应用示范病历

1、肺癌规范化诊疗新体系的建立及其基础临床研究应用示范病历（江苏省科技厅临床医学科技专项重点病种的规范化诊疗研究BL2012030）医 院： 医 师： 填写日期： 年 月 日诊疗指南肺癌诊断程序流程图非小细胞肺癌治疗流程-1非小细胞肺癌治疗流程-2小细胞肺癌治疗流程复发、转移以及疾病进展的治疗流程非小细胞肺癌2009TNM分期（AJCC第七版）原发肿瘤（T）TX：原发肿瘤不能评价；或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可视肿瘤T0：没有原发肿瘤的证据Tis：原位癌T1：肿瘤最大径3cm；周围由正常肺组织或脏层胸膜所包围；支气管镜检查可见尚未侵犯到肺叶支气管,即肿瘤未侵犯到主支气管。（注

2、：不论肿瘤大小，不寻常的表面性蔓延，侵犯的程度仅限于支气管壁，也许延伸主要支气管，如此被分类作为T1）T1a：肿瘤最大径2cmT1b：肿瘤最大径2cm，但是3cmT2：肿瘤最大径3cm，但是7cm。同时，肿瘤具有下列之一：支气管镜检查时，肿瘤已侵犯到主支气管，离隆突部距离2cm；侵犯脏层胸膜；合并肺萎陷或阻塞性肺炎， 范围一直到肺门，但是未侵犯到单侧整个肺脏者。T2a：肿瘤最大径3cm，但是5cmT2b：肿瘤最大径5cm，但是7cmT3：肿瘤最大径7cm，或肿瘤具有下列之一：肿瘤不限大小，直接侵犯到胸壁（肺上沟瘤，Pancoast tumor）、横膈、膈神经、纵隔胸膜、脏层心包膜（没有侵犯心脏

3、、大血管、支气管、食管或脊椎体）；肿瘤已侵犯到主支气管，离隆突部距离2cm，但没有直接侵犯隆突部；伴有全肺不张或全肺阻塞性肺炎；在同侧肺以及原发肿瘤所在肺叶，有独立的肿瘤结节（注：不论肿瘤大小，不寻常的表面性蔓延，侵犯的程度仅限于支气管壁，即使侵犯主支气管，仍被分类作为T1）T4：肿瘤具有下列之一：肿瘤不限大小，直接侵犯到纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、脊椎体、气管隆突；原发肿瘤所在同侧肺但非肿瘤所在肺叶内，有独立的肿瘤结节区域淋巴结（N）NX：区域淋巴结不能评价N0：没有区域淋巴结转移N1：转移手同侧支气管周围淋巴结和/或同侧肺门淋巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结N2：转移至同侧

4、纵隔和/或隆突下淋巴结N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结远处转移（M）MX：远处转移不能评价M0：没有远处转移Ml：有远处转移Mla：原发肿瘤所在对侧肺内，有独立的肿瘤结节；有恶性胸腔积液，心包膜积液或胸膜肿瘤结节（注：多数伴随肺癌的胸腔积液是由肿瘤所致，可是少数病人的非血性、非渗出性胸腔或心包积液，经过多次阴性细胞学检查，临床判断指出这种胸腔积液与肿瘤无关，应排除胸腔积液作为分期的要素，改病人的病变分期为T1、 T2、 T3或 T4）Mlb：远处器官转移（除了肺脏与胸膜以外的其它器官）非小细胞肺癌TNM分期表分期TNMOccult carcinomaTxN0

5、M00TisN0M0 ABT1a/T1bN0M0T2aN0M0 ABT1a/T1bN1M0、T2aN1M0、T2bN0M0T2bN1M0、T3N0M0 ABT1/ T2N2M0、T3N1/N2M0、T4N0/N1M0T4N2M0、任何TN3M0任何T任何N，M1a, M1b小细胞肺癌分期小细胞肺癌的分期，采用美国退伍军人医院和国际肺癌研究会制定的VA分期，分为局限期和广泛期两期。VA分期将小细胞肺癌分为局限期（Limited disease）和广泛期（extensive disease）两期。局限期的特点是肿瘤局限于一侧胸腔内，包括有锁骨上或前斜角肌淋巴结转移和同侧胸腔积液。对局限期小细胞肺癌

