豫建建2017年度《58》

1、附件3建筑安全生产标准化标项目和企业考评主体备案表项目考评主体：项通信地址及邮码：目负责人姓名：考联系电话（手机）：评联系人姓名：主工作电话（固定）：手机：体电子邮箱：QQ号码：企业考评主体：企通信地址及邮政编码：业负责人姓名：考联系电话（手机）：评联系人姓名：主工作电话（固定）：手机：体电子邮箱：QQ号码：省辖市、县（行政主管部门章）：时间:编号:河南省建筑施工安全生产标准化项目考评申请表项目名称：施工单位：考评主体:申请日期：年 月 日河南省住房和城乡建设厅监制填表说明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。二、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容 请填写“无”。三、本表

2、一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。四、本表及附件，一律使用 A4纸打印，不够的可另附页。五、本表一式四份，项目部、建设单位、施工企业、项目考评主体各一份。六、统一编号，格式：年份+地名（地市或县区）+XK （项目 标准化考评简写）+序号（四位数字）。例：2017郑州 XK0001 。项目名称工程地址施工许可证号码规模或投资额（m2或万元）开工日期结构层数建设单位施工单位企业注册地资质等级安全生产许可证正号施工单位法人联系人电话项目经理安全考核证书号联系电话项目专职安全员安全考核证书号联系电话项目专职安全员安全考核证书号联系电话项目专职安全员安全考核证书号联系电话监理单位资质等级总监理工程师

3、注册证书号码联系电话分包单位项目负责人分包单位项目负责人项目开展安全生产标准化自评工作情况（可附页）项目奖惩情况项目发生安全生产事故情况其它需要说明情况项目自评得 分本项目主要依据建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011 ）等进行自评，累计平均得分：。折合后项目自评得分（占综合得分 30% ）:项目负责人（签字）：（项目部章）年 月 日企业阶段性检查和考评得分我单位依据建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011 ）对本项目进行安全检查和管理，累计平均得分：。折合后企业考评得分（占综合得分 20%）为：企业安全部门负责人（签字）：（企业公章）年 月 日建设单位 意见项目负责人（签字）：（单位公

4、章）年 月 日监理单位意见总监理工程师（签字）：（监理部章）年 月 日安全监督机 构监管考评 得分根据日常安全监督管理情况，本项目考评得分。折合后安全机构监管（占综合得分50%）得分：考评人：年 月 日（注：考评人需两人签字）项目 考评 主体 审查 意见项目综合得分：评价等级：（填写优良、合格、不合格）项目考评主体负责人（签字）：（项目考评主体章）年 月 日建筑施工安全生产标准化项目月自评情况汇总表企业名称：企业安全生产许可证编号：检查评定时间年 月 日项目名称形象进度总计得分（满分100 分）项目名称及分值安全管理（满分10分）文明施工（满分15分）脚手架（满分10分）基坑工程（满分10分）

5、模板支架（满分10分）高处作业（满分10分）施工用电（满分10分）物料提升 机与施工 升降机（满 分10分）塔式起重机与起重吊装（满分10分）施工机具（满分5分）项目自评机构自评意见：项目负责人签字：（施工单位项目部章）建设单位监督检查意见建设单位项目负责人：（建设单位公章）监理单位监督检查意见总监理工程师：（监理单位项目部章）注：1、本表应按建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011 ）进行检查，附相应建筑施工安全分项检查评分表2、分项内容现场没有的填“无”，该项不计入评分。总分按检查标准计分办法计算。2、本表一式四份，建设单位、项目部、施工企业、项目考评主体各一份。建筑施工企业对项目安全生

6、产标准化工作阶段性检查评定表企业名称：安全生产许可证编号：检查时间年 月 日项目名称评价阶段形象进度自评（满分100分）项目名称及分值安全管理（满分10分）文明施工（满分15分）脚手架（满分10分）基坑工程（满分10分）模板支架（满分10分）高处作业（满分10分）施工用电（满分10分）施工升降机（满分10分）塔式起重 机与起重 吊装方面 （满分10分）施工机具（满分5分）检查情况项目负责人签字：企业安全生产管理机构负责人签字：建筑施工企业安全生产管理机构(公章或专用章)：注：1、本表应按建筑施工安全检查标准(JGJ59-2011 )进行检查，附相应建筑施工安全分项检查评分表2、评价阶段栏填写：

7、基础、主体、装饰。形象进度栏填写具体施工进度。如主体10层。3、分项内容现场没有的填“无”，该项不计入评分。总分按检查标准计分办法计算。4、本表一式四份，建设单位、项目部、施工企业、项目考评主体各一份。编号：（与申请表编号一致）项目安全生产标准化考评结果告知书（施工单位名称）：你单位施工的（工程名称、编号）项目已完工，参建各方为：建设单位：负责人：施工单位：负责人：监理单位：负责人：在你单位自评的基础上，我们结合日常安全监督情况，本项目安全生产标准化考评综合得分为： 考评结果为： （填写优良、合格或不合格）（不合格理由： 对考评结果有异议的，请在收到本告知书 5个工作日内向我 单位或上级考评主

