糖尿病肾病血糖控制

1、糖尿病肾病血糖控制内内 容容内内 容容糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病流行病学1 1型糖尿病患者糖尿病肾病患病率型糖尿病患者糖尿病肾病患病率33%33%40%40%2 2型患者糖尿病肾病患病率在型患者糖尿病肾病患病率在20%20%左右；左右；中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国30 30 个省市自治区，个省市自治区，2400024000余例住院糖尿病患者余例住院糖尿病患者 早期肾病早期肾病 18.0%18.0% 肾脏病变总计肾脏病变总计 33.6%33.6%引起终末期肾衰原发疾病的引起终末期肾衰原发疾病的发病率发病率0408012016019891990

2、19911992199319941995199619971998肾小球肾炎肾小球肾炎高血压高血压糖尿病糖尿病年年United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report.发生率发生率/百万人百万人透析患者的病因透析患者的病因糖尿病糖尿病50.1%高血压高血压27%肾小球肾炎肾小球肾炎13%其他其他10%United States Renal Data System. Annual data report. 2000.患者数患者数预计预计95% CI198419881992199620002004200801002003004

3、00500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者数患者数(千千)需要透析治疗的原发疾病比例需要透析治疗的原发疾病比例- -中国中国糖尿病肾病糖尿病肾病: 34.39%: 34.39%高血压肾病高血压肾病: 24.51%: 24.51%慢性肾炎慢性肾炎: 24.5%: 24.5%多囊肾多囊肾: 4.34%: 4.34%中国慢性病预防与控制中国慢性病预防与控制:2004,12:70:2004,12:70ESRDESRD患者存活率比较患者存活率比较单纯ESRD与ESRD合并糖尿病患者无心血管疾病的KaplanMeier存活率比较 No diabetesDiabet

4、esPHROLOGY 2008; 13, 124127内内 容容糖尿病肾病分期糖尿病肾病分期期：肾小球高灌注、高滤过和肾脏肥大期期：肾小球高灌注、高滤过和肾脏肥大期 GFR增高，肾活检无明显组织病理损害。增高，肾活检无明显组织病理损害。期：正常白蛋白尿期期：正常白蛋白尿期 尿蛋白排泄率（尿蛋白排泄率（UAE）20ug/min或或30mg/24h，GFR增高或增高或 正常，正常， 肾小球基底膜（肾小球基底膜（GBM）开始增厚和系膜）开始增厚和系膜基质增加。基质增加。期：早期期：早期DN，微量白蛋白尿期，微量白蛋白尿期 UAE20ug/min或或30mg/24h，GFR大致正常，大致正常，GBM增

5、厚和系膜增厚和系膜 基质增加明显，部分小球结节性硬化。基质增加明显，部分小球结节性硬化。 期：临床期：临床DN，大量白蛋白尿期，大量白蛋白尿期 UAE 200ug/min或或，GFR明显下降，结节性肾明显下降，结节性肾小球硬小球硬 化，毛细血管腔闭塞，肾小球动脉硬化、玻璃样化，毛细血管腔闭塞，肾小球动脉硬化、玻璃样变，肾小球部分变，肾小球部分 荒废。荒废。 V期：期： ESRD期（尿毒症期）期（尿毒症期） GFR呈进行性下降，晚期呈进行性下降，晚期10ml/min，大量蛋，大量蛋白尿，肾小球广泛白尿，肾小球广泛 硬化、荒废。硬化、荒废。尿白蛋白排泄异常的定义尿白蛋白排泄异常的定义分组分组单一时

6、间点单一时间点样本样本（mg/g肌酐）肌酐） 24h 尿样本尿样本（mg/24h） 一定时间段内一定时间段内的尿液样本的尿液样本（ug/min） 正常正常30 30 20微量白蛋白尿微量白蛋白尿 30-300 30-300 20-200 大量白蛋白尿大量白蛋白尿 300 300 200 由于尿白蛋白排泄具有较大的变异性，因此，至少需要有两次样本结果异常（首选晨尿，两次检查之间间隔由于尿白蛋白排泄具有较大的变异性，因此，至少需要有两次样本结果异常（首选晨尿，两次检查之间间隔3-6月）才能月）才能认为患者已经跨过上述某个阈值。认为患者已经跨过上述某个阈值。留样前留样前24小时内曾进行体力活动，感染

7、，发热，充血性心力衰竭，显著高血糖，怀孕，显著高血压，尿路感染和血尿均可小时内曾进行体力活动，感染，发热，充血性心力衰竭，显著高血糖，怀孕，显著高血压，尿路感染和血尿均可增导致尿白蛋白超过基线值。增导致尿白蛋白超过基线值。糖尿病肾脏疾病糖尿病肾脏疾病 (DKD)(DKD)DKDDKD定义包含尿白蛋白排泄率增加：定义包含尿白蛋白排泄率增加：（1 1）微量白蛋白尿：肾功能稳定）微量白蛋白尿：肾功能稳定（2 2）大量白蛋白尿：与肾小球滤过率（）大量白蛋白尿：与肾小球滤过率（GFRGFR）进进 行性下降，血压升高和肾衰风险升高相行性下降，血压升高和肾衰风险升高相关。关。尿白蛋白排泄尿白蛋白排泄量正常量

