白云国际机场航站楼1027火灾事故

1、白云国际机场航站楼“1027”火灾事故调查报告2013年10月27日上午9时13分，白云机场航站楼出发厅一号门B区安检口处发生火灾，过火面积约150平方米，烧毁服装商铺及店内服装货品一批，以及航班显示屏、监控摄像机和POS机等，无人员伤亡，火灾直接财产损失人民币599.396万元。2013年11月5日，广州市安委办要求我区成立事故调查组调查该起事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例及广州市生产安全事故报告和调查处理规定，经花都区人民政府批准成立由机场公安局和区安监、公安、监察、检察、人社、总工会、省机场管理集团有限公司等多个部门派员组成的事故调查组，对该起事故进行了调查。调查处理情况如下：一

2、、事故发生时间：2013年10月27日上午9时13分二、事故发生地点：广州白云机场航站楼出发厅三楼一号门靠近B区安检口正中央玻璃幕墙下方的“杰尼亚”（Zegna）品牌商铺三、事故类别：火灾四、事故原因广州华源钢结构安装工程有限公司员工罗同未取得特种作业操作资格证书就上岗从事电焊作业，其在“杰尼亚”商铺上方焊接作业过程中掉落高温焊渣引燃下方商铺仓储间的可燃物，从而导致事故发生。另外，广州华源钢结构安装工程有限公司未对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；湖南华韧钢结构混凝土构件有限公司在明知不能分

3、包或转包的情况下，将项目施工发包给不具备相应资质的单位，且未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理；利亚德光电股份有限公司未查验实际承包方的生产经营范围和有关资质，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，项目经理不具备与所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；上海市建设工程监理有限公司对检查中发现存在的事故隐患，未立即采取措施予以消除。以上也是导致事故发生的原因。五、事故性质：生产安全责任事故六、事故严重级别：一般事故七、伤亡人员情况：0死0重伤0轻伤八、本起事故损失工作日总数：0日九、本起事故直接经济损失：人民币599.396万元十、基本情况（一）涉案单位及人员基本情况广州白云国

4、际广告有限公司（以下简称“白云广告公司”），位于广州市花都区花东镇富民路6号101房，营业执照有效期：2003年2月10日至长期，营业执照注册号：440101000197330，法定代表人：王卫（男，1957年9月出生，身份证号码住址：广州市白云区机场路康寿街19号902房），公司类型：其他有限责任公司，经营范围及方式：设计、制作、发布、代理国内外各类广告。包装设计。展览设计服务。装饰设计。室内装饰。摄影。商品信息咨询。设计、销售：工艺美术品（不含金饰品）。白云广告公司为广州白云国际机场股份有限公司的控股子公司，其注册资本为人民币3000万元，广州白云国

5、际机场股份有限公司对白云广告公司的持股比例为75%。广州白云国际机场股份有限公司航站楼管理部承担该公司对航站楼内的安全生产管理工作。利亚德光电股份有限公司（以下简称“利亚德公司”），位于北京市海淀区颐和园北正红旗西街9号，营业执照有效期：1995年8月21日至长期，营业执照注册号：110000410105629，法定代表人：李军（男，1964年12月出生，身份证号码住址：北京市朝阳区外企服务公司朝阳门南大街14号），公司类型：股份有限公司（上市、自然人投资或控股），经营范围：许可经营项目：生产电子显示设备、集成电路产品；普通货运（普通货物运输许可证有效期

6、至2017年4月22日）。一般经营项目：开发、生产信息显示管理系统、软件产品、集成电路产品；自产产品的工程安装、调试、维护、租赁及技术咨询服务；销售电子显示产品、照明产品、电子标识产品；计算机系统服务；货物进出口；技术进出口；设计、制作、代理、发布广告。湖南华韧钢结构混凝土构件有限公司（以下简称“湖南华韧公司”），位于湘潭市岳塘区德国工业园莱茵路8号，营业执照有效期：2001年12月18日至长期，营业执照注册号：430300000009600，法定代表人：揭克（男，1973年8月出生，身份证号码住址：湖南省湘潭市），公司类型：有限责任公司，经营范围：钢结

7、构工程专业承包壹级：可承担各类钢结构工程（包括网架、轻型钢结构工程）的制作与安装；起重设备安装工程专业承包壹级：可承包各类起重设备的安装和拆卸；可生产各类混凝土预制构件，可承担各类预应力工程的施工；轻质墙体、建筑机械的制作、销售；建筑涂料的销售；建筑机械的修理。广州华源钢结构安装工程有限公司（以下简称“广州华源公司”），位于广州市白云区石井街石槎路689号A11-3A，营业执照有效期：2006年11月13日至2016年3月9日，营业执照注册号：440111000158766，法定代表人：叶治华（男，1975年8月出生，身份证号码住址：江西省九江市庐山区五