6、应进一步按TNM分期进行临床分期，以能更准确地对不同期别的病人施以个体化的最佳治疗。广泛期的特点是病变超过局限型范围。病案信息患者一般信息姓名性别男 女出生日期年 月 日住院病例号籍贯职业入院日期年 月 日出院日期年 月 日通信地址1=生存 2=死亡死亡日期 年 月 日死亡原因 1=术中 2=肿瘤复发 3=转移 4=非肿瘤死亡 5=不清肿瘤复发及转移部位1=肺 2=脑 3=肝 4=肾 5=骨 6=其它 7=多处生存期（年） 1=半年 2=1 3=1- 4=2- 5=3- 6=5- 7=10-末次随诊时间 年 月 日1=失随 2=正随诊 3=已发信 0=不随诊1=失随 2=正随诊 3=已发信 4

7、=未发信 0=不随诊联系电话12传真e-mail最可靠亲属姓名：电话：通信地址：症状症状：咳嗽1=一般 2=干咳 3=刺激性咳咳嗽时间（月）咳痰1=白 2=黄脓 3=粘 4=泡沫咳痰量1=大 2=中 3=小咳痰时间(月)咳血 1=大 2=中 3=少 4=血丝 0=无咳血时间(月)胸痛 1=左 2=右 3=前 0=无胸痛时间(月)胸痛 1=钝 2=刺 3=隐 4=胀背痛(月)气短 1=轻 2=中 3=重 0=无发热时间(月)发热 1=低 2=高骨关节痛 1=有 0=无消瘦 1=有 0=无无力 l=有 0=无一般资料首发症状1=无 2=咳嗽 3=咳痰 4=咯血 5=发热 6=胸痛 7=其他 (请注

8、明)：_ 首发症状时间身高(cm)体重(kg)体表面积(m2)体温()血压(mmHg)心率（次/分钟）PS评分（参见附一）既往史疾病名称有/无发病年龄患病年数目前转归与用药1肺炎(1=左 2=右 )l=有 0=无2支气管哮喘l=有 0=无3慢性支气管炎l=有 0=无4矽肺(1=左 2=右)l=有 0=无5肺气肿l=有 0=无6肺心病l=有 0=无7支气管扩张症l=有 0=无8肺结核(1=左 2=右)l=有 0=无9冠心病l=有 0=无10高血压l=有 0=无11心肌梗塞l=有 0=无12心绞痛l=有 0=无13心律失常l=有 0=无14脑出血l=有 0=无15脑梗塞l=有 0=无16糖尿病l=

9、有 0=无17肝炎l=有 0=无18手术史l=有 0=无_19外伤史l=有 0=无_20接触石棉l=有 0=无_年21接触锡l=有 0=无_年22接触氡l=有 0=无_年23接触煤l=有 0=无_年24接触工业粉尘l=有 0=无_年25接触化学试剂_l=有 0=无_年26吸烟史l=有 0=无_支/日，吸烟_年27被动吸烟史l=有 0=无被动吸烟_年家族史一级亲属中是否有人经医生诊断患有肿瘤疾病：1=是 2=否患病人员（与本人关系）肿瘤的类型体征叩浊 1=左胸 2=右胸干罗音 l=左肺 2=右肺 3=双肺湿罗音 l=左肺 2=右肺 3=双肺哮鸣音 l=左肺 2=右肺 3=双肺支气管音 l=左肺

10、2=右肺 3=双肺霍纳征 1=左 2=右上腔静脉压迫综合征1=有 0=无锁骨上淋巴结肿大 1=左 2=右肝肿大 1=有 0=无脾肿大 1=有 0=无肋骨压痛1=有 0=无脊柱压痛1=有 0=无杵状指 1=有 0=无杵状指 1=有 0=无关节红肿1=有 0=无其它相关检查痰细胞学结果 1=阴性 2=阳性 3=可疑 0=未作纤支镜检 1=正常 2=异常 0=未作部位 1=左主支气管 2=右主支气管 3=隆突肺叶 1=左上 2=左下 3=右上 4=右中 5=右下左段 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10右段 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101=跨叶 2=跨段叶间嵴 1=右上中 2=右中下

