天坛-王春雪-脑血管病规范与治疗

1、中国医学科学院北京天坛医院神经内科北京市脑血管病抢救治疗中心中国卒中培训中心王春雪王春雪 概念与概况概念与概况 脑血管病症状脑血管病症状 脑血管病治疗脑血管病治疗 常规治疗常规治疗 新理念：卒中单元新理念：卒中单元 脑血管危险因素与预防脑血管危险因素与预防 生活方式改变生活方式改变 新理念：分层与达标策略新理念：分层与达标策略脑血管病：全球第二位死因（1990）0510总死亡或寿命损失年总死亡或寿命损失年 (YLLs)的百分比的百分比病因病因缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管病脑血管病下呼吸道感染下呼吸道感染腹泻性疾病腹泻性疾病新生儿期疾病新生儿期疾病慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病结核结核麻

2、疹麻疹交通事故交通事故气管、支气管和肺部肿瘤气管、支气管和肺部肿瘤疟疾疟疾先天性疾病先天性疾病寿命损失年寿命损失年死亡死亡1990年世界卫生组织报告 概念与概况概念与概况 脑血管病症状脑血管病症状 脑血管病治疗脑血管病治疗 常规治疗常规治疗 新理念：卒中单元新理念：卒中单元 脑血管危险因素与预防脑血管危险因素与预防 生活方式改变生活方式改变 新理念：分层与达标策略新理念：分层与达标策略脑血管病典型症状脑血管病典型症状 一侧肢体或面部麻木无力一侧肢体或面部麻木无力 意识障碍，言语理解或表达异常意识障碍，言语理解或表达异常 行走困难，头晕或平衡协调困难行走困难，头晕或平衡协调困难 单双眼黑朦或视力

3、障碍单双眼黑朦或视力障碍 不明原因的头痛不明原因的头痛 突然发生的意识障碍突然发生的意识障碍 概念与概况概念与概况 脑血管病症状脑血管病症状 脑血管病基础知识脑血管病基础知识 脑血管病治疗脑血管病治疗 常规治疗常规治疗 新理念：卒中单元新理念：卒中单元 脑血管危险因素与预防脑血管危险因素与预防 生活方式改变生活方式改变 新理念：分层与达标策略新理念：分层与达标策略脑血管病分类脑血管病分类 缺血性脑血管病缺血性脑血管病 75%-80%(88%US) TIA 脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞 出血性脑血管病出血性脑血管病 25%-20%(12%US) 脑出血脑出血 SAH脑血管病分类脑血管病分类

4、缺血性脑血管病的病因缺血性脑血管病的病因 血管壁病变血管壁病变:动脉硬化动脉硬化,血管炎血管炎,外伤外伤,先天异常先天异常 血管压迫血管压迫:骨质增生肿瘤骨质增生肿瘤 心脏疾病心脏疾病:房颤房颤,瓣膜病瓣膜病 血流动力学改变血流动力学改变:高血压高血压,低血压低血压 血液成分改变血液成分改变:粘稠度高粘稠度高,凝血功能异常凝血功能异常,栓子栓子脑出血常见病因脑出血常见病因 高血压动脉硬化高血压动脉硬化 动脉瘤动脉瘤 先天异常先天异常:AVM 血液病血液病 结缔组织病结缔组织病 脑动脉炎脑动脉炎 脑肿瘤脑肿瘤 抗凝或溶栓后（沙龙）抗凝或溶栓后（沙龙）时间就是大脑“急性卒中如若未得到及时救治，患者

5、将以每分钟一百九十万个神经元的速度丧失脑神经功能 ”Saver, Stroke 2006 概念与概况概念与概况 脑血管病症状脑血管病症状 脑血管病基础知识脑血管病基础知识 脑血管病治疗脑血管病治疗 新理念：卒中单元新理念：卒中单元 常规治疗常规治疗 脑血管危险因素与预防脑血管危险因素与预防 新理念：分层与达标策略新理念：分层与达标策略 生活方式改变生活方式改变什么是卒中单元什么是卒中单元? ? 它是指改善住院卒中病人医疗管理模式、它是指改善住院卒中病人医疗管理模式、提高疗效的提高疗效的系统系统，为卒中病人提供药物治，为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和疗、肢体康复、语言训练、