8、正常微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病终末期肾病死亡死亡箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。 指指向向死亡死亡的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。糖尿病肾病的发展过程糖尿病肾病的发展过程如果我们改变不了结果，让我们努力改变进程。如果我们改变不了结果，让我们努力改变进程。内内 容容美国糖尿病协会（美国糖尿病协会（ADAADA）20102010年糖尿病标准化诊断治疗指年糖尿病标准化诊断

9、治疗指南南 良好的血糖控制能够减少肾脏病的危险，延良好的血糖控制能够减少肾脏病的危险，延 缓肾脏病的进展（缓肾脏病的进展（A A） 良好的血压控制能够减少肾脏病的危险，延良好的血压控制能够减少肾脏病的危险，延 缓肾脏病的进展（缓肾脏病的进展（A A）糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗 糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗l除妊娠期外，除妊娠期外，ACEI ACEI 或或ARBsARBs用于治疗微量和用于治疗微量和大量白蛋白尿。（大量白蛋白尿。（A A）l建议糖尿病及早期建议糖尿病及早期CKDCKD患者的蛋白质摄入患者的蛋白质摄入在在 g g/ / kg kg/d/d， 接近接近0.8 g0.8 g/

10、 / kg kg/d/d的蛋白质的蛋白质摄入有助于改善晚期摄入有助于改善晚期CKDCKD患者的肾功能指标患者的肾功能指标（如白蛋白排泄率、（如白蛋白排泄率、GFRGFR）。）。(B)(B)l限制蛋白摄入特别推荐用于经优化降压和降限制蛋白摄入特别推荐用于经优化降压和降糖治疗和使用糖治疗和使用ACEIACEI、ARBARB后肾功能持续恶化后肾功能持续恶化的患者。的患者。糖尿病肾脏疾病的治疗糖尿病肾脏疾病的治疗l 血糖控制血糖控制l 血压控制血压控制l 饮食治疗饮食治疗l 纠正脂代谢紊乱纠正脂代谢紊乱l 透析治疗透析治疗l 肾脏移植肾脏移植内内 容容随访随访(月月)主要微血管事件主要微血管事件 (%

11、)2520151050标准治疗组标准治疗组强化治疗组强化治疗组061218243036424854606614%95% CI:3 to23%p=0.015ADVANCEADVANCE研究：主要微血管事件研究：主要微血管事件严格血糖控制使糖尿病肾病明显严格血糖控制使糖尿病肾病明显获益获益l良好的控制血糖能有效地预防糖尿病肾良好的控制血糖能有效地预防糖尿病肾病的发生和发展；病的发生和发展；l糖尿病肾病需要强化控制血糖；糖尿病肾病需要强化控制血糖；l早期良好血糖控制对防治微血管病变有早期良好血糖控制对防治微血管病变有后续作用；后续作用；l血糖控制可改善血糖控制可改善ESRDESRD预后，降低死亡率。

12、预后，降低死亡率。p在肾功能正常时，所有的口服降糖药尚可应在肾功能正常时，所有的口服降糖药尚可应用；用；p轻、中度肾功能不全时，可根据情况选择胰轻、中度肾功能不全时，可根据情况选择胰岛素（首选）及较少经肾脏排泄的药物；岛素（首选）及较少经肾脏排泄的药物；p终末肾衰竭期特别是中后期的患者，应停用终末肾衰竭期特别是中后期的患者，应停用口服降糖药而选择胰岛素治疗；口服降糖药而选择胰岛素治疗；p糖尿病肾病的蛋白尿经胰岛素强化治疗后可糖尿病肾病的蛋白尿经胰岛素强化治疗后可明显改善。明显改善。糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择药物种类药物种类肾脏方面禁忌证肾脏方面禁忌证瑞格列

13、奈瑞格列奈无无 阿卡波糖阿卡波糖严重肾功能损害（肌酐清除率严重肾功能损害（肌酐清除率25ml/1.5mg/dL1.5mg/dL）格列喹酮格列喹酮晚期尿毒症患者晚期尿毒症患者 格列齐特格列齐特严重肾功能不全严重肾功能不全 慢性肾病口服降糖药的慢性肾病口服降糖药的使用使用lCKD 1-3CKD 1-3期口服降糖药使用不受影响期口服降糖药使用不受影响lCKD 4-5CKD 4-5期期l胰岛素促泌剂：注意低血糖风险胰岛素促泌剂：注意低血糖风险使用肾脏排泄少或排泄不受肌酐清除率影响的药物，使用肾脏排泄少或排泄不受肌酐清除率影响的药物，小剂量逐渐增加小剂量逐渐增加-瑞格列奈、格列奎酮瑞格列奈、格列奎酮主要

