ICU患者知情同意权的伦理问题思考

1、临床伦理医学与哲学 (人文社会医学版 2009年 7月第 30卷第 7期总第 384期22Me dicine an d Ph iloso ph y(H u man istic &So cia l Me dicin e Editio n , Jul 2009, Vol. 30, N o. 7, To tal N o . 384ICU 患者知情同意权的伦理问题思考汪明灯姜东辉摘要 :当前 , 重症 监护 (Intensive Care U nit, ICU 医生已逐步意识到重视患者知情同意权的重要性 , 然而 , 患者或其 家属对 医生的满意度似乎并未提高 , 医患之间仍存在很多不 和谐的

2、问题 。 试图从医学伦理学角度分析患者在履行知情同意权时 存在的一些伦理问题 , 从而为构建和谐医患关系提供 一种新的思路 。 关键词 :知情同意 , 伦理 , 重症监护中图分类号 :R-052 文献标识码 :A 文章编号 :1002-0772(2009 7-0022-02Ref lection on Ethics Problem of Inf ormed Consent for Patients in Intensive C are Unit (IC U WA N G M ing deng , J I A N G D ong hui. D ep ar tment of I CU , T he

3、 A f f iliated Wux i N O. 2Peop le s H osp ital of N anj ing M ed ical Univ er sity , W ux i 214002, ChinaAbstract:N ow ada ys, doctor s think much of infor med co nsent fo r pat ients of intensiv e care unit in their medical diag no se and treatment, how ever , pat ient s and their families are som

4、ewhat dissat isfied w ith the doctor s, there are still some unharmo ni o us pro blems betw een doctor s and patients. T o r aise a new measure to construct the har monio us do ctor -patient r elation ship, w e analyze the et hical problem o n the info rmed co nsent of patients fro m medical et hics

5、. Key Words:infor med consent, ethics, intensive care unit 当前 , 重症监护 (Intensive Care U nit, ICU 医 生越来 越重视 在诊疗活动过程中患者的知 情同意 权 , 各 种重要 诊疗活 动都和 患者或家属沟通 , 并取得口头或文字上的同意 ; 但是 ICU 医患纠 纷还是频频发生 , 患 者或 家属的 满意 度并不 理想。这 与社 会经 济体制转型期、 医疗 体制、 ICU 管 理模 式等因 素有 关 , 我们 这里 试从伦理的角 度分 析 患者 在行 使 知情 同意 权 中存 在 的一 些问 题。1 知情

6、同意目的的背离在目前医患关 系存 在一 些不 和 谐问 题的 医疗 环 境下 , I CU 医生 正面 临着巨 大工 作压 力和医 患关 系紧张 的双 重挑战 , I CU 医生在防范医疗纠纷的同时出现了一些背 离伦理的问题。 1. 1 知 情同意异化为医生的自我保护知情同意权的本 意是 为了保 护病 人的自 主权 利 ; 而目 前临 床医生让患者行使 知情 同意权 的潜 意识 似乎是 为了 保护自 己 , 将可能的风险 推给患 者自 身 , 以 求防 范医 疗纠纷 发生。 ICU 医 生重视的是患者的同意权 , 而忽视了患 者更为重视 的是知 情权 , 因此 , 医生往往习惯告诉患者最危险的

7、 结果 , 形成 ! 恐吓型 告知 模式 , 企图保护自己 1。比 如 , 在为 患者 气管 插管 拔管 之前 , 医 生往往会和家属谈拔管的可能风 险 , 要 家属同意并 签字 ; 可是一 般家属在这种高度 专业 的抉择 中只 能顺应 医生 的导 向 , 或 是根 据医生的解说而做 决定 ; 这 种知情 同意 如其说 是为 了保护 患者 的权利不如说是医生为推卸自身技术风险 责任的保护措施。 1. 2 漠 视患者或家属的心理需求由于患者和家属 的隔 离 , 家 属往 往最 迫切要 了解 的是 患者 病情是否得到有效控制 , 要了解在患者 身上发生 一切的 信息 2; 因此 , 我们要随时告诉

8、家属患者的病情 变化情况 , 以及实 施的相 南京医科大学附属无锡二院 I CU 江苏无锡 214002关诊疗措施的 情况。然 而 , 临 床医 生往 往重视 要求 家属 同意 各 种告知的签名 , 却忘记了满足患者家 属最迫切的 心理需求 , 家 属 未能真正对患 者病情 和治 疗情 况的做 到充 分知情。 试想 , 自 己 亲人生命危在旦夕 , 却被如同关在军事重地的 I CU 病房里 , 心 情 是如何的焦急 和复杂 啊 ! 如此 换位 想一 想 , 医 生可 能就 会知 道 如何和患者 家属 沟通 了 , 而不 应总 想着 要说 服 家属 签名。 ICU 患者心理往往 有恐惧、 紧 张