11、 3=左上下形态 1=菜花样 2=息肉样 3=颗粒状形态 1=粗糙 2=糜烂管腔狭窄 1=有 0=无堵塞 1=有 0=无嵴增宽 1=有 0=无FOB或肺穿刺 1=FOB 2=肺穿刺活检 1=阴性 2=阳性 3=未作活检病理 1=鳞 2=腺 3=腺鳞 4=小细胞未分化 5=大细胞 6=分化不良 7=腺瘤 8=类癌 9=囊性腺样上皮癌 10=粘液表皮样癌刷片 1=阴性 2=阳性 3=未作胸部CT检查 1=正常 2=异常 0=未作淋巴结增大 1=上纵隔 2=下纵隔 3=肺门胸液 0=无 1=少量 2=中量 3=大量胸壁受侵 1=有 0=无肋骨受侵 1=有 0=无脊柱受侵 1=有 0=无血管受侵 1=

12、主A 2=腔V 3=肺A 4=肺V 5=其它 0=无胸膜转移 1=有 0=无脑部CT检查 1=正常 2=异常 0=未作占位病变 1=有 0=无位置 1=大脑 2=小脑 3=脑干腹部CT检查 l=正常 2=异常 0=未作肝转移癌 1=有 0=无肝转移癌病灶 1=多发 2=单发肝原发癌 1=有 0=无腹膜后淋巴结转移1=有 0=无肾上腺转移 1=有 0=无胸HRI检查 1=正常 2=异常 0=未作胸部B超检查 1=正常 2=异常 0=未作积液 1=心包 2=左胸 3=右胸腹部B超检查 1=正常 2=异常 0=未作 1=肝多发占位 2=肝单发占位 1=肝良性占位 2=肝恶性占位腹膜后淋巴结肿大1=有

13、 0=无腹水 1=少量 2=大量= 0=无=肺功能检查 1=正常= 2=异常 0=未作阻塞性通气障碍 1=轻 2=中 3=重限制性通气障碍 1=轻 2=中 3=重混合性通气障碍 1=轻 2=中 3=重X线检查 1=正常 2=异常 0=未作 1=中心型 2=周围型肺叶癌 1=左上 2=左下 3=右上 4=右下 5=右中形状 1=分叶 2=巨块 3=球型 4=片状 5=不规则大小(最大直径最大垂直径)(cm)_分叶 1=有 0=无密度 1=高 2=中 3=低 4=均匀 5=不均空洞 1=有 0=无毛刺 1=有 0=无边缘 1=不齐 2=齐 3=模糊钙化 1=有 0=无支气管受压变形 1=扭曲 2=

14、狭窄 3=梗阻 4=扩张 5=截断继发改变 1=有 0=无肺不张 1=有 0=无肺炎 1=有 0=无肺气肿 1=有 0=无肺门影增宽 1=有 0=无纵隔增宽 1=有 0=无胸腔积液 1=有 0=无气胸 1=有 0=无肋骨破坏 1=有 0=无全身骨扫描 1=无转移 2=有单处转移 3=有多处转移 0=未做头颅CT或URI 1=无转移 2=有单处转移 3=有多处转移 0=未做纵隔镜检查结果 1=N2阳性 2=N2阴性 0=未做动脉血氧分压_mmH8 动脉二氧化碳分压_mmHg肺癌区域淋巴结情况表 组别CT上肿大淋巴结直径(cm)生长抑素受体显像技术 组别CT上肿大淋巴结直径(cm)生长抑素受体显像

15、技术阳性阴性阳性阴性1最上纵隔10R肺门2R上气管旁10L肺门2L上气管旁11R叶间3血管前、气管后11L叶间4R下气管旁12R叶4L下气管旁12L叶5主肺动脉窗13R段6主动脉旁13L段7隆突下14R亚段8食管旁14L亚段9下肺韧带*锁骨上肿瘤标记物项目结果正常值临床意义 CEA05ngml 0 1 2 3 4 CA199030um1 0 1 2 3 4 CA125037um1 0 1 2 3 4 NSE015.2ngl 0 1 2 3 4注： 0=未做； 1=正常； 2=异常但无临床意义； 3=异常升高； 4=异常降低术前诊断及临床分期术前诊断：肺叶癌 1=左上 2=左下 3=右上 4=右

