观察瞳孔变化在护理工作的意义

1、观察瞳孔变化在护理工作的意义 刘海深 重庆市第五人民医院外科 400062关键词：观察；瞳孔；护理 观察瞳孔的变化，有助于对昏迷、惊厥、休克、中毒、呼吸衰竭及循环衰竭患者的病情判断，尤其对颅脑损伤病人，可以判定颅内损伤部位。有效、及时、动态观察瞳孔不仅可发现疾病的先兆，还可以抓住最佳的，更多的救治时机，同时预防并发症的发生，是临床护理工作中的一项重要观察指标。一 正常瞳孔的神经支配瞳孔系统接受交感和副交感神经的双重支配。副交感神经纤维来自中脑E-W（Edinger-westphal）核，伴随动眼神经直至眶内，当进入睫状神经节后、交换神经元，发出节后纤维，形成睫状短神经，支配瞳孔括约肌。当睫状短

2、神经兴奋时，可使瞳孔缩小。大脑皮层的额叶和枕叶亦有瞳孔缩小中枢。在额叶者，位于动眼中枢附近，在枕叶者，位于网状周围区。瞳孔扩大肌是由交感神经支配，共有四级中枢，大脑皮层为第一级中枢，丘脑下部为第二级中枢，背脊为第三级中枢，上颈交感神经为第四中枢。交感神经在上颈交感神经节交换神经元，发出节后纤维，经鼻睫状神经和睫状长神经，而分布于瞳孔扩大肌。二 正常瞳孔的判断正常瞳孔在自然光线下直径平均为2-5mm，两侧等大、等圆，边缘整齐。瞳孔的大小随年龄而有变化，1岁以前婴幼儿的瞳孔小，青春期为最大，老年人瞳孔又变得较小。正常瞳孔在亮光下可缩小，光线暗时可略增大。观察时用拇指和食指将上、下眼睑分开露出眼球。

3、强光源照射瞳孔，如瞳孔立即变小，移开光源或闭合双眼，瞳孔即可复原，即对光反应灵敏；如照射时，起变化很小，而移去光源后瞳孔增大不明显，即瞳孔对光反应迟钝；当瞳孔对光毫无反应时，称为对光反应消失。三、异常的瞳孔及临床意义1.两侧瞳孔扩大：阿托品、肾上腺素可使副交感神经麻痹而致瞳孔扩大。颅内压增高的情况如晚期化脓性脑膜炎、脑水肿、脑肿瘤及新生儿颅内出血等可导致瞳孔扩大。癫痫发作，昏厥时瞳孔亦扩大。2.两侧瞳孔缩小：水合氯醛、氯丙嗪等药物过量亦可使瞳孔缩小。吗啡中毒时，瞳孔缩小呈针尖样，称为“针尖瞳孔”。巴比妥类中毒时，瞳孔时大时小，形态不定，有时也可呈“线状瞳孔”。颅脑外伤患者，初期瞳孔缩小，以后扩

4、大，常预示病情严重。3.一侧瞳孔散大大脑额叶钩回疝时，先在小脑幕切迹处压迫动眼神经周围干，瞳孔先缩小，光反射迟钝，进一步引起睫状神经麻痹，瞳孔散大，光反射消失。中脑肿瘤压迫动眼神经，除一侧瞳孔散大外，尚有眼睑下垂，外斜视，复视，调节反射消失，眼球不能向上、向内运动，向下运动受限，眼球稍向外突。4. 一侧瞳孔缩小：颅内脑膜出血，刺激动眼神经引起一侧瞳孔缩小，脑干和颈髓部的炎症，肿瘤、出血、肺部肿瘤，动脉瘤、甲状腺肿大，颈内动脉硬化和颈内动脉瘤等均可刺激交感神经纤维或使交感神经纤维麻痹，而引起霍纳氏综合症，可表现为瞳孔缩小、眼裂变大和眼球陷没等症状。5.瞳孔对光反射及调节反射的消失：眼眶外伤、眶骨

5、骨折或眶内血肿，因睫状神经节受损，故对光反射消失。昏厥时对光反射消失，癫痫发作时，除瞳孔扩大外，对光反射也消失。发作后，瞳孔的大小对光反射可以恢复正常。动眼神经麻痹时，瞳孔的调节反射及对光反射均可消失。四 颅脑损伤病人瞳孔的观察1.双侧瞳孔形园，大小正常，光反应灵敏，代表脑部伤较轻，但是某些脑缺氧后去皮质综合症的病人，中脑功能尚存在，瞳孔大小与对光反应仍可正常注意区别；正常眼球对称，各方向运动灵活，如有同向凝视或固定、或视轴散开等提示有颅内受损。2.判断有无颅内血肿：颅脑损伤后，逐渐产生一侧瞳孔散大，光反应消失是颅内血肿的重要客观表现；双侧瞳孔缩小并固定，形状规则，光反应小是珠网膜下腔出血并波

6、及桥脑所致；如一侧瞳孔散大并超过6mm，一侧瞳孔缩小随之呈进行性扩大，直接与间接光反应迟钝或消失，同时有脑受压迹象，反应瞳孔扩大的一侧有颅内血肿或严重脑水肿。3.判断受伤部位：如为原发性脑干损伤后双侧瞳孔不等大、忽大忽小、不圆，光反射迟钝或消失、昏迷及中枢性高热、去大脑强直，伴生命体征紊乱；如脑干严重损伤时，眼球固定，双侧瞳孔散大，直径可达6mm以上，光反应消失；中脑损伤时，瞳孔随着损伤的性质为刺激性或破坏性而异，可以出现双侧瞳孔不等大、大小变化不定或双侧瞳孔散大；桥脑损伤时，双侧瞳孔极度缩小，呈针孔样，光反应消失，双眼同向偏斜或双侧眼球分离。如伤后一侧瞳孔立即扩大，直接与间接光反应皆消失，多

7、属动眼神经损伤，若直接光反应消失而间接光反应存在，常因视神经损伤所致。4.粗略判断受伤程度及预后：如先是一侧散大，以后两侧散大，对光反应消失甚至眼球固定，表示伤员深昏迷，处于频死状态；如双侧瞳孔散大持续90min，则提示意识接近不可逆时限，预后极差。5.判断有无颅内高压和脑疝的形成：如伤后一段时间出现瞳孔一过性缩小，很快进入一侧或双侧瞳孔进行性散大、对光反射迟钝或消失，提示有脑疝可能；如伴有对侧肢体偏瘫、意识障碍加重，则进一步提示脑疝；如瞳孔边缘不整，光反射迟钝或消失，是小脑幕切迹疝的形成；幕上血肿引起天幕裂孔疝时，患者瞳孔散大，光反应消失，对侧偏瘫等。当然，瞳孔的变化是随意识障碍产生而出现，也不是固定不变的。总之，作为护士，除认真观测瞳孔变化外，还应了解病人意识、生命体征等，对病情做出正确判断，为医生决定正确的医