8、里街道南湖村六组），公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：承接安装、设计、维护：钢结构及其网架工程；批发贸易（不含危险化学品）；钢结构工程技术咨询服务。上海市建设工程监理有限公司（以下简称“上海监理公司”），位于上海市崇明县工业园区秀山路38号，营业执照有效期：1993年6月11日至2022年10月11日，营业执照注册号：310230000044791，法定代表人：龚花强（男，1961年3月出生，身份证号码住址：上海市浦东新区潍坊四村410号501房），公司类型：有限责任公司（国内合资），经营范围：建设工程监理，工程设备监理，人民防空工程

9、监理，文物保护工程监理，信息系统工程监理，工程项目管理，工程项目咨询，工程造价咨询，招投标代理，工程建设代理，委托代建，代为报批，工程项目可行性研究，风险管理与工程保险顾问，技术服务，工程检测；计算机，计算机配件，通讯器材，建筑材料，卫生洁具经销。（企业设计经营涉及行政许可的，凭许可证件经营）叶治华，男，广州华源公司法定代表人，同时也是该公司的主要负责人，1975年8月出生，身份证号码住址：江西省九江市庐山区五里街道南湖村六组。陈继建，男，利亚德公司项目经理，同时也是该公司“广州白云国际机场航站楼主楼三层东、西两侧LED显示屏工程”主要负责人，1977年

10、9月出生，身份证号码住址：北京市昌平区沙河镇西二村柴禾市街32号。蔡勇胜，男，广州华源公司班组长，1974年1月出生，身份证号码住址：安徽省安庆市宿松县汇口镇曹湖村沈湾组04号。罗同，男，广州华源公司员工，1989年4月出生，身份证号码住址：湖南省湘乡市栗山镇长冲村第四村民组152号。（二）工程承包情况12012年9月14日，白云广告公司向广州白云国际机场股份有限公司计划财务部申请“主楼三楼出发大厅两侧LED媒体”的广告媒体投资计划。经广州白云国际机场股份有限公司董事会审议同

11、意投资后，2013年5月9日，广州白云国际机场股份有限公司下发通知同意白云广告公司“LED媒体建设”的投资计划。22013年5月，白云广告公司委托国义招标股份有限公司对“广州白云国际机场航站楼主楼三层东、西两侧LED显示屏媒体采购项目”进行招标。经招投标，利亚德公司中标。其中，招标文件要求涉及专业分包的不得超过三家，施工企业必须具备一级资质和安全生产许可证，其中钢结构必须由具备钢结构专项施工资质的厂家加工制作和安装。32013年8月20日，白云广告公司与利亚德公司签订广州白云国际机场航站楼主楼三层东、西两侧LED显示屏媒体采购项目合同，合同标的：广州白云国际机场航站楼主楼三层东、西两侧LED显

12、示屏媒体采购项目及相关服务，包括LED显示屏、显示屏系统、钢结构工程、脚手架工程、装饰工程；图纸深化设计、现场安装调试、试运行、技术培训、售后服务、质保期保障等相关服务。42013年8月16日，利亚德公司与湖南华韧公司签订LED显示屏项目土建及设备安装工程合同，工程内容：完成显示屏钢结构、铝板装饰的制作、安装，以及与此相关的施工现场竣工清理、工程管理协调，显示屏系统设备的安装等工作。合同要求：非经甲方同意，乙方不得泄露本合同的内容并且不得将本工程之任何部分进行分包或转包。52013年8月23日，湖南华韧公司就“广州白云机场LED显示屏土建及设备安装”与广州华源公司签订项目施工承包合同书，项目承

13、包内容：湖南华韧公司与利亚德公司签订的白云机场LED显示屏工程承包合同内的钢结构、装饰布线、设备安装工作内容，均由广州华源公司承包施工。6上海监理公司作为广州白云国际机场航站楼主楼三层东、西两侧LED显示屏媒体建设项目的监理单位，与白云广告公司签订建设工程委托监理合同，受白云广告公司委托对该LED显示屏媒体建设项目进行监督管理。十一、火灾事故经过及技术调查（一）火灾事故经过2013年10月27日早上8时，广州华源公司班组长蔡勇胜安排罗同、吴凡刚、阿强一组在广州白云机场航站楼出发厅三楼一号门靠近B区安检门正中央玻璃幕墙下方的“杰尼亚”（Zegna）品牌商铺上方的工作平台上进行施工，工作主要是将钢

