不同剂量氨甲环酸对心肺转流病人

1、不同剂量氨甲环酸对心肺转流病人术中出血量的影响徐红梅1 孙杰2 唐晓阳2 丁正年2 钱燕宁21.南京医科大学附属淮安市第一人民医院 麻醉科 2230022.南京医科大学第一附属医院 麻醉科 210029责任作者：钱燕宁 Email: yanning-qian 【摘要】 目的 探讨不同剂量的氨甲环酸（TA）对心肺转流（CPB）术中出血量及输血量的影响。方法 择期行心脏二尖瓣膜置换术病人100例，随机分为五组：TA 100mg/kg（组），TA 75mg/kg（组），TA 50mg/kg（组），TA 25mg/kg（组），未用TA（组），每组20例。-组均于诱导后切皮前分别静注不同剂量的TA，而组

2、则为未注射TA的对照组。记录术前血细胞压积（Hct）和血小板计数（Plt），测定术毕及术后12小时 Hct，统计转流时间、术中出血量、输血量、术后12小时心包及纵隔引流量、成分输血量。结果 静注 TA的四组CPB术中出血量及输血量、术后引流量及输血量与未静注TA的对照组相比有统计学差异；TA的四种不同给药剂量对于CPB术中出血量及输血量、术后引流量及输血量的影响均无统计学差异。结论 CPB术中使用TA可以减少术中、术后的出血量和输血量，而不同剂量的TA临床效果相同，小剂量TA同样有效。【关键词】 氨甲环酸；剂量；心肺转流；心脏外科手术Effects of different dosage of

3、 tranexamic acid in cardiac patients under cardiopulmonary bypassAbstract Objective To compare the efficacy of different dosage of tranexamic acid on postoperative bleeding in cardiac patients operated under cardiopulmonary bypass. Methods 100 patients presenting for valve replacement were randomly

4、assigned to one of five TA regimens: 100 mg/kg (), 75 mg/kg (), 50 mg/kg (), 25 mg/kg () and 0 mg/kg (). There was no significant difference between the five treatment groups with respect to age, weight, platelet count, cardiopulmonary bypass time. Haematocrit (Hct) were measured before and after su

5、rgery. Blood loss was measured intraoperative and for 12hr postoperatively following a standardized protocol. Blood products were administered in a standardized fashion. Postoperative blood loss, mediastinal shed blood, need for transfusion of blood products were documented. RESULTS During the first

6、 postoperative 12hr, cumulative blood loss was significantly higher in Group compared to Group I- (P < 0.05). More blood transfusions were administered to Group patients. No differences in blood loss were found and blood products administration was similar in the I- groups. CONCLUSIONS: Administr

7、ation of the antifibrinolytic drug Tranexamic Acid decreases bleeding and transfusions after cardiac operations. This study demonstrates the equivalency of the four doses of TA in primary cardiac surgical procedures. The use of low dose (25 mg/kg) TA results in comparable outcomes, and larger doses

8、do not provide additional hemostatic benefit. key words Tranexarmic Acid; Dosage; Cardiopulmonary bypass; Cardiac operate 在心肺转流( CPB )术中应用氨甲环酸( Tranexamic Acid，TA )，可减少术中、术后失血量及输血量，但在使用剂量及方法上尚不统一，我们通过在术中使用不同剂量的TA，并与未使用TA的对照组进行比较，观察患者术中、术后的失血及输血情况，探讨其合适的使用剂量和方法。1 资料与方法11 一般资料择期行100例心脏二尖瓣膜置换术病人，男61例，女

9、39例，年龄35-68岁，心功能二级，排除房颤。术前肝肾功能、凝血指标正常。随机分为五组：氨甲环酸100mg/kg（组），氨甲环酸75mg/kg（组），氨甲环酸50mg/kg（组）， 氨甲环酸25mg/kg（组），未用氨甲环酸（组），每组20例。五组患者的性别组成、年龄、体重、转流时间、Hct和Plt均无统计学差异。12 麻醉和CPB方法术前均肌肉注射盐酸吗啡 0.20 mg/kg，东莨菪碱 0.1-0.3mg。麻醉诱导用药：咪唑安定 0.1-0.2mg/kg，丙泊酚0.5mg/kg、芬太尼4-8ug/kg,维库溴胺0.1-0.15mg/kg；维持用药：丙泊酚、芬太尼、阿曲库胺静脉泵注，异氟烷

