狂犬病病例个案调查表(空白表格)

1、狂犬病病例个案调查表（空白表格）附表I狂犬病病例个案调查表县（市）名称： 国标码：口口病例编号：口口口口口1、一般情况1.1 姓名：12性别：口 1男 口2女 13 年龄：_岁1.4 职业：口1农民 口2工人 口3学生口4散童 口5其它1.5 详细住址7 省（自治区、直辖市）市（地区）县（区）乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌号）2、暴露（被伤）及伤口处理情况2.1 暴露（被伤）日期：年月日日寸2.2 暴露详细地址：省（自治区、直辖市）市（地区）县（区）乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌号）2.3 暴露方式：口1咬伤 口2抓伤 口3其它2.4 暴露程度：口 1 I度口2 n度 口3田度2.5

2、暴露部位（可多选）：口1头面口2颈部 3躯干口4手臂口 5手部口6下肢膝以上口 7下肢膝以下2.6 伤口处理：口 1未处理（转至3）口2自行处理口3医疗机构处理2.6.1 处理时间：年 月 日时2.6.2 处理单位：口 1村卫生室 口 2乡镇卫生院 口3县级及以上医疗机构 口4其他2.6.3 处理方式（可多选）： 1挤压出血 口2冲洗 口3消毒口4伤口缝合口5其他3、预防注射3.1 暴露免疫史：口 1有（免疫时间 年月日，口兔疼4次针），口2无，一3.2 暴露后抗血清注射：口1有，口2无（转至3.3）3.2.1 种类：口1免疫球蛋白口2抗血清3.2.2 注射时间： 年月日3.2.3 注射剂量：

3、3.2.4 有无过旷:一 1有（过敏表现：）口2无3.3 .暴露后人用狂犬病疫苗注射:口 1有，口2无 （转至43.3.1 注射单位：口 1村卫生室口2乡镇卫生院 口3县级及以上医疗机构口 4其他3.3.2 种类：口1 Vero 口2地鼠肾3.3.3 首针时间： 年月日时，首针剂量：口 1剂 口2剂3.3.4 免疫程序：口 1 0-3-7-14-28 口2 其他3.3.5 疫苗注射针次，如未全程，原因：3.3.6 是否加强注射：口 1是（加强针次： 针），口2否3.3.7 疫苗生产单位： ,批号：,失效期：年月日44.1 发病时间：年月 日4.2 死亡时间:年 月 日4.3 诊断单位：口 1村

4、卫生室 口2乡镇卫生院口 3县级及以上医疗机构口4其他4.4 发病临床症状（可多选）：口1烦躁 口2恐水 3怕风 口4畏光 口5抽搐 口6精神失常5、实验室检测5.1 卷好时画：一一一年-卡一比一一5.2 标本种类：口1唾液 口2脑脊液 口3尿液 口4鼻咽洗液5.3 检测项目：口 1病原检测口 2核酸检测5.4 检测结果：口 1阳性 口2阴性6、伤人动物情况6.1 动物种类：口 1狗 口2猫 口3其它6.2 伤人动物来源：口 1自家养 口2邻居养一 3 流浪动物口 4野生动物 口 5其它一6.3 若为家养动叽 是否接种兽用狂犬病疫苗：口1是（接种日期：年月日），口2杳一 、_6.4 动物伤人原

5、因：口 1主动袭击 口2自卫伤人 口3嘻逗 口4其他6.5 .是否同时咬伤多人：口 1是，口2否6.6 伤人后：口 1如常（转至7） 口2打死 口3 失踪 口4病死 口5宰杀 口 6其他6.6.1 死亡时间：年 月 日6.6.2 动物死后处理方式:口 1焚烧 口2深埋 口3出售口4丢弃口5屠宰剥皮 口6烹食 口7其它7、如为一犬伤多人7.1共伤人 7.2本例为第例次 7.3 共死亡人被调查人与患者关系：调查人签名：调 查 人 单 位 ：填表说明1. 在近选项煎町匕1作为 选择答案，若无特殊说见 所有选项均为单选。凡 有“”的选项，须填写相应内容；调查日期：年 月 日2 .病例编号填写规定：年号（两位数）、流水号 （后边三位）3 . “2.4暴露程度”参照WH健议分类标准分为 以下三类：I度：被犬舔过无开放性伤口的健康皮肤和粘n度：裸露的皮肤或粘膜被轻轻咬过，表面划 伤，但没有破口；-3 -m度：任何部位的皮肤或粘膜，一处或多处被 咬破或抓穿。- 4 -附表R狂犬病人标本送检登记表编号姓名性别年龄职业住 址临床 诊断发病 日期采样 日期标本 种类检验 项目备注送检单位： 采样人： 送