14、架进行度量、切割、焊接。罗同先测量钢条的长度，按照所需长度切割后，罗同在平台上将钢条用电焊焊接上钢架上。9时许，罗同听到有人大叫起火了，他顺着声音往南边看过去，刚开始的时候没有看到明火，只看到有烟冒出来，过1分钟后就看到有火烧起来。罗同拿灭火器进行灭火，但火势已经比较大，灭不到，于是他从平台上走下来，跑到商铺前帮忙救火。随后，机场工作人员迅速用航站楼内的干粉灭火器和室内消防栓进行灭火，消防队接报后参与到现场组织灭火。9时30分，火势得到控制，9时43分明火彻底被扑灭。9时13分，机场1071、1072号监控视频显示有烟雾从“杰尼亚”商铺西北角上方向机场玻璃幕墙北边墙柱蔓延，然后发生明火，迅速向

15、商铺东面、南面和上方蔓延，有2名施工人员从商铺上方跳下地面逃生。9时13分许，“杰尼亚”商铺监控视频显示商铺西北角仓储间门口映出火光，商铺员工（林浩然、李程驹）到仓储间查看，发现在西北角的仓储间内南侧货架上方的衣服已着火，随后火势逐渐变大。（二）火灾事故技术调查根据机场公安局关于广州白云国际机场航站楼“1027”火灾事故的技术调查报告及关于白云机场航站楼“1027”火灾直接财产损失鉴定的情况说明，该起火灾事故技术调查情况如下：该起火灾过火面积约150平方米，火灾中无人员伤亡，统计火灾直接经济损失共计人民币599.396万元。其中火灾的起火部位、起火点位于“杰尼亚”商铺西北角的仓储间南侧货架上部

16、位置，起火原因为电焊工罗同在“杰尼亚”商铺上方焊接作业过程中掉落高温焊渣引燃下方商铺仓储间的可燃物所致。十二、工程施工管理分析（一）工程管理情况1白云广告公司已委托广东省建筑设计研究院对“广州白云国际机场航站楼主楼三层东、西两侧LED显示屏媒体建设项目”进行设计并提出可行性分析，委托国义招标股份有限公司对项目进行招标，与中标人利亚德公司签订合同，并委托上海监理公司作为监理单位。2利亚德公司与湖南华韧公司签订合同，由湖南华韧公司完成钢结构、铝板装饰的制作、安装等工程，工程款共计人民币475万元（含安装工程合同和施工合同补充协议两次工程款），同时约定不得将本工程之任何部分进行分包或转包。湖南华韧公

17、司却与广州华源公司签订合同，将其合同内的钢结构、装饰布线、设备安装工作内容，均由广州华源公司承包施工，签订的合同造价亦为475万元。在实际操作中，利亚德公司将前期工程款共计157.5万元打款给湖南华韧公司，湖南华韧公司扣除管理费31500元、税金98437.5元后将余款全部打款给广州华源公司。在施工过程中，广州华源公司一直以湖南华韧公司的名义进行施工，且现场施工管理人员和施工人员均系广州华源公司雇请。湖南华韧公司从未派遣管理人员和技术人员到现场进行指导施工。广州华源公司作为“广州白云国际机场航站楼主楼三层东、西两侧LED显示屏媒体建设项目”的实际施工方，未取得安全生产许可证和建设工程专业承包资

18、质，其雇请的员工未签订相关劳动合同和登记在册，未进行岗前安全培训和考核直接上岗作业。3利亚德公司成立广州白云国际机场航站楼主楼三层东、西两侧LED显示屏工程现场施工管理组织架构，由陈继建担任项目经理，而陈继建未取得建造师证。施工过程中，利亚德公司未要求湖南华韧公司成立专项承包项目部，而湖南华韧公司亦未按照相关规定在白云国际机场施工现场成立项目部和派遣相关管理及技术人员。4上海监理公司在检查中发现陈继建未取得建造师证和湖南华韧公司未成立专项承包项目部的问题，未向利亚德公司发出监理通知书要求其进行整改，对事故隐患未立即采取措施予以消除。（二）施工现场人员管理情况1利亚德公司项目经理陈继建作为整个施