8、体提由复核申请，并提交相关资料。联系人： 联系电话：接收人（项目负责人）签字：项目安全生产标准化考评主体（盖章）年 月日（一式四份，项目部、建设单位、施工企业、项目考评主体各一份）附件3编号:河南省建筑施工安全生产标准化企业考评申请表申请企业： （盖章）企业注册地： 考评主体： 申请日期： 年 月 日河南省住房和城乡建设厅监制填表说明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。二、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容 请填写“无”。三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。四、本表及附件，一律使用 A4纸打印，不够的可另附页。五、本表一式三份，企业考评主体1份、建筑施工企业2

9、份, 1份企业留存，1份用于安全生产许可证延期。六、各地市、直管县统一编号，格式：年份+地名（市或县区） +QK （企业标准化考评简写）+序号（四位数字）。例：2017郑州 QK0001 。企业名称安全生产 许可证证号安全生产许可证后的时间资质等级法定代表联系人联系电话企业注册 详细地址邮政编码企业自评结果每年根据施工企业安全生产评价标准（JGJ/T77-2010 ）等进行自评，三年内自评汇总平均分数得分：。折合后企业自评得分（占综合得分 25% ）:企业承建项目考评结果三年内企业承建项目平均得分：。折合后企业项目考评得分（占综合得分40%）得分：企业三年内开展安全生产标（可附页）准化情况的报

10、告企业三年内奖罚情况、生产 安全责任事故 情况其它需要说明 情况对以上内容真实准确性负责企业审企业法人签字：（企业公章）核意见年 月 日企业考评主体核查得分企业考评主体核查得分。折合后考评主体核查得分为（占综合得分 35% ）:考评人签字年 月 日（注：考评人需两人签字）企业考评结果综合得分：考评等级：（填写优良、合格、不合格）企业考评主体负责人（签字）：（企业考评主体公章）年 月 日建筑施工企业安全生产标准化年度自评表年度评价结果评价内容零分项（个）应得分数（分）实得分数（分）加权分数无施工表A-1安全生产管理X0.3=项目表A-2安全技术管理X0.2=表A-3设备和设施管理X0.2=表A-

11、4企业市场行为X0.3=汇总分数 二表A-1表A-4加权值X0.6=有施工项目表A-5施工现场安全管理X0.4=汇总分数=汇总分数X0.6+（表A-5） X0.4令.评价意见：评价等级（合格、基本合格、不合格）评价年 月日负责人企业签字：（企业公章）负责人年 月日注：表A-1至表A-5参照JGJ/T-2010施工企业安全生产评价标准中附录 A。施工企业安全生产标准化考评项目三年内汇总表企业名 称联系人联系电话项目 安全生 产标准 化考评 结果清 单序号工程项目名称项目 所在地项目考评主 体综合 得分考评等 级（可续页）项目平 均得分企业审 核意见企业法人签字：（企业公章）年 月日编号：（与申请

12、表编号一致）企业安全生产标准化考评结果告知书 （企业名称）：根据河南省建筑施工安全生产标准化考核评价办法（试行）, 在你单位自评基础上，结合我们对你单位安全生产标准化工作的 了解和掌握，经考评，你单位（安全生产许可 证： ）从年 月日至 年 月 日期间， 企业建筑施工安全生产标准化考评综合得分为： 。考评 等级结果为： （填写优良、合格、不合格）。（不合格 理由：对考评结果有异议的，请在收到本告知书 5个工作日内向我 单位或上级考评主体提由复核申请，并提交相关资料。联系人： 联系电话：接收人签字：企业安全生产标准化考评主体（盖章）年 月 日（本表一式3份，企业考评主体1份、施工企业2份）附件4

13、河南省XXX市建筑施工项目安全生产标准化考评结果汇总表（年第月）项目考评主体（章）：联系人：电话:序号项目名称考评时间项目所在市县施工企业企业安全生产许可证号企业资质等级企业注册地考评得分考评结果注：“考评结果”分为“优良、合格、不合格”;“考评时间”格式：年/月/日。附件5河南省XXX市施工企业安全生产标准化考评结果汇总表（ 年第季度）企业考评主体（章）：联系人：电话:序号企业名称考评时间安全生产许可证证号企业资质等级企业注册地考评得分考评结果备注注：1、“考评结果”分为“优良、合格、不合格” ；2、如复核后合格，在备注栏中填写“整改后合格” ；3、“考评时间”格式：年/月/日。附件6河南省XXX市（县）2015-2017年竣工项目考评汇总表项目考评主体（章）：联系人：电