抗凝治疗，发作时控制室率C抗凝治疗，发作时转复窦律D转复窦律，发作时控制室率E预防复发，发作时转复窦律真题精练答案：A房颤房颤- -预防栓塞并发症预防栓塞并发症1 1、首选华法林，凝血酶原时间维时在、首选华法林，凝血酶原时间维时在2.0-3.0 IN

24、R2.0-3.0 INR2 2、不宜用华法林并无危险因素者，用阿司匹林、不宜用华法林并无危险因素者，用阿司匹林2 2、急性房颤复律前不需抗凝治疗，否则接受、急性房颤复律前不需抗凝治疗，否则接受3 3周华法林治周华法林治疗，转复后再治疗疗，转复后再治疗3-43-4周。周。4 4、紧急复律前用肝素、紧急复律前用肝素心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间的国际标准化率（INR)应控制在A1019B2030C3135D3640E40 真题精练答案：B适宜使用洋地黄类药物的情况是A快速心房颤动B三度房室传导阻滞C预激综合征伴心房颤动D病态窦房结综合征E二度型房室传导阻滞答案：A房颤室颤病因正常人；常见于器

25、质性心脏病；孤立性房颤缺血性心肌病延长QT间期的药物、严重缺氧缺血、预激综合征并房颤。心电图1、P波消失，f波出现，350-600次/分2、心室率极不规则，100-160次/分。3、QRS波正常或增宽。波形、波幅、频率极不规则.无法辨认QRS波群、ST段、T波临床表现1、症状受心室率快慢的影响2、易并发体循环栓塞3、体征（三个不一）:第一心音强弱不等；心律极不规则；脉搏短绌意识丧失、抽搐，迅速呼吸停止，甚至死亡。伴急性心肌梗死的原发性室颤预后较佳治疗 降低心室率，复律，预防栓塞同心跳骤停 室性心动过速伴严重血液动力学障碍时，终止发作的首选方法是A利多卡因B胺碘酮C同步电复律D人工起搏超速抑制E

26、压迫颈动脉窦答案：C强心甙治疗心房纤颤的机制主要是A缩短心房有效不应期B减慢房室传导C抑制窦房结D直接抑制心房纤颤E延长心房不应期真题精练答案：答案：B B【解析解析】一般治疗剂量下，洋地黄抑制心脏传导系统，对房室交界区抑制最明显，从而降低房室律，可用于房颤的治疗。(内科学第7版Pl76) A异搏定 B洋地黄 C阿托品 D利多卡因 E胺碘酮下列疾病时宜选择的治疗药物为下列疾病时宜选择的治疗药物为1急性心肌梗死并发室性心动过速2急性前壁心肌梗死并发加速性室性自主律3预激综合征合并快速心房颤动答案答案 D D、C C、E E【解析解析】加速性室性自主心律，也称为缓慢型室速，发生机制与自律加速性室性

27、自主心律，也称为缓慢型室速，发生机制与自律性增加有关，心动过速的开始与终止呈渐进性，是由心室和窦房结两性增加有关，心动过速的开始与终止呈渐进性，是由心室和窦房结两个起搏点轮流控制心室节律。如果影响血流动力学，应用阿托品加快个起搏点轮流控制心室节律。如果影响血流动力学，应用阿托品加快窦性心律或心房起搏点频率，可消除此种心律失常。窦性心律或心房起搏点频率，可消除此种心律失常。( (内科学内科学第第7 7版版P209)P209)真题精练 女性，32岁，有心脏病4年，最近感到心悸，听诊发现心率100次分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部有舒张期隆隆样杂音。答案：D、A2为进一步检查心律失常性质应首选、

28、A心电图检查B超声心动图CX线胸片D嘱病人左侧卧位听诊E嘱病人屏气后听诊1听诊的发现最可能是A房性早搏 B室性早搏C糜性心律不齐D心房颤动E窦性心动过速 男，56岁，心房颤动患者，突然发一过性黑朦。二周来共发生过5次，每次持续215s。查体无神经系统异常。脑CT无异常。1可能的诊断是A脑动脉瘤B脑血栓形成C脑出血D脑血管畸形E短暂性脑缺血发作答案：E2主要累及的血管是A基底动脉系 B椎动脉系C颈内动脉系 D大脑后动脉E大脑前动脉3最适宜的预防治疗是A阿司匹林 B低分子右旋糖酐C丙戊酸钠 D胞二磷胆碱E降纤酶答案：C、A冲动从心房到心室的传导常冲动从心房到心室的传导常 第一度第一度房室传导阻滞房室传导阻滞 第二度第二度房室传导阻滞房室传导阻滞 第三度第三度房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导时间延长房室传导时间延长部分冲动受阻部分冲动受阻不能下传心室不能下传心室房室传导完全受阻房室传导完全受阻 房室传导延长，PR间期0.20秒 PR间期恒定不变，P波呈比例脱落全部P波不能下传，P波与QRS波无固定关系 PR间期进行性延长，直至一个P波不能下传治疗：治疗：第一度、第二度第一度、第二度型房