放射诊疗许可申请表_第1页
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文档简介

1、放射诊疗许可申请表申请工程医疗机构盖章申请日期 中华人民共和国国家卫生和方案生育委员会制填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构根本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中 “负责人，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构， 那么填写主要负责人姓名。四、 凡文字后有者，应中选择与申请内容相符的方框中打V。五、射线装置的 “主要参数是指 X 射线机的电流 mA 和电压 kV 、加速 器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括 号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量 、“ 最大等效日操作量应当按

2、照有关标准计算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。放射诊疗许可申请表医疗机构名称负责人地址 联系人 机构 总人数放射工作人员数放射治疗口立体定向X刀治疗 立体定向丫刀治疗 医用加速器治疗质子治疗中子治疗口其他放射治疗工程钴-60机治疗口后装治疗口深部X射线机治疗口 敷贴治疗 重离子治疗口申请 许可 工程核医学PET影像诊断口CT-PET影像诊断口SPECT影像诊断口丫相机影像诊断口丫骨密度测量口 籽粒插植治疗口 放射性药物治疗口 其他核医学诊疗工程口介入放射学口DSA介入放射诊疗口其他影像设备介入放射诊疗口X射线影像诊断X射线CT影像诊断口CR影像诊断口DR

3、影像诊断口其它X射线影像诊断口乳腺X射线影像诊断口 普通X射线机影像诊断口 牙科X射线影像诊断口提交资 料?医疗机构执业许可证?或?设置医疗机构批准书? 口 大型医用设备配置许可证明文件 口 放射防护规章制度和放射事故应急预案 口 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 口 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 口 放射诊疗设备放射防护及质控检测报告 口 放射诊疗建设工程竣工验收合格证明文件 口射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封 型放射 性同位 素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所甲级级别(个数)()乙级()丙级()密封型 放射性 同位素核素名称活度(Bq)活度测 量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度 测量 日期审查机构意见经办人签章审查机构盖章年月日卫生 行政

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