16、下 5=右中 6=右中下病理类型 1=鳞 2=腺 3=小细胞 4=大细胞 5=腺鳞 6=肺泡细胞 7=分化不良 8=腺瘤 9=粘液表皮 10=囊性腺样上皮 11=类癌叶不张 1=左上 2=左下 3=左舌 4=右上 5=右下 6=右中叶实变 1=左上 2=左下 3=左舌 4=右上 5=右下 6=右中肺叶炎症 1=左上 2=左下 3=左舌、 4=右上 5=右下 6=右中积液 1=左胸 2=右胸膈肌麻痹 1=左 2=右伴纵隔受侵 1=有 0=无伴纵隔淋巴结转移 1=有 0=无伴肺门淋巴结转移 1=有 0=无心脏病 1=有 0=无高血压 1=有 0=无糖尿病 1=有 0=无甲亢 1=有 0=无肺结核

17、1=有 0=无临床分期：原发肿瘤 0=T0 1=T1 2=T2 3=T3 4=T4 5=Tis 6=Tx区域淋巴结0=N0 I=N1 2=N2 3=N3 4=Nx远处转移 0=M0 I=M1 2=MXTNM分期 0=0 1=IA 2=IB 3=IIA 4=IIB 5=IIIA 6=IIIB 7=IV术前治疗术前治疗：术前治疗日期 年 月 日术前间隔 日 化疗 1=已作 0=未作疗程 1=有效 2=显效 3=无效放疗 I=已作 0=未作剂量 GY疗程 日疗效 1=有改善 2=明显改善 3=无改善其他治疗 1=中医中药 2=免疫治疗 0=未作疗效 1=有效 2=无效术前手术方 1=肺叶切除 2=全

18、肺切除 3=袖状切除 4=肺段切除 5=楔形切除 6=双叶切除 7=胸膜肺切除手术情况手术：日期 年 月 日麻醉 1=全麻 2=局麻发现叶癌 1=左上 2=左下 3=右上 4=右下 5=右中 6=跨叶形状 1=分叶 2=巨块 3=球型 4=片状 5=结节 6=不规则大小(横径竖径前后径) cm3硬度 1=硬 2=中 3=软粘连 1=肺A 2=肺V 3=心包 4=胸壁 5=主A 6=腔V空洞 1=有 0=无坏死 1=有 0=无皱缩 1=有 0=无外侵 1=上纵隔 2=下纵隔 3=心包 4=膈肌 5=食管 6=主A 7=上腔V 8=奇V 9=肺A 10=肺V 11=肋骨 12=椎体 13=胸壁 1

19、4=胸膜 15=其它 16=多处淋巴结肿大1=1-4区 2=5-6区 3=7-9区 4=10-13区 0=无胸腔粘连 1=轻 2=重 0=无胸腔粘连 1=广泛 2=局限 0=无性状 1=膜状 2=条索状胸液量 ml胸膜种植 1=有 0=无TNM分期 0=0 1=IA 2=IB 3=IIA 4=IIB 5=IIIA 6=IIIB 7=IV手术方式： 1=根治切除 2=姑息切除 3=探查并活检 4=单纯探查 1=左全肺切除术 2=右全肺切除叶切除术 1=左上 2=左下 3=左舌段 4=右上 5=右下 6=右中袖状切除术1=左上 2=左下 3=右上 4=右下 5=右中楔形切除术1=左上 2=左下 3

20、=左舌段 4=右上 5=右下 6=右中胸膜肺切除术 1=左 2=右淋巴结清扫 1=是 0=否切缘长度 cm姑息原因 1=外侵 2=淋巴结转移 3=远处转移 4=癌残留术中诊断与术前诊断符合1=符合 2=不符合差别 1=部位 2=良恶 3=外侵部位 4=手术方式病理检查病理检查：病理类型 1=鳞 2=腺 3=小细胞 4=大细胞 5=仁腺鳞 6=肺泡细胞 7=分化不良 8=腺瘤 9=粘液表皮 10=囊性腺样上皮 11=类癌 12=转移癌 13=其它淋巴结转移 1=1-4区 2=5-6区 3=7-9区 4=10-13区支气管切缘 1=无残留 2=有残留原发月中瘤 0=T0 1=T1 2=T2 3=T