9、、 绝望、 无助 感等 , 因 此 , 医生 在施 行 一些医疗措施时 要注 意患 者心理 变化 , 及时 给予 解释、 鼓 励 , 加 强心理支持和疏导 。2 提供患者病情信息中的伦理问题患者或家属在 掌握医 疗信 息上永 远是 弱势 , 患 者的 知情 同 意权的充分履行 需要 医生 的高度 职业 感、 责 任感、 道 德感 , 否 则 患者很难做到真正 的知情。 2. 1 要让患者家属充分的知情ICU 对患者是封闭式管 理 , 家属 往往 更焦 急、 疑虑 , 渴望 了 解患者病情变化情 况 ; 而 ICU 收 治患者 的疾病往 往病情 危重 复 杂 , 病情进展快 , 如 果家 属对病

10、 情动 态突 然变化 不了 解的 话 , 就 很容易产生误解、 怀疑 , 最终 导致医生的 诚信危机 3。 医生要 随 时主动、 及时交代病情变化和重要的 治疗措施 , 以及一 些有风 险 的诊疗措施的利弊 等情况 , 语言要通 俗易懂 , 要让家属 真正明 白 患者目前的治疗状 况和病情 , 不能有误导性的隐瞒病情。 2. 2 科学、 客观、 全面、 及时原则 由于目前医患 关系 的紧张 , ICU 医生 在介 绍病 情时 有时 会 夸大、 片面 , 以防范自身医疗 安全。这种沟通 方式很容 易给患 者 或家属带来误导 , 有时家属甚至会做 出放弃治疗 、 自动 出院的 决 定 , 因此就存

11、在一定医患纠纷的隐患。例如 :有 一家医院 ICU 收 治外地一位重症 胰腺炎 老年 患者 , 医生 告诉 患者子 女患 者病 情 危重 , 没有希望了 , 随时 有可能 死亡 , 结 果患者 子女 考虑 到地 方ICU 患者知情同意权的伦理问题思考 #汪明灯 等医学与哲学 (人文社会医学版 2009年 7月第 30卷第 7期 总第 384期Med icin e a n d Philo sop h y(Hu man istic &So cial Me dicine Edition , Ju l 2009, Vol. 30, N o . 7, Tota l N o . 38423风俗老人

12、要在家 ! 断气 , 遂自动出院回 家 ; 结 果回家后患 者并没 有像医生断言那样 很快 恶化 , 子女 们将 患者又 送入 另一家 医院 ICU 治疗 , 最终却治愈出院。因此 , 尽管 ICU 收治的多为急、 危、 重患者 , 但医生在交 代患者 病情 时一定 要科 学、 客观、 全面 和慎 重 , 要让患者真正、 全面的知情 , 更不能有 意地引导 错误告 知 , 同 时由于医学的局限 性和 多变性 , 医 师要 意识到 自己 的告知 不可 能绝对准确 , 要向家属如实说明 , 这 样才不会 误导家属做 出错误 的决定 4。3 治疗信息中的经济伦理问题ICU 由于治疗手 段的复 杂、

13、仪器 设备的 昂贵 等因 素导 致治 疗费用较高 , 但是 ICU ! 天价 医 疗费用的 发生却 折射出 违反经 济伦理的过度治疗现 象 ; 往 往这种 巨额医 疗费用 是 ICU 医 患纠 纷中最常见的导火线。 3. 1 过 度医疗现象虽然医生在使用昂贵药品、 医用器材、 检查 等时取得 家属知 情同意 , 如果医生缺乏一定的经济伦理 观指导 , 在利益的 驱使下 很容易产 生 过 度 医疗 现 象 , 最 终 导 致 惊人 的 医 疗 费 用。有 些 ICU 医 生有轻 视细致 的基本 体格检 查和临床 思维倾 向 , 致使依 赖过度频繁的各种抽血化验、 X 线、 CT 、 B 超、 甚

14、至依赖 大型仪器 的检查 ; 以及缺乏循证医学支持的昂贵 进口药物、 进口器 材的盲 目使用等等。比如 , 国内 一种 新上市 不久 的抗 革兰阳 性球 菌的 进口药品 , 价格昂贵 , 其临床疗效和 万古霉素 相比在国内 并无可 靠循证依据显示其优势 , 但其费用却远 远高于后者 , 如果 不慎重 考虑盲目应用 , 则会给患者带来不必 要的经济负 担。因此 , 巨额 医疗费用的代价如 果不 能换来 患者 病情的 有效 控制 , 医生 对家 属很容易会失去诚信和不满。其 实 , 一些 经典药物、 传统 诊疗措 施疗效明确可靠 , 费 用却大 大降 低 ; 因此 , ICU 医 生要 懂得 如何

