立体定向微创手术联合醒脑活血利水法治疗重症桥脑出血临床观察

1、立体定向微创手术联合醒脑活血利水法治疗重症桥脑出血临床观察    【摘要】  【目的】观察立体定向微创手术联合中药醒脑活血利水法治疗重症桥脑出血的临床疗效。【方法】将21例患者随机分为治疗组和对照组2组。治疗组10例采用立体定向置管抽吸、引流手术配合醒脑活血利水法中药(由丹参、川芎、赤芍、桃仁、红花、益母草、川牛膝、茯苓、白芷、冰片等组成)以及西医常规治疗，对照组11例采用西医常规保守治疗。【结果】治疗组10例手术均获成功，无手术死亡病例。术后因多脏器功能衰竭死亡1例，肺部感染死亡1例，存活8例，死亡率为20%。随访6个月，格拉斯哥预后评分(G

2、OS)评定5分2例、4分3例、3分1例、2分2例、1分2例。对照组11例患者中存活1例，随访3个月后死亡，其余病例均于发病后14 d内死亡，格拉斯哥预后评分(GOS)评定1分11例。治疗组清醒时间和清醒率均优于对照组，且并发症发生率显著低于对照组(均P<001)。【结论】采用立体定向微创穿刺引流血肿结合中医醒脑活血利水法治疗重症桥脑出血安全可靠，疗效满意。 【关键词】  重症桥脑出血;立体定向手术;醒脑活血利水法脑干出血的治疗在临床上绝大多数仍采取内科保守疗法，但实践证明重型脑干出血(桥脑出血)单纯内科保守治疗疗效很有限，多数患者预后极差，多因脑干功能衰竭、脑疝死亡。2008年

3、1月至2009年5月，我院对10例桥脑出血患者应用立体定向手术配合醒脑活血利水法中药和西医常规治疗，取得满意疗效，现将结果报道如下。1资料与方法11病例选择标准111诊断标准中医诊断标准参照中医病证诊断疗效判定标准。西医诊断标准参照第四届全国脑血管病会议制定的脑血管疾病分类及诊断中的有关诊断标准。112入选标准患者意识水平经格拉斯哥昏迷评分(GCS)8分或意识分级级;头颅CT或MRI证实为桥脑出血，多田氏公式计算出血量，桥脑出血量7 mL。113排除标准桥脑出血量7 mL;合并颅内基底节区、脑叶、小脑等其他部位的出血患者;如入院后24 h内要求放弃治疗的患者。12对象及分组采用随机数字表法将研

4、究期内入选病例21例随机分为治疗组和对照组2组。治疗组10例中， 男8例，女2例;年龄4069岁，平均57岁;高血压病史9例，日常血压(BP)150/100 180/120 mmHg。10例均以突发头痛，呕吐，呼吸困难，迅速进入昏迷急性起病;双侧瞳孔针尖样缩小5例，双例瞳孔不等大5例;不同程度四肢瘫7例，交叉瘫3例;去大脑强直5例，呼吸不规律8例;体温>39 8例;巴彬斯基征(Babinski)阳性单侧2例，双侧8例;意识状况以格拉斯哥昏迷评分(GCS)判定：35分7例，68分2例，910分1例。入院时10例BP(160/100 220/130 mmHg)均高于正常，均经头部CT检查确诊

5、桥脑出血。出血量按多田氏公式计算为721 mL，平均115 mL。发病至手术时间612 h，平均8 h。对照组11例中，男9例，女2例;年龄3368岁，平均56岁;高血压病史7例，日常BP 150/100 180/120 mmHg。11例均以突发头痛，呕吐，呼吸困难，迅速进入昏迷急性起病;双侧瞳孔针尖样缩小5例，双例瞳孔不等大4例;不同程度四肢瘫6例，交叉瘫5例;去大脑强直5例，呼吸不规律6例;体温>39 7例。Babinski阳性单侧2例， 双侧9例。意识状况以格拉斯哥昏迷评分(GCS)判定：35分7例，68分3例，910分1例。入院时11例BP (160/100 220/130 mm