21、3 4=T4 5=Tis 6=Tx区域淋巴结0=N0 1=N1 2=N2 3=N3 4=Nx远处转移 0=M0 I=M1 2=MXTNM分期 0=0 1=IA 2=IB 3=IIA 4=lib 5=IA 6=IIIB 7=术后情况 1=手术死亡 2=有术后并发症 0=无术后并发症脓胸 1=有 0=无血胸 1=有 0=无气胸 1=有 0=无胸单纯积液 1=有 0=无肺不张 1=有 0=无肺炎 1=有 0=无切口感染 1=有 0=无心律失常 1=有 0=无心肌梗塞 1=有 0=无休克 1=有 0=无肺动脉栓塞 1=有 0=无呼吸衰竭 1=有 0=无ARDS 1=有 0=无膈神经麻痹 l=左 2=右

22、 0=无其它 1=治愈 2=未愈 3=好转 4=死亡术后化疗 1=有 0=无方案 1=CR 2=PR 3=PG术后放疗 1=有 0=无剂量 GY 1=有效 2=显效 3=无效第一周期新辅助化疗（新辅助化疗Cycle1, day1day21）一、 化疗前一般状况，日期：身高（厘米）体重（kg）体表面积（M2）体温（）心率（次/分钟）血压-（mmHg）二、化疗前生活质量评估：PS评分：三、第一周期新辅助化疗毒副反应观察表(Cyclel) 化疗前(day-1)化疗后最高毒副反应与化疗的 是否需 检查项目结果WHO毒反应分度结果WHO毒反应分度 关系# 要治疗白细胞是 否中性粒细胞是 否血红蛋白是 否

23、血小板是 否谷丙转氨酶是 否碱性磷酸酶是 否总胆红素是 否尿素氮是 否肌酐是 否#毒副反应与治疗的关系：1相关：2可能相关；3可能无关：4无关(请注明原因) 项目 化疗前 最高毒副反应 备注 (WHO分级) 分级 月日 分级 月日出血消恶心呕吐化食欲下降系统腹泻口腔溃疡肺毒性症状神神志经周围神经系统疼痛便秘皮局部肤过敏脱发发热(非感染性)感染尿蛋白尿血尿心心律脏心功能心包炎其它四、化疗方案：给药日期（新辅助化疗Cycle1, day1 , day 8 ）药物名称 剂量体表面积 (m2)标准用药 量(g)实际用药 量(g) 用药时 间1健择1250mgm2 day11250mgm2 day82铂

24、尔定AUC=5计算： day1化疗用药时间调整、剂量调整时间调整否 是药推迟 天从第 周期始剂量健 择否 是mgm2 mgm2从第 周期始调整铂尔定否 是mgm2 mgm2从第 周期始五、第一周期新辅助化疗周期末肿瘤变化：日期胸片肿瘤大小(cm)： (最大径乘其最大乖盲释)或CT：大小(cm) (最大径乘其显大乘盲径)与化疗前比较肿瘤变化：1=CR，2=PR，3=SD，4=PD六、总结 (新辅助化疗Cycle1，day21)1：是否完成本周期化疗? 1=是，0=否2：本周期患者是否有任何不良反应：1=是，0=否 如有严重不良反应，填写化疗相关严重不良反应记录表3：是否准备继续进行第二周期新辅助

25、化疗：1=是，0=否4：与化疗前比较肿瘤变化：1=CR，2=PR，3=SD，4=PD第二周期新辅助化疗（新辅助化疗Cycle2, day1day21)二、 化疗前一般状况，日期：身高（厘米）体重（kg）体表面积（M2）体温（）心率（次/分钟）血压-（mmHg）二、化疗前生活质量评估：PS评分：三、第二周期新辅助化疗毒副反应观察表(Cycle2) 化疗前(day-1)化疗后最高毒副反应与化疗的 是否需 检查项目结果WHO毒反应分度结果WHO毒反应分度 关系# 要治疗白细胞是 否中性粒细胞是 否血红蛋白是 否血小板是 否谷丙转氨酶是 否碱性磷酸酶是 否总胆红素是 否尿素氮是 否肌酐是 否#毒副反应