10、酌量吸入；CPB时控制全身中低温(鼻咽温 26-30 )，中度血液稀释( Hct 20-30% )，手术开始后预充液 40ml/kg，肝素 20 mg/L。患者 CPB 前先静注肝素 3 mg/kg，CPB 期间维持激活全血凝固时间ACT480S，维持平均灌注压50-70mmHg，主动脉根部冷晶体停跳液或含血停跳液灌注保护心肌，CPB 结束后按肝素与鱼精蛋白比为1：1.5中和肝素，恢复 ACT 不长于150S。术中术后均以浓缩红细胞维持目标 Hct 30-35%；术中以人工胶体维持目标 CVP 6-8 cmH2O，术后以人工胶体及血浆维持目标 CVP 6-8 cmH2O。1.3 氨甲环酸用药方

11、法-组于诱导后切皮前分别静注 TA 100 mg/kg，75 mg/kg，50 mg/kg，25 mg/kg，组为术中未静注 TA的对照组。1.4 观测指标1.测术前Hct和Plt；2.记录转流时间、术中出血量及输血量；3.测术毕、术后12小时Hct；4.记录术后12 h纵隔心包引流量及成分输血量。1.5 统计分析所有数据以均数±标准差(±s)描述，所有数据均采用SPSS10.0分析软件作统计学处理，组间比较行单因素方差分析，组内比较行配对t检验。 P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著性统计学意义。2 结果五组患者的性别组成、年龄、体重、转流

12、（CPB）时间、Hct 和 Plt 均无统计学差异（见表一）。五组患者术中血流动力学指标的组间比较无统计学差异（见表二）。五组患者术毕的 Hct 均较术前有所下降，经输血或联合 TA 抗纤溶治疗，与术前的差异无统计学意义（见表三）。术中的出血量、红细胞用量、术后12H心包引流量、术后12H红细胞用量、术后12H血浆用量的各项比较中，-组均少于组，差异有统计学意义；而-组各项指标的组内比较无统计学差异（见表三、表四）。表一 五组病人一般资料组别年龄（Y）例(男/女)体重(kg)CPB时间(min)HctPlt（*109/L）48.1±15.212/858.0±12.555.4

13、±19.30.37±0.05163.7±38.949.8±13.411/958.2±11.261.5±20.90.35±0.05167.3±32.439.2±17.819/149.9±17.357.9±17.80.36±0.03165.8±41.846.3±14.315/556.6±13.163.1±18.20.35±0.04160.7±40.250.3±12.110/1052.4±15.458.

14、2±20.60.35±0.03158.5±42.7表二 术中血流动力学指标组别入室时诱导后停机时入ICU时MAP（mmHg）65.1±8.857.9±10.355.6±12.360.1±18.172.4±9.660.5±9.950.4±15.162.2±20.068.1±9.262.4±9.352.5±10.558.2±16.866.5±8.961.8±9.755.5±13.357.7±16.060.6&#

15、177;10.065.5±9.549.6±13.755±15.6HR(bpm)68.8±18.260.6±16.0100.5±15.3100.4±8.370.4±19.677.3±15.390.6±20.0100.6±9.773.3±20.575.5±14.8100.2±18.598.9±8.580.1±16.676.2±16.598.9±19.890.8±9.878.9±15.872.7

16、7;13.292.3±21.092.7±8.7CVP(cmH2O)5.0±0.34.6±0.66.8±0.68.4±1.25.2±0.45.0±0.58.1±1.17.6±1.55.4±0.55.1±0.77.5±0.88.5±1.05.1±0.44.5±0.57.2±0.98.6±1.15.4±0.44.8±0.68.0±0.98.0±0.9表三 术中观测指标组别Hct出血量

17、(ml)红细胞（u）术前术毕0.37±0.050.34±0.05574.4±64.12.4±0.20.35±0.050.33±0.03602.2±73.52.6±0.40.36±0.030.34±0.04596.5±57.82.5±0.40.35±0.040.31±0.03586.7±42.92.3±0.30.35±0.030.32±0.04860.7±80.63.1±0.5与组相比P<0.

