颅脑损伤的护理查房

1、 刘晓燕 2016.11.9 病史汇报 患者：罗昌秀，女，患者：罗昌秀，女，75岁。于岁。于2016.10.17因因“外伤后头痛、头晕伴右侧腰部疼痛外伤后头痛、头晕伴右侧腰部疼痛2h”入院。患者自述于入院。患者自述于2h前因一时头晕致后仰前因一时头晕致后仰倒地受伤，伤时有短暂昏迷史（约几十倒地受伤，伤时有短暂昏迷史（约几十秒），清醒后感头部及右侧腰部疼痛明显，秒），清醒后感头部及右侧腰部疼痛明显，但无恶心、呕吐，无心慌、胸闷、气急及但无恶心、呕吐，无心慌、胸闷、气急及腹部疼痛症状，无活动性出血，伤后未行腹部疼痛症状，无活动性出血，伤后未行特殊处理，在家人护送下速来我院就诊。特殊处理，在家人护送

2、下速来我院就诊。门诊行体检后以门诊行体检后以“1、轻型颅脑损伤。、轻型颅脑损伤。2、腰部软组织伤腰部软组织伤”收入院。收入院。病史汇报 查体：查体：T36.5T36.5，P90P90次次/ /分，分，R18R18次次/ /分，分，Bp155/80mmHgBp155/80mmHg。神志清楚，双侧瞳孔等大。神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径等圆，直径3mm3mm，对光反射灵敏，右枕顶部，对光反射灵敏，右枕顶部可见可见12x10cm12x10cm大小头皮血肿，局部压痛明显，大小头皮血肿，局部压痛明显，胸廓无畸形，未触及胸膜摩擦感，双肺呼胸廓无畸形，未触及胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗糙，可闻及少量湿性罗音，

3、心尖搏吸音粗糙，可闻及少量湿性罗音，心尖搏动点正常，心界稍扩大，心音有力，节律动点正常，心界稍扩大，心音有力，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。右侧腰部轻微肿胀，无明显青紫瘀斑，局右侧腰部轻微肿胀，无明显青紫瘀斑，局部压痛明显。部压痛明显。病史汇报 既往史：糖尿病史既往史：糖尿病史2323年，长期服药控制年，长期服药控制（二甲双胍（二甲双胍0.5Bid,0.5Bid,格列美脲格列美脲4mgBid),4mgBid),高血高血压病压病1010余年，最高达余年，最高达155/80mm

4、Hg155/80mmHg，间断服，间断服药控制（具体用药不详）。药控制（具体用药不详）。20082008年因外伤年因外伤致左股骨转子间骨折在我院行切开复位内致左股骨转子间骨折在我院行切开复位内固定术。固定术。20102010年因外伤致左股骨下段骨折年因外伤致左股骨下段骨折在我院行切开复位内固定术，现均已愈，在我院行切开复位内固定术，现均已愈，否认肝炎、结核等传染病史，无食物及药否认肝炎、结核等传染病史，无食物及药物过敏史。物过敏史。病史汇报诊断：1、轻型颅脑损伤 2、右侧腰部软组织伤 3、2型糖尿病 4、高血压病2极 极高危组 5、T12、L1、L3椎体骨折辅助检查 心电图：心肌缺血。 心脏彩

5、超：主动脉瓣少量反流，二、三尖 瓣少量反流，左室舒张功能减退。 双肾、膀胱彩超：双肾结石，双肾集合系统模糊，双肾实质变薄，右肾囊肿。 颅脑CT：1、右侧额、颞叶陈旧性脑梗塞。顶后部皮下血肿。2、脑萎缩。 腰椎CT：T12、L1及L3椎体楔形变。腰椎退行性变。实验室检查 白细胞：3.35；红细胞：3.47 血气分析：Pco2 31.7mmHg；Po2 57mmHg；SPO2 91% 肌酐：126umol/L；血糖：13.8mmol/L 总胆固醇：6.08mmol/L尿常规葡萄糖蛋白质隐血10.182+3+1+10.194+3+3+治疗措施治疗措施一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，卧床休息，留陪一级护

6、理，低盐低脂糖尿病饮食，卧床休息，留陪一人，观察神志、瞳孔情况；一人，观察神志、瞳孔情况；生理盐水生理盐水250ml+250ml+灯盏花素灯盏花素50mg50mg静滴静滴QdQd；诺和灵诺和灵30R30R早早8u8u、晚、晚4u4u餐前皮下注射；餐前皮下注射；麻仁丸麻仁丸6g 6g p.op.o Bid, Bid,莫沙必利莫沙必利5mg 5mg p.op.o TidTid, ,压氏达压氏达10mg 10mg p.op.o QdQd; ;微波微波Bid,Bid,直流电直流电Bid,Bid,中药热敷中药热敷BidBid。护理评分护理评分 ADL：65分（洗澡、修饰、穿衣、如厕、床椅转移、平地行走、

7、上下楼梯） 跌倒/坠床评分：4分 压疮危险因素评分：16分 疼痛评分：3分 深静脉血栓评分：9分 护理诊断 1.疼痛：（与外伤有关）疼痛：（与外伤有关） 2.焦虑：（与疼痛、经济费用、卧床有关）焦虑：（与疼痛、经济费用、卧床有关） 3.躯体移动障碍、自理能力下降躯体移动障碍、自理能力下降 4.有神经损伤的可能：（与骨折有关）有神经损伤的可能：（与骨折有关） 5.知识缺乏知识缺乏 6.6.潜在并发症：肺部感染、泌尿系感染、潜在并发症：肺部感染、泌尿系感染、脑血管意外的可能、便秘、皮肤完整性受脑血管意外的可能、便秘、皮肤完整性受损、深静脉血栓等损、深静脉血栓等 1.疼痛：与外伤有关疼痛：与外伤有关

8、 （1 1）协助患者取舒适卧位。）协助患者取舒适卧位。 （2 2）指导并协助患者行轴线翻身。）指导并协助患者行轴线翻身。 （3 3）保持病房相对安静，避免吵杂。）保持病房相对安静，避免吵杂。 （4 4）关注患者疼痛评分，及时与医生沟通，必要）关注患者疼痛评分，及时与医生沟通，必要时药物干预。时药物干预。 2.焦虑：（与疼痛、经济费用、卧床有关）焦虑：（与疼痛、经济费用、卧床有关） 1 1、积极止痛，尽力使患者感到舒适。、积极止痛，尽力使患者感到舒适。 2 2、与患者及家属沟通，做好思想工作。、与患者及家属沟通，做好思想工作。3.躯体移动障碍、自理能力下降躯体移动障碍、自理能力下降 1. 指导并协助患者进行轴线翻身指导并协助患者进行轴线翻身。 2.2. 指导并督促患者床上活动，避免腰部扭指导并督促患者床上活动，避免腰部扭曲，床上活动四肢。曲，床上活动四肢。 3.3. 协助完成生活护理。协助完成生活护理。 4.有神经损伤的可能：与骨折有关有神经损伤的可能：与骨折有关 1.密切观察患者双下肢的感觉、运动、血循情况，重视患者主诉。 2.告知患者轴