26、与治疗的关系：1相关：2可能相关；3可能无关：4无关(请注明原因) 项目 化疗前 最高毒副反应 备注 (WHO分级) 分级 月日 分级 月日出血消恶心呕吐化食欲下降系统腹泻口腔溃疡肺毒性症状神神志经周围神经系统疼痛便秘皮局部肤过敏脱发发热(非感染性)感染尿蛋白尿血尿心心律脏心功能心包炎其它四、化疗方案：给药日期（新辅助化疗Cycle2, day1 , day 8 ）药物名称 剂量体表面积 (m2)标准用药 量(g)实际用药 量(9) 用药时 间1健择1250mgm2 day11250mgm2 day82铂尔定AUC=5计算： day1化疗用药时间调整、剂量调整时间调整否 是药推迟 天从第 周期

27、始剂量健 择否 是mgm2 mgm2从第 周期始调整铂尔定否 是mgm2 mgm2从第 周期始五、第二周期新辅助化疗周期末肿瘤变化：日期胸片肿瘤大小(cm)： (最大径乘其最大乖盲释)或CT：大小(cm) (最大径乘其显大乘盲径)与化疗前比较肿瘤变化：1=CR，2=PR，3=SD，4=PD六、总结 (新辅助化疗Cycle2，day21)1：是否完成本周期化疗? 1=是，0=否2：本周期患者是否有任何不良反应：1=是，0=否 如有严重不良反应，填写化疗相关严重不良反应记录表（参见附表）3：是否准备继续进行第三周期新辅助化疗：1=是，0=否4：与化疗前比较肿瘤变化：1=CR，2=PR，3=SD，4

28、=PD手术前评估，手术情况，术后病理一、术前分期(新辅助化疗后临床再分期)，日期：cTNM cT N M分期：0=IA；1=lB；2=IIA；3=IIB；4=IIIA；5=IIIB：6=IV；CT：肿瘤大小(cm)： (最大直径乘其最大垂直径)胸片：大小 (cm)： (最大直径乘其最大垂直径)新辅助化疗后肿瘤与基线比变化：0=CR；1=PR；3=SD；4=PDCT纵隔淋巴结： 部位： ；大小： (cm) 部位： ；大小： (cm) 部位： ：大小： (cm)二、术前(新辅助化疗后)肿瘤标记物，日期：项目结果正常值 临床意义：CEA0-5ngmlCAl9-90-30umlCAl250-37uml

29、NSE0-15.2ng/l临床意义：0=未做；1=正常；2=异常但无临床意义；3=异常升高；4=异常降低三、术前生活质量评估 PS评分四、术前实验室检查，日期：检查项目 结果正常值及单位WHO毒反应分度血常规白细胞4-10x 109L血红蛋白110-120gL中性粒细胞2-7x109L血小板100-300x109L血生化谷丙转氨酶40IUL碱性磷酸酶45-132IUL总胆红素1.7-25.7molL尿素氮2.9-8.3mmolL肌肝44-115molL五、新辅助化疗后总结l：是否按期完成新辅助化疗：是 0=按期完成2次；1=只完成1次； 2=完成两次，但有延期或化疗减量 若否，原因为：1=一般

30、状况差；2=严重不良反应；3=患者拒绝； 4=因疾病进展提前手术2：是否按期手术，即在第2周期第1421天接受手术：0=否；1=是； 若否，则手术在第 周期化疗开始后第 天进行3：不能按期接受手术原因：1=化疗所致严重不良反应；2=在化疗期间 肿瘤进展，无法切除；3=患者拒绝手术；4=失访；5=其他原因六、手术情况及术后病理：手术日期( 年 月 日)1：手术性质：1=R0无残留，2=R1镜下肿瘤残留，3=R2肉眼残留2：切除范围：1=肺叶，2=全肺，3=袖状，4=血管成形， 5=扩大切除，6=隆突成型，7=其它3：术中出血(m1)4：手术时间(分)5肺门纤维化对手术影响：1=无明显影响，2=影