19、工项目的主要负责人，未对施工现场的作业情况进行检查、督促，未发现湖南华韧公司的转包情况，未发现有员工未取得特种作业操作资格证书从事焊工作业的情况，未及时消除生产安全事故隐患。2广州华源公司主要负责人叶治华未督促、检查施工现场的安全生产工作，未检查发现有员工未取得特种作业操作资格证书从事焊工作业的情况，未及时消除生产安全事故隐患。3班组长蔡勇胜岗前和在岗期间未参与安全生产教育和培训，未对罗同进行安全生产教育，且未查核罗同是否持有特种作业操作资格证书就安排其上岗从事电焊作业。4员工罗同未与广州华源公司签订劳动合同，上岗前未参与安全生产教育和培训，且未取得特种作业操作资格证书就上岗从事电焊作业。十三

20、、事故原因分析及事故性质认定根据生产安全事故报告和调查处理条例及广州市生产安全事故报告和调查处理规定的要求，经区政府同意成立事故调查组，按照事故处理“四不放过”的原则，认真开展事故调查处理工作。经现场勘察和调查取证，对事故原因分析如下：（一）技术原因该起火灾起火位置为广州白云机场航站楼出发厅三楼一号门靠近B区安检门正中央玻璃幕墙下方的“杰尼亚”（Zegna）品牌商铺，起火部位、起火点位于“杰尼亚”商铺西北角的仓储间南侧货架上部位置。起火原因为电焊工罗同在“杰尼亚”商铺上方焊接作业过程中掉落高温焊渣引燃下方商铺仓储间的可燃物所致。（二）直接原因事故单位违规操作。广州华源公司员工罗同未取得特种作业

21、操作资格证书从事电焊作业，其在“杰尼亚”商铺上方焊接作业过程中掉落高温焊渣引燃下方商铺仓储间的可燃物导致事故发生，是造成本起事故的直接原因。（三）间接原因1事故单位未组织安全培训。广州华源公司雇请未持有特种作业操作资格证书的罗同进行焊接工作，且未对罗同进行岗前和在岗的安全生产教育和培训，未保证罗同熟悉相关岗位的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握必须的安全操作技能。2事故单位违法发包。湖南华韧公司违反合同约定将项目施工发包给不具备相应资质的广州华源公司，在工程施工期间，未对其安全生产工作统一协调、管理。3总包单位未履行职责。总包单位利亚德公司在施工管理中未查验实际承包方广州华源公司的生产经营范

22、围和有关资质；日常管理未对相关承包单位的安全生产工作统一进行管理；所任命的项目经理陈继建未持有相应证书，不具备相应的安全生产知识和管理能力。4监理单位未消除事故隐患。上海监理公司作为施工项目的监理单位，在检查中已经发现利亚德公司存在相关事故隐患的情况，未立即采取措施予以消除。5主要负责人未履行安全生产管理职责。（1）利亚德公司项目经理陈继建疏于管理，未发现湖南华韧公司违反合同约定进行转包的情况，未检查发现有员工未取得特种作业操作资格证书从事焊工作业的情况，未及时消除生产安全事故隐患。（2）广州华源公司主要负责人叶治华疏于管理，未督促、检查施工现场的安全生产工作，未发现员工未取得特种作业操作资格

23、证书从事焊工作业的情况，未及时消除生产安全事故隐患。6管理人员未查验证件。广州华源公司班组长蔡勇胜应知现场施工有焊接作业，但未查核罗同是否持有特种作业操作资格证书就安排其上岗从事电焊作业。（四）事故性质认定综合本起事故的原因，事故调查组认为本起事故是一起生产安全责任事故。十四、事故的责任分析和处理意见（一）事故责任单位1广州华源公司未对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。广州华源公司特种从业人员未取得特种作业操作资格证书上岗作业。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十一条、第二十三条第一款

24、的规定，导致本起事故发生，对本起事故发生负有主要责任。依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条第（一）项的规定，建议由区安监局对广州华源公司处人民币10万元以上20万元以下的罚款。2湖南华韧公司将建设工程项目发包给不具备相应资质的广州华源公司，且未对广州华源公司的安全生产工作统一协调、管理，依据广州市安全生产管理规定(试行)第十八条第二款，认定湖南华韧公司同为事故发生单位。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第四十一条的规定，对本起事故发生负有重要责任。依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条第（一）项的规定，建议由区安监局对湖南华韧公司处人民币10万元以上20万元以下的罚款。3利亚德