18、01表四 术后12H引流量和血液制品用量组别Hct心包引流量(ml)红细胞（u）血浆(ml)0.34±0.03117.8±67.90.6±0.1256.4±62.50.33±0.04120.9±88.20.8±0.2280.3±48.30.35±0.04115.8±75.70.7±0.1276.6±57.40.34±0.04110.7±79.10.8±0.1280.8±65.50.32±0.05268.5±83.71

19、.3±0.3360.9±57.6与组相比P<0.05，P<0.013 讨论心肺转流（cardiopulmonary bypass CPB）心脏手术是一个非生理过程，它可以导致血液系统的病理生理变化，对血液成分产生影响，改变血液中的有形成分，激活并大量消耗凝血因子，激活激肽系统，补体系统和纤维蛋白溶解系统等明显干扰机体的出凝血功能，导致术中术后的出血、渗血1。CPB术中使用氨甲环酸（TA）可有效的减少术中和术后失血量，减少病人对血液制品的需求量，已得到众多学者2-7的认同并在临床常规应用。TA 在是一种人工合成的抗纤溶制剂，其化学结构与赖氨酸相似，可以竞争性的结合

20、纤溶酶原和纤溶酶的赖氨酸结合位点，使纤溶酶不能和纤维蛋白或纤维蛋白原结合，抑制了纤维蛋白的分解，还可减少在低温下纤溶酶对血小板膜 GP16 受体的作用，保护血小板二磷酸腺苷(ADP)，减少血小板损伤。但是，学者们在 TA 的用药剂量和方法上各有不相同 2-9。因而，我们采用了随机分组对照的实验方法，在 CPB 术中，对应用四种不同剂量 TA 的结果与未用 TA 的对照组进行了临床观察、比较和分析。在本实验的结果中，我们可以看到，与术前比较，术毕五组患者的 Hct 均有所下降，说明 CPB 术使患者的血液有形成分的丢失和损伤是较大的；使用 TA 的四组病人术中的出血量、术后的心包引流量及术中、术

21、后的输血量无统计学差异，但与对照组比较均有显著统计学差异，说明在心肺转流术中应用 TA 可以减少术中术后的出血量和输血量，同时也表明使用不同剂量 TA 的止血效果是相同的。我们分析，用药的时机和剂量与药物的疗效有着密切关系。在本次实验中我们选择了诱导后切皮前一次性给予足量 TA 的方法。这是由于 CPB 前的皮肤或胸骨切开等创伤应激均引起组织纤溶酶原释放和激活，在皮肤切开前使用抗纤溶药物能使其充分发挥作用，因此，在 CPB 前给氨甲环酸可以减少 CPB 后的血液丢失量10；并且 TA 在体内的半衰期约 80 分钟，给药后 1 小时血浆浓度达到高峰，药代动力学研究表明，氨甲环酸的分布容积较大，药

22、物排泄慢，体内存留时间长，因此不必在 CPB 开始时再追加11。有资料显示 TA 的止血效果并不随剂量增加而递增12，小剂量与大剂量给药组之间的出血量和输血量并无明显差别13,14。这与我们的研究结果是一致的，并提示我们，药物的使用应选择恰当的时机和剂量，不仅可以得到较好的疗效，还可以减少副作用的发生，从而安全有效。由于抗纤溶药物的性质所在，其有可能导致血栓形成等并发症及不良反应，并且与抑肽酶相比较而言，现有的对 TA 临床使用经验、安全性和功效性研究的资料相对少些，对于 TA 的安全性还没有有力的证据，美国药物和食品管理局 ( FDA ) 还未批准其用于心脏手术的病人。因此，我们认为，心脏手

23、术适当使用 TA，防止围手术期失血和减少输血量的效果是肯定的，但由于 TA 的安全性还没有权威性的结论，所以还不能对其太过信任，临床应用中还要权衡利弊。在CPB 术中，根据药代动力学及使用最小有效剂量的科学用药原则，小剂量一次性给 TA 可以避免大剂量给药可能导致的不良反应及并发症，相对来说是安全有效的。参考文献1. 岳云, 于布为, 姚尚龙主译.卡普兰心脏麻醉学:第五版.人民卫生出版社, 2008,773-782.2. Nuttall GA, Oliver WC, Ereth MH, et al. Comparison of blood-conservation strategies in

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