15、 做到疗效、 经济、 伦理等最优化的治疗措施。 3. 2 抗 生素使用的泛滥和不合理ICU 院内感染控 制措施 的不 到位以 及抗 生素 使用 的泛 滥 , 继发的多重耐药细菌的产生、 耐药细菌 的传播 , 导致了患 者感染 治疗上的恶性循环 ; 因感染导致的脓毒 症治疗费用 急剧增 长 , 患 者预后的不理想 , 已 成为 患者家 庭和 社会的 巨大 经济 负担。例 如 , 医务人员的无菌观念不强或控制院 内感染措施 的不到 位 , 会 导致绿脓杆菌等泛 耐药 细菌在 患者 之间的 传播 , 从 而引起 其爆 发流行 , 往往显著增 加患 者的治 疗费 用和 治疗难 度。 ICU 只有 院内

16、感染控制制度的严格执行和 科学、 合理的应用 抗生素 , 才能 有效降低感染性疾 病治 疗的费 用和 提高患 者预 后 ; 这不仅 是危 重症医学科学本身 问题 也是危 重症 医学的 伦理 问题 , 最终 直接 关系到患者的生命利益、 和谐医患关系的问题。 3. 3 新 技术、 新业务的开展和新药品应用 ICU 中各种有创检查、 治疗和新药品 使用的不 断出现 , 以及 其临床效益在尚缺 乏循 证有力 支持 下的盲 从和 攀升 , 也给 患者 带来一定的风 险和 经济压 力。我们 在向 家属大 谈其 ! 好 处 时 , 不要忘记了结合患者本身的病情 情况、 经济情况、 利弊的 慎重权 衡 ,

17、以免给患者带来医源性伤害和不 必要的经济 重负。例 如 , 经 皮气管切开术和常 规气 管切开 术相 比费用 明显 增高 , 但其 并发 症的 发生 率则 与术 者的 手术 技 能和 患者 个体 情况 有关 , 因 此 ,ICU 医生在 选用时 就要审慎 地结合 患者经 济、 病情实 际情况 应 用 , 以取得对患者的最大利益。 4 知情不同意中的伦理考验ICU 经常会遇到患者家属知情不同意 的情况 , 如拒绝 复苏、 撤消生命支持措施 、 放弃治疗等 , 这里可能 受费用、 当地的 风俗、 宗教信仰、 患者或家 属文 化程度、 社 会地 位等各 种因 素影 响 ; 如 果是非濒死患者或 脑死

18、亡患者 , ICU 医生有时要 经受各种 伦理、 法律等问题的考验 。例如 , 对于还有治 疗希望的、 或是 有意识 的 老年患者 , 家属如果 要放 弃治疗 , 我 们则 要反复 地、 耐心 地和 患 者或家属进行病情 沟通 , 反复介绍医 学进展现状 和病情现 状 , 洞 晓知情不同意的真 正原因 , 尽可能地 减少患者的 治疗压力 , 从 而 逐步取得意见一 致 5; 如果 患者法 定代 理人坚 持与 医生 不同 的 主张 , 这种主张可能危及患者利益或 生命时 , 医师应在 取得医 院 领导或医院伦理委 员会的同意后可坚持确 定的治疗 方案以抢 救 患者的生命 4; 如果患者本人有表达

19、 能力时 , 则要取得 患者本 人 的同意方可 , 涉及到法律问题时一定要有文书记录、 签名等。 5 临终患者治疗策略伦理ICU 医生经常要面对濒死患者、 脑 死亡患者 , 对于 这类患 者 医疗往往是束手无 策 , 不但占用有限的 ICU 医疗资源 , 还要花 费 患者家属大量 的费用 和精 力。亲属 由于 受种种 因素 影响 , 如 生 命绝对神圣的观念 、 社会舆论、 经济条件、 怕承担 责任、 负罪感 等 往往很难开口放弃 治疗 ; 由于 我国 目前 还没有 ! 脑死亡 相关 法 律规定 , 医生也没有权利放弃治疗 6。这种情况 下 , 我 们需和 患 者家属反复沟通 , 甚至必要时帮助患 者家属改变 传统观念 , 逐 步 取得共识 , 可予患者合理、 适当的姑息 性治疗 , 减少 ICU 许 多 ! 常 规 的诊疗措施 , 如采血检查、 静脉穿刺、 中心静 脉置管、 线摄 片 等 ; 减少患者躯体痛苦 , 尊重 患者临终尊严 , 加强 人文关怀 , 尽 可 能减轻患者家属的 经济压力和痛苦 7