25、公司未查验实际承包方广州华源公司的生产经营范围和有关资质，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，项目经理不具备与所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。其行为违反了广州市安全生产管理规定(试行)第十七条第（二）项，中华人民共和国安全生产法第四十一条第二款、第二十条第一款的规定，导致本起事故发生，对本起事故发生负有管理责任。依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条第（一）项的规定，建议由区安监局对利亚德公司处人民币10万元以上20万元以下的罚款。4上海监理公司对检查中发现存在的事故隐患，未立即采取措施予以消除。其行为违反了广州市安全生产条例第二十八条第二款的规定，导致本起事故发

26、生，对本起事故发生负有管理责任。依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条第（一）项的规定，建议由区安监局对上海监理公司处人民币10万元以上20万元以下的罚款。（二）事故责任人1罗同未参与岗前安全生产教育和培训，未取得特种作业操作资格证书，在“杰尼亚”商铺上方焊接作业过程中掉落高温焊渣引燃下方商铺仓储间的可燃物，导致发生火灾，对本起事故发生负有直接责任。建议由机场公安局按相关法律法规对罗同进行处理。2陈继建未发现湖南华韧公司违反合同约定进行转包的情况，未检查发现有员工未取得特种作业操作资格证书从事焊工作业的情况，未及时消除生产安全事故隐患。陈继建未履行安全生产管理职责，其行为违反了中华人民共

27、和国安全生产法第十七条第（四）项的规定，导致发生事故，对本起事故发生负有管理责任。依据中华人民共和国安全生产法第八十一条第二款和生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条第（一）项的规定，建议由区安监局对陈继建处人民币2万元以上20万元以下的罚款。3叶治华未检查发现有员工未取得特种作业操作资格证书从事焊工作业的情况，未及时消除生产安全事故隐患。叶治华未履行安全生产管理职责，其行为违反了中华人民共和国安全生产法第十七条第（四）项的规定，导致发生事故，对本起事故发生负有管理责任。依据中华人民共和国安全生产法第八十一条第二款和生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条第（一）项的规定，建议由区安监局对叶

28、治华处人民币2万元以上20万元的罚款。4蔡勇胜未查核罗同是否持有特种作业操作资格证书安排其上岗从事电焊作业，对事故发生负有一定管理责任。建议由广州华源公司依据本单位规章制度对蔡勇胜作出处理。 （三）相关部门管理人员白云广告公司、广州白云国际机场股份有限公司航站楼管理部相关人员在履行监管职责过程出现失职等情况。1白云广告公司相关人员监管责任情况。张焯深，白云广告公司工程项目经理。其主管负责该公司的工程项目，亦作为该发生火灾事故工程的甲方代表对工程负有施工管理及监督责任。经查，张焯深未认真履行作为火灾事故工程项目甲方代表的施工现场安全管理职责，未有及时发现现场施工人员违规施工，违反了2013年度安

29、全责任书（白云广告公司与机场股份公司所签订）第四条的要求，导致火灾发生，对火灾事故的发生负有监管方面的直接责任。杨杏，白云广告公司市场部副经理。经查，杨杏作为发生火灾事故当日的公司值班领导，未认真履行值班职责及时督促张焯深履行职责，违反了2013年度安全责任书（白云广告公司与机场股份公司所签订）第四条的要求，对火灾事故的发生负有监管方面的主要领导责任。郑志坚，白云广告公司总经理，LED显示屏媒体采购项目建设领导小组组长，亦为该公司第一安全责任人。经查，郑志坚未认真履行第一安全责任人职责，未有督促张焯深、杨杏等人履行职责，违反了2013年度安全责任书（白云广告公司与机场股份公司所签订）第四条的要

30、求，对火灾事故的发生负有监管方面的重要领导责任。2广州白云国际机场股份有限公司相关人员监管责任情况。赵霏霏，广州白云国际机场股份有限公司航站楼管理部质量安全部职员。其负责对航站楼内施工项目日常安全管理巡查，对航站楼内工程安全施工负有巡视检查责任。经查，赵霏霏未认真履行岗位职责，未有及时发现现场施工人员违规施工，导致火灾发生，违反了2013年度安全责任书（航管部与机场股份公司所签订）第五条的要求，对火灾事故的发生负有监管方面的直接责任。龙建湘，广州白云国际机场股份有限公司航站楼管理部质量安全部经理。其作为该部全面负责航站楼内施工项目安全督查的领导，对航站楼内施工项目的安全施工负有监管责任。经查，龙建湘未认真履行对航站楼内施工项目的安全施工的监管责任，未有督促赵霏霏履行其职责，违反了2013年度安全责任