6、心理康复和健健康教育康教育。SU in China 2001中国SU 2000年extended SU 1990年SU系统综述 1985年MSU 1976年ASU(美国) 1962年报第一个RCT 1950年北爱尔兰卒卒中中单单元元不不是是一一种种疗疗法，法，而而是是一一种种病病房房管管理理系系统，统，在在这这个个系系统统中中并并不不包包含含新新的的治治疗疗方方法。法。针针对对住住院院的的卒卒中中病病人，人，只只是是病病人人住住院院期期间间的的管管理。理。在在这这个个新新的的病病房房管管理理体体系系中，中，应应该该是是一一种种多多元元医医疗疗模模式，式，多多学学科科的的密密切切合合作。作。病病

7、人人除除了了接接受受药药物物治治疗，疗，还还应应该该接接受受康康复复和和健健康康教教育，育，它它是是一一种种整整合合医医疗疗或或组组织织化化医医疗疗的的特特殊殊类类型。型。OT师语言治疗师责任护士医生PT师心理治疗师卒中单元的人员组成多学科的密切合作和多元医疗的整合诊断和治疗的标准化,降低死亡率和复发率康复治疗营造较好的治疗环境和氛围心理支持健康教育有效的工作模式团队工作方式团队工作方式是卒中单元的基本工作方式.小组成员有机结合,在统一领导下工作,相辅相成积极协同工作. 以病人为中心,以减少病人的神经功能缺损,提高病人的生活质量为目的进行多专业之间的合作。固定时间地点: 每周一次,卒中单元病房

8、任务：主管医生和责任护士介绍病情，共同识别病人存在的问题制定个性化的长短期康复目标,完善治疗方案和康复计划，监测康复过程制定合理的治疗和护理计划制定出院的治疗目标和计划积极与患者、家属接触介绍脑血管病的最新进展,更新知识，加强理解，统一认识，并进行不定期考核卒中单元卒中单元的工作模式：卒中小组会 卒中小组成员在脑血管病专科门诊进行定期随访,按照循证医学指南对病人进行药物治疗,康复指导,二级预防,健康教育. 评价病人的危险因素,监督病人服药,鼓励功能锻炼,提高病人的依从性.病人出院随访模式脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 1 所有急性脑出血患者均应在卒中单元、重症监护室进行监测和管所有急性脑出血

9、患者均应在卒中单元、重症监护室进行监测和管理。理。(AHA，EUSI，I类类, , 证据水平证据水平B) 2 不推荐所有患者早期预防性治疗癫痫，但是可以选择性应用于脑不推荐所有患者早期预防性治疗癫痫，但是可以选择性应用于脑叶出血的患者。叶出血的患者。 （EUSI，证据水平证据水平C） 3 有临床痫性发作时，给予适当抗癫痫药物治疗。抗惊厥治疗应连有临床痫性发作时，给予适当抗癫痫药物治疗。抗惊厥治疗应连续应用续应用30天。之后的治疗应逐渐减量最后停药。如果癫痫再次发天。之后的治疗应逐渐减量最后停药。如果癫痫再次发作，患者则需要长期抗惊厥治疗。作，患者则需要长期抗惊厥治疗。 (EUSI，AHA，I类

10、类, , 证据水证据水平平B) 4 水肿加重导致病情恶化，则需要开始治疗颅内高压。水肿加重导致病情恶化，则需要开始治疗颅内高压。 (EUSI, AHA, IIa类类, , 证据水平证据水平B) 5 需要机械通气以进一步治疗的患者以及在降颅压治疗的同时需要需要机械通气以进一步治疗的患者以及在降颅压治疗的同时需要同步监测颅内压和血压的患者，使脑灌注压同步监测颅内压和血压的患者，使脑灌注压 70 mmHg 。 (AHA，IIa类类, , 证据水平证据水平B) 6 脑出血患者病情稳定后，建议早期活动和康复训练。脑出血患者病情稳定后，建议早期活动和康复训练。 (I类类, , 证证据水平据水平C) 7 r

11、Fa的有效性和安全性需要进一步的证据证实，不应该在的有效性和安全性需要进一步的证据证实，不应该在III期期试验以外使用。试验以外使用。 （IIb类类, , 证据水平证据水平B） 脑出血的外科治疗脑出血的外科治疗手术手术小脑出血小脑出血3 3 厘米厘米 意识水平恶化意识水平恶化, ,脑脑叶血块距离叶血块距离脑表面脑表面1cm1cm 脑干受压和脑干受压和/ /或脑或脑室梗阻引起脑室梗阻引起脑积水积水 神经功能继续神经功能继续恶化恶化 (I (I 类,证据水平B)B) 静脉溶栓 对发病3小时内的病人使用静脉 rtPA溶栓，剂量为0.9mg/kg，最大剂量90mg。 其他溶栓剂没有被系统研究，包括re