6、Hg)均高于正常，均经头部CT检查确诊桥脑出血。出血量按多田氏公式计算为720 mL，平均112 mL。发病至入院时间612 h，平均8 h。2组病例在年龄、性别、出血量、出血位置、GCS评分及血压等方面比较， 差异均无显著性意义(P005)，具有可比性。13治疗方法131治疗组采用立体定向手术配合醒脑活血利水法中药和西医常规保守治疗。 (1)立体定向手术方法：剃头后平卧位局麻下带Leksell G型立体定位框架，送CT室行轴位定向扫描。扫描基线与框架平行，选择5 mm层厚连续扫描血肿层面，选择血肿最大层面进行定位测量，选择血肿长轴作为最佳手术入路，选定轴位后计算到达血肿中心点坐标参数，测算长

7、轴与框架纵轴线角度 (穿刺角度)，根据上述参数即可精确定位手术入路。立体定向引导下穿刺，术后每2 h经穿刺针或引流管注入尿激酶碎吸持续引流，一般24 h内可清除血肿，引流3 d，复查CT血肿基本清除后拔除引流管。出现脑积水时常规侧脑室置管引流，时间为710 d。 (2)醒脑活血利水法中药处方：丹参20 g，川芎10 g，赤芍10 g，桃仁15 g，红花15 g，益母草25 g，川牛膝15 g，茯苓20 g，白芷1012 g，冰片01 g(冲服)。每天1剂， 水煎服，早晚分服。加减：兼阴虚者加生地30 g;痰涎壅盛者加胆南星10 g，天竺黄10 g;血压高、面红赤者加天麻15 g，钩藤15 g，

8、或羚羊角6 g(另煎兑服)，以增强平肝潜阳之功效;脑水肿严重者，加大益母草、茯苓、川牛膝用量， 以增强活血利水之功效;若脉象滑缓无力兼气虚血弱之象者，宜加黄芪20 g，鸡血藤15 g，地龙10 g，以益气养血通络。(3)西医常规治疗：患者入院后均入住颅脑科重症监护，特级护理;予以降压、止血、抗感染、脱水、营养神经、改善微循环、预防应激溃疡及营养支持、维持水电解质平衡等治疗;呼吸功能障碍时予以气管插管或气管切开后呼吸机辅助呼吸，中枢性高热者予以物理降温，并及时进行对症抢救处理。必要时出血稳定后2周开始高压氧治疗。疗程为1个月，疗程结束后随访6个月。132对照组给予西医常规保守治疗。患者入院后均入

9、住颅脑科重症监护，特级护理;予以降压、止血、抗感染、脱水、营养神经、改善微循环、预防应激溃疡及营养支持、维持水电解质平衡等治疗;呼吸功能障碍时予以气管插管或气管切开后呼吸机辅助呼吸，中枢性高热者予以物理降温，并及时进行对症抢救处理。必要时出血稳定后2周开始高压氧治疗。疗程为1个月。疗程结束后随访6个月。2组病例在治疗观察期间一律不使用其他可能影响疗效评价的药物和治疗手段。14观察指标(1)治疗后比较2组患者的死亡率及随访6个月后格拉斯哥预后评分(GOS);(2)比较2组患者的清醒时间和清醒率;(3)比较2组患者的并发症情况。15统计学方法采用SPSS 130统计软件进行数据的统计分析。计数资料

10、采用2检验，等级资料采用Ridit分析，检验水平=005。2结果212组死亡率及GOS评分比较治疗组10例手术均获成功，无手术死亡病例。手术时间1540 min，平均25 min。术中出血量1030 mL，平均20 mL。术后住院时间1035 d，平均21 d。术后因多脏器功能衰竭死亡1例，肺部感染死亡1例，存活8例，死亡率为20%。对照组11例患者中存活1例，随访至3个月后死亡，其余病例均于发病后14 d内死亡，平均死亡时间1245 d，死亡率为100%。2组GOS评分比较见表1。随访6个月，2组GOS评分比较差异有显著性意义(P<001)，提示治疗组的GOS评分优于对照组。222组清醒时间和清醒率比较表2结果显示：2组清醒时间和清醒率比较，差异均有显著性意义(P<001