14、经肾脏排泄的药物容易蓄积，可能增加低血糖主要经肾脏排泄的药物容易蓄积，可能增加低血糖风险，风险， CKD3-4CKD3-4期慎用，期慎用，CKD5CKD5期避免使用，期避免使用，格列苯脲避免使用格列苯脲避免使用l二甲双胍：肌酐二甲双胍：肌酐133umol/L, 133umol/L, 禁忌禁忌l 噻唑烷酮：肾脏损害者常伴随水肿，有充血性心衰噻唑烷酮：肾脏损害者常伴随水肿，有充血性心衰的潜的潜 在危险，需慎用在危险，需慎用l 糖苷酶抑制剂：糖苷酶抑制剂： CKD3-4CKD3-4期慎用，期慎用，CKD5CKD5期避免使用期避免使用（肌（肌 酐酐180umol/L180umol/L）糖尿病肾病患者的

15、糖尿病肾病患者的胰岛素治疗胰岛素治疗正常人的胰岛素代谢正常人的胰岛素代谢Fig. 1 胰岛素和胰岛素和C肽的代谢清除图解肽的代谢清除图解内源性胰岛素主要在肝脏降解，而肾脏在降解内源性胰岛素主要在肝脏降解，而肾脏在降解C肽和外源性胰岛素方面作用更大肽和外源性胰岛素方面作用更大Diabetes, Obesity and Metabolism, 10, 2008, 811823慢性肾病患者与非肾病个体相慢性肾病患者与非肾病个体相比比l胰岛素的降解和清除发生变化胰岛素的降解和清除发生变化l胰岛素敏感性发生变化胰岛素敏感性发生变化l胰岛素的代谢效应降低胰岛素的代谢效应降低l透析后胰岛素敏感性的改变透析后

16、胰岛素敏感性的改变l短效和长效胰岛素的选择问题短效和长效胰岛素的选择问题胰岛素类似物的使用问题胰岛素类似物的使用问题糖尿病肾病患者胰岛素的使用糖尿病肾病患者胰岛素的使用当当GFR20ml/minGFR20ml/min时胰岛素清除明显减少，时胰岛素清除明显减少，其在肝脏及肌肉的分解也会减少其在肝脏及肌肉的分解也会减少 胰岛素半衰期延长，低血糖风险增加胰岛素半衰期延长，低血糖风险增加美国内科医师学会推荐：美国内科医师学会推荐：l当当GFRGFR在在50-10ml/min50-10ml/min时，胰岛素剂量应该减少时，胰岛素剂量应该减少25% 25% l当当GFRGFR小于小于10ml/min10m

17、l/min时，胰岛素剂量应该减少时，胰岛素剂量应该减少50%50%肾功能衰竭时胰岛素清除减少肾功能衰竭时胰岛素清除减少大多数病人肾功能不全时肾小管遭毁坏，体大多数病人肾功能不全时肾小管遭毁坏，体内胰岛素降解减少，胰岛素需减量；内胰岛素降解减少，胰岛素需减量；少数肾功能不全的病人可能产生胰岛素抵抗少数肾功能不全的病人可能产生胰岛素抵抗，需加大胰岛素用量；，需加大胰岛素用量；应密切监测病人血糖变化，及时调节剂量。应密切监测病人血糖变化，及时调节剂量。肾功能不全病人需调整胰岛素用肾功能不全病人需调整胰岛素用量量胰岛素治疗原则胰岛素治疗原则p选择个体化治疗方案，而非统一固定模选择个体化治疗方案，而非统

18、一固定模式；式；p给予合适剂量的胰岛素；给予合适剂量的胰岛素；p提供符合生理模式治疗：基础提供符合生理模式治疗：基础 + + 餐时胰餐时胰岛素，预混胰岛素；岛素，预混胰岛素；p根据个体对治疗反应经常进行监测和调根据个体对治疗反应经常进行监测和调整。整。内内 容容作用类别作用类别制制 剂剂皮下注射持续时间（皮下注射持续时间（h）起效起效高峰高峰持续持续超短效类似物超短效类似物胰岛素类似物胰岛素类似物 0.5g/24h, 0.5g/24h,血血年龄年龄20-5020-50岁，岁，HbA1c 10%HbA1c 10%对照：对照：1212例无肾病的例无肾病的1 1型糖尿病个体型糖尿病个体肾功能不全时，

19、人胰岛素和肾功能不全时，人胰岛素和LisproLispro的清除率的清除率均降低均降低30-40%30-40%人胰岛素或人胰岛素或LisproLispro的水平升高的水平升高人胰岛素的促代谢效应明显减弱，人胰岛素的促代谢效应明显减弱，LisproLispro的的促代谢效应降低不显著促代谢效应降低不显著为胰岛素剂量的选择和调整提供参考为胰岛素剂量的选择和调整提供参考研研 究究 结结 论论肾功能不全不影响肾功能不全不影响AspartAspart的药代参数的药代参数 Br J Clin Phamacol 2005 Nov;60(5):469-76.肾功能 normal () mild () moderate () severe ()肾功能不全不影响肾功能不全不影响AspartAspart的药代参数的药代参数 Br J Clin Phamacol 2005 Nov;60(5):469-76.Detemir Detemir 说明书：药代学（说明书：药代学（PKPK）和药）和药效学（效学（PDPD）在慢性肾功能不全时没有）在慢性肾功能不全时没有改变改变Glargine Glargine 说明书：说明书：