数字减影血管造影在外周动脉疾病诊断与治疗中的应用

1、数字减影血管造影在外周动脉疾病诊断与治疗中的应用 外周动脉疾病(peripheral artery disease，PAD)是指主动脉及其分支的狭窄、闭塞或动脉瘤疾病，包括下肢、足、肾和肠的动脉疾病，不包括冠状动脉疾病。外周动脉疾病种类繁多，临床表现多样，但主要的病理改变为狭窄、闭塞、瘤样扩张、破裂出血等。虽然磁共振血管造影(MRA)、计算机断层扫描血管造影(CTA)及超声多普勒等无创影像学检查为外周动脉疾病诊断提供了各种选择，但数字减影血管造影( digital subtractionangiography，DSA)逐步显示出其独特的优势，DSA将计算机技术与血管造影技术相结合，进行动态造影

2、，能同时观察病变的解剖形态与功能变化。DSA对血管的分辨力高，不但能清晰地显示动脉全程走行，还能动态观察造影剂在血管中的运动过程，能更早、更准确地了解血管病变的程度及部位，是诊断外周动脉疾病的“金标准”。一、外周动脉疾病的常见病因和发病机制 1动脉粥样硬化 动脉粥样硬化( atherosclerosis，AS)是导致外周动脉疾病的主要病因。AS是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的病理改变，主要累及弹力型动脉和弹力肌型动脉（如主动脉、肾动脉、下肢动脉等）。其病变特征是血脂在动脉内膜中异常沉积，发生慢性炎症反应，导致内膜灶性纤维性增生及深部成分的坏死，久之形成粥样物，从而使动脉壁变硬、管腔变窄甚

3、至闭塞。其主要危险因素包括：高血脂、高血压、吸烟、糖尿病、慢性肾病、年龄增长、遗传因素等。 2动脉血栓形成 动脉栓塞是由各种栓子致动脉阻塞而引起器官缺血的临床表现，特点是起病急，进展快，预后严重，若不及时处理可导致严重后果甚至危及生命。栓子的主要来源有：心源性，如风湿性心脏病（风心病）、感染性心内膜炎、心房颤动（房颤）等心内的血栓脱落。管源性，如动脉瘤、夹层动脉瘤或动脉粥样斑块脱落。医源性，血管穿刺时导管折断成为异物，或行介入栓塞治疗时栓塞剂造成异位栓塞，或内膜撕裂继发血栓形成，以心源性栓子最常见。其中下肢动脉栓塞临床表现为“5P”即疼痛(pain)、感觉异常(paresthesia)、麻痹(

4、 paralysis)、无脉(pulselessness)、苍白(pallor)。其他部位栓塞视具体部位而定。 3肌纤维结构不良 肌纤维结构不良(fibromuscular dysplasia，FMD)是一种原因不明、非炎症、非动脉硬化的疾病。通常由于动脉内结构形成不良而产生，主要累及中小动脉中膜，以纤维增生为特征。多见于中青年女性，但可以发生于任何年龄。病因不明，雌激素、吸烟及自身抗体可能与其有关。临床表现与累及的血管有关。肾动脉受累最常见，在儿童及年轻患者中，由FMD引起的肾动脉狭窄是肾血管性高血压的常见病因之一。如累及颈内动脉，可引起脑卒中相关症状。二、外周动脉疾病的临床表现 外周动脉疾

5、病可发生在全身大、中动脉，以腹主动脉远侧及髂一股一腘动脉多见，病变后期可逐渐累及腘动脉远侧主干动脉，由于管腔狭窄或闭塞，引起肢体慢性缺血的临床表现，症状与受累的血管有关，疾病的严重程度与病变进展的速度、侧支循环的多少有关。 1疼痛 疼痛是最常见的症状，包括早期间歇性疼痛和后期持续性疼痛。 2感觉异常 早期患肢可出现感觉过敏、针刺等异样感觉，后期病变血管进一步狭窄，缺血进一步加重，可出现感觉减退或者丧失。 3皮肤温度及颜色改变 动脉慢性缺血时，血流减少，皮肤颜色发白或发紫伴皮温下降。指压后颜色复原时间延长或不复原。 4血管形态结构的改变 动脉搏动减弱或消失；形态改变，当扪及粥样硬化的动脉时，可有

6、结节感，似砂粒样；杂音。 5搏动性肿块 当形成动脉瘤或假性动脉瘤时可扪及边界清晰、表面光滑的搏动性包块，有时伴有震颤或杂音。 6皮肤营养性改变 当动脉慢性缺血时皮肤缺乏血液供应，可表现为肌肉萎缩、脱屑、毛发脱落、趾指甲变形，当缺血进一步加重，可表现为溃疡经久不愈甚至坏疽。 三、数字减影血管造影基本原理和方法 数字减影血管造影(DSA)是指向血管内注人造影剂，通过影像设备在一段时间内连续快速成像，然后取血管内没有造影剂充盈和造影剂充盈浓度最高的两幅图像，经计算机对这两幅图像进行减影处理，消除骨骼、软组织影，只保留血管影像。从而能清晰显示血管的解剖、形态及血流动力学的变化，对疾病进行诊断并能在DS