31、响不大，3=影响较大6：术中所见肿瘤情况 部位：位于 叶 段，侵及 叶 段 大小： cm37：手术日期 年 月 日 术者肿瘤情况(请结合术中所见、术后病理填表) Tis 原位癌 是 否 T1肿瘤最大径3厘米，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上(即没有累及主支气管)是 否 T2肿瘤最大径3厘米以上：累及主支气管，但距隆突2厘米 是 否累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺 是 否肿瘤已直接侵犯全肺是 否肿瘤已直接侵犯膈肌是 否 T3肿瘤已直接侵犯纵隔胸膜是 否肿瘤已直接侵犯心包是 否肿瘤位于距隆突2厘米以内的主支气管，但尚未累及隆突是 否由肿瘤引起的全肺肺

32、不张或阻塞性肺炎是 否肿瘤已直接侵犯纵隔是 否肿瘤已直接侵犯心脏是 否肿瘤已直接侵犯心包内血管是 否 T4肿瘤已直接侵犯气管是 否肿瘤已直接侵犯隆突是 否恶性胸水或恶性心包积液是 否原发肿瘤同一叶内出现单个或多个卫星结节是 否肺癌区域淋巴结情况表组别术前CT上肿大淋巴结直径 (厘米)病理阳 性(nm) 组别术前CT上肿大淋巴结直径(厘 米)病理阳性 (nm)1最上纵隔10R肺门2R上气管旁10L肺门2L上气管旁11R叶间3血管前和气管后11L叶间4R下气管旁12R叶4L下气管旁12L叶5主肺动脉窗13R段6主动脉旁13L段7隆突下14R亚段8食管旁14L亚段9下肺韧带*锁骨上病理阳性n/m：m

33、个淋巴结中n个淋巴结病理阳性术前cTNM术后pTNM病理完全缓解是 否病理部分缓解是 否七、术后并发症(术后4周内)1：是否有术后严重并发症：1=有，0=无2：并发症的类型： 1=房颤；2=室上速；3=室速； 4=心衰：5=心梗； 6=严重的肺部感染；7=呼衰； 8=支气管胸膜瘘；9=脓胸； 10=肺不张；11=肺栓塞：12=伤口感染延迟愈合； 13=脑血管意外；14=下肢静脉血栓； 15=其他，描述： 16=死亡，死亡原因： 术后 天3：并发症开始时间、持续时间、治疗及转归八、手术后总结 (术后第21天)1：患者术后恢复是否顺利： 0=否；1=是2：是否需要接受术后放、化疗：0=否；1=是；

34、 原因：1=有肿物残留；2=N2淋巴结阳性；3=患者要求；4=其他原因术后第一周期化疗（术后化疗Cycle1, day1day21）三、 化疗前一般状况，日期：身高（厘米）体重（kg）体表面积（M2）体温（）心率（次/分钟）血压-（mmHg）二、化疗前生活质量评估：PS评分：三、术后第一周期化疗毒副反应观察表(Cycle1) 化疗前(day-1)化疗后最高毒副反应与化疗的 是否需 检查项目结果WHO毒反应分度结果WHO毒反应分度 关系# 要治疗白细胞是 否中性粒细胞是 否血红蛋白是 否血小板是 否谷丙转氨酶是 否碱性磷酸酶是 否总胆红素是 否尿素氮是 否肌酐是 否#毒副反应与治疗的关系：1相关

35、；2可能相关；3可能无关；4无关(请注明原因) 项目 化疗前 最高毒副反应 备注 (WHO分级) 分级 月日 分级 月日出血消恶心呕吐化食欲下降系统腹泻口腔溃疡肺毒性症状神神志经周围神经系统疼痛便秘皮局部肤过敏脱发发热(非感染性)感染尿蛋白尿血尿心心律脏心功能心包炎其它四、化疗方案：给药日期（术后化疗Cycle1, day1 , day 8 ）药物名称 剂量体表面积 (m2)标准用药 量(g)实际用药 量(g) 用药时 间1健择1250mgm2 day11250mgm2 day82铂尔定AUC=5计算： day1化疗用药时间调整、剂量调整时间调整否 是药推迟 天从第 周期始剂量健 择否 是mgm2 mgm2从第 周期始调整铂尔定否 是mgm2 mgm2从第 周期始五、术后第一周期新辅助化疗周期末肿瘤变化：日期胸片或CT：六、总结 (术后第一周期化疗Cycle1，day21)1：是否完成本周期化疗? 1=是，0=否2：本周期患者是