12、teplase, urokinase, anistreplase, 和stephylokinase。绝对禁忌症绝对禁忌症l TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者或迅速好转的卒中以及症状轻微者l 病史和体检符合蛛网膜下腔出血病史和体检符合蛛网膜下腔出血l 两次降压治疗后血压仍高于两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHgl 治疗治疗前前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVMl 在过去在过去14天内有大手术和创伤天内有大手术和创伤l 活动性内出血活动性内出血l 7天内进行过动脉穿刺天内进行过动脉穿刺l 病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血

13、疾病病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板血小板140/90 或或我不清楚我不清楚120-139/80-89240 或或我不清楚我不清楚200-239200糖尿病糖尿病是是临界临界否否吸烟吸烟我仍在吸烟我仍在吸烟我尝试戒烟我尝试戒烟我不吸烟我不吸烟房颤房颤我经常心律不齐我经常心律不齐我不清楚我不清楚我的心律正常我的心律正常饮食饮食我超重我超重我轻微超重我轻微超重我的体重正常我的体重正常运动运动我从不运动我从不运动我偶尔运动我偶尔运动我经常运动我经常运动我的家族成员有我的家族成员有卒中史卒中史是是不清楚不清楚否否评分（每格评分（每

14、格1）全血管性疾病危险因素评估全血管性疾病危险因素评估不良行为方式不良行为方式吸烟、酗酒、缺乏运动遗传易感性遗传易感性危险因素危险因素血压、血糖、血脂、腹围亚临床疾病和亚临床疾病和生物学标记物出现生物学标记物出现2010年：年：1810万人将死于血万人将死于血管性疾病管性疾病心脏病、卒中、心脏病、卒中、MI、PAD年龄年龄性别性别种族种族社会环境社会环境Sacco RL, et al. Stroke. 2007;38:1980-1987多种危险因素多种危险因素LDL升高升高低低HDL高血压高血压糖尿病糖尿病吸烟吸烟CRP代谢综合征代谢综合征Lp(a)同型半胱氨酸同型半胱氨酸小而密小而密LDLL

15、P-PLA2ApoB/ApoA家族史家族史缺乏运动缺乏运动肥胖肥胖压力压力？已报道已报道200余项余项危险因素危险因素动脉粥样硬化筛查动脉粥样硬化筛查危险因素危险因素 vs 疾病疾病动脉结构动脉结构检查举例检查举例动脉功能动脉功能检查举例检查举例颈动脉超声检颈动脉超声检查查IMT和斑块和斑块MRI检查主动脉检查主动脉和颈动脉斑块和颈动脉斑块CT进行冠脉钙进行冠脉钙化评分化评分超声检测肱动超声检测肱动脉血管反应性脉血管反应性指端张力测量法检指端张力测量法检测微血管反应性测微血管反应性桡动脉压力测定仪桡动脉压力测定仪检测血管顺应性检测血管顺应性踝臂指数踝臂指数脑卒中脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗

16、的分层用药预防中抗血小板治疗的分层用药其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA只有危险因素的高危人群只有危险因素的高危人群（一级预防）（一级预防）缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，伴有，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟）冠心病、代谢综合征、持续吸烟）脑动脉支架或其他成形脑动脉支架或其他成形动脉动脉-动脉栓塞事件动脉栓塞事件临床描述临床描述阿司匹林氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷治疗方案治疗方案危险分层危险分层极极高高危危高危高危中度高危中度高危中危中危氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林或或氯吡格雷氯吡格雷阿

17、司匹林阿司匹林房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案阵发性、持续性或永久性AF判断卒中/血栓风险中危中危年龄年龄65岁，无高危因素岁，无高危因素年龄年龄75岁，伴高血压、糖岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病尿病或血管性疾病低危低危年龄年龄 2.1mmol/L（80mg/dl）极高危(II)强化降脂强化降脂立即启动立即启动标准降脂标准降脂2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值目标值他汀他汀治疗方案治疗方案启动他汀启动他汀的的LDL-CLDL-C危险分层危险分层极极高高危危(I)极极高高危危(II)高危高危 2.6mmol/L（100mg/dL）或或降低幅度降低幅度30-40% 40%他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2007;46(1):81-82.降压治疗的分层策略缺