7、A下治疗的一门技术。 按血管造影的方式分为非选择性造影、选择性造影和超选择性造影。非选择性造影是将导管直接插入大血管（如主动脉及上、下腔静脉）管腔中进行造影，主要显示大血管及其主要分支的解剖形态及血流动力学。其特点是注入的造影剂量大(4060ml)，压力高，显示范围广，但对分支显示较差。主要用于观察主动脉及上下腔静脉的病变。选择性造影是指将导管插人大血管的一级分支进行的血管造影，有选择性避开非靶血管，从而使靶血管显示得更为清晰，如经主动脉插入腹腔干、支气管动脉、肾动脉进行的血管造影。其特点是造影剂的用量相对较少(2030ml)，注入压力也相应降低，但显示的范围相对较局限。超选择性造影是指将导管

8、插人大血管的二级以及更远分支所进行的血管造影，所显示的血管更加具体、清晰。此时造影剂用量明显减少(每次210ml)。临床上根据感兴趣血管及病变的范围、病变程度来选择一种或几种造影方式。四、DSA在常见外周动脉血管疾病中的应用 1下肢动脉疾病 常用于下肢急慢性闭塞缺血的诊断及治疗，此外还可用于血管畸形和肿瘤的诊断及治疗。DSA不仅能显示血管狭窄的部位和程度，有无侧支循环，而且能反映血流动力学的变化，并能在DSA下行介入治疗，如经皮腔内血管成形术(PTA)或经皮血管内支架置入术以及动脉内溶栓治疗。 2肾动脉疾病 最常用于肾血管性高血压的诊断及治疗，其他方面如创伤、肿瘤、肾移植术前与术后的评价。但值

9、得注意的是，少部分人有副肾动脉，从腹主动脉或髂动脉发出。肾动脉介入治疗术式的选择，取决于动脉造影的表现。DSA不但可以观察肾动脉的解剖形态，判断肾动脉的数目及肾动脉狭窄的位置，并可以测量狭窄前后压力差。在造影证实后进行介入治疗，介入治疗肾动脉狭窄(RAS)具有明显的优势，局部麻醉，不需要全身麻醉，复发率低，死亡率低，恢复快。 3肠系膜动脉、腹腔干造影 常用于消化道出血不明原因者或经内镜、消化道钡剂造影及核素扫描未有阳性发现者，或经内科治疗效果不佳者，均可作选择性肠系膜上、下动脉及腹腔干动脉造影。消化道出血的主要征象有：当出血量大于0.5ml/min时，表现为造影剂外溢，这是直接征象；部分患者表

10、现为血管痉挛、瘤样扩张、血管畸形、血管发育不良或肿瘤染色等一些间接征象。当造影明确出血部位时行经导管药物灌注或栓塞治疗，止血快，效果确切，复发率低。 4动脉性门脉造影 动脉性门脉造影（间接门脉造影）是评价门静脉、肠系膜静脉的最佳方法之一，通常在外科门体分流术、肝移植术后以及肝胆恶性肿瘤术前评价门静脉是否通畅、有无癌栓等。选择性进行肠系膜上动脉、腹腔干插管，增加造影剂用量，可提高造影剂速率，延长造影时间，可显示门静脉。 5支气管动脉造影 常用于大咯血患者的诊断及介入治疗，大咯血是指一次咯血量大于300ml或者24小时内咯血量大于500ml。大咯血多半是支气管动脉破裂出血，内科止血治疗效果不佳，如

11、不及时治疗可导致生命危险。常见病因为支气管扩张、肺结核、肺肿瘤、肺血管畸形等。在DSA下进行选择性支气管动脉造影，如有病变，可发现支气管动脉迂曲、不规则扩张、异常小血管增多等征象。经支气管动脉栓塞(BAE)治疗，止血效果快速、确切、复发率低。五、血管造影及介人治疗的常见并发症及处理 1血管造影的并发症 包括：穿刺部位血肿形成：最为常见，原因可能是穿刺点选择不合适，压迫止血时间不够，多次穿刺使血管壁损伤，加压包扎不当，患者凝血功能差等。小血肿一般无需特殊处理，可自行吸收。但明显的或巨大血肿，有些需要输血或外科处理。出血：最危险的是发生在盆腔腹膜后的出血，可能与穿刺点过高（腹股沟韧带以上）有关，术

12、中应密切关注患者状态、生命体征。做到及时发现、及时处理。假性动脉瘤和动静脉瘘：常见于穿刺点过低，穿刺过深损伤血管，穿刺针较粗或粗导管损伤动脉壁，早期可注射凝血酶，必要时进行外科治疗。血管栓塞：多由于导管长时间停留在血管内，形成于导管表面的小血栓在拔管时沉积于穿刺口，随血流冲刷引起栓塞。另外，导管导丝操作时，刮落粥样斑块或血液高凝状态亦可引起栓塞。预防方法是如果导管较长时间停留，当拔管至穿刺口时推注肝素。神经损伤：非常少见，可能与直接损伤神经、神经缺血或较大血肿压迫有关。 2介入治疗的并发症 包括：动脉内膜损伤：操作过程中损伤了血管内膜，严重者内膜剥离，造影剂进入内膜下，严重者可形成夹层动脉瘤。如不太严重，不需特别处理；或用球囊对损伤处进行扩张充盈，使内膜重新贴附至管壁上；如有必要行内支架植入术。误栓或异位栓塞，由于靶血管超选择力度不够，或栓塞剂过多引起反流、注射压力过大引起意外栓塞。动脉破裂，由于操作过程中，方法不当，强行用力，导管刺破动脉管壁，导致破裂大出血。动脉破裂需紧急处理，可采取