药品经营许可证(零售)申请表_第1页
药品经营许可证(零售)申请表_第2页
药品经营许可证(零售)申请表_第3页
药品经营许可证(零售)申请表_第4页
药品经营许可证(零售)申请表_第5页
已阅读5页，还剩3页未读， 继续免费阅读

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、受理编号：药品经营许可证（零售）申请表拟办企业名称：申 请 人： 填报日期： 2017年05月27日受理部门：受理日期：年月日江西省食品药品监督管理局制填表说明1、本表用A4纸从江西省食品药品监督管理局网站（）下载粘贴一式三份，供申办人在完成药品零售企业（含连锁门店）筹建后，申请核发药品经营许可证时填报；2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏的有关内容，由申办人用电脑打印填写；3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的有效复印件；4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改；5、申办人提交的现场验收申请材料，统一使用A4纸印制，自行编

2、制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式三份，一并逐级报送受理审查的食品药品监督管理部门；6、本表须填报一式三份：经审批后企业自存一份，企业所在地的设区市、县食品药品监督管理部门各存一份。申办连锁门店的，经批准后，由负责审批的食品药品监督管理部门将签署审批意见的本表复制一份，报省食品药品监督管理局备案。拟 办 企 业 基 本 情 况企业名称注册（经营）地址邮编332400仓库地址无经营方式零售经营范围非处方药、处方药（禁止类、限制类药品除外）：中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、中药饮片。企业经济性质个体企业类型民营投资金额（万元）30联系人办公或住宅电话/手机企业主要人员情

3、况人员姓名性别年龄学历专业执业资格技术职称从事药品经营质管工作年限法定代表人企业负责人质量负责人质管机构负责人或专职质管员人员构成职工总数（人）从事质量管理、验收、养护人员总数（人）质管人员数验收人员数养护人员数药学技术人员数（总数：3人）执业药师主任药师副主任药师主管药师药师（从业药师）药士其他药学中药药学中药药学中药药学中药药学中药药学中药营 业 场 所、仓 库 情 况营业场所面积(m2)100仓库总面积(m2)无冷库容积(m3)其中，常温库：m2，阴凉库：m2仓库、营业场所和辅助、办公用房产权或使用权情况说明见租赁合同（附后）主 要 设 施、设 备 情 况设施、设备名称及数量目录电脑（台

4、）见设施设备目录表（附后）总数2质量管理用购进记录用入库验收用储存养护用销售记录用出库复核用其他用初 审 意 见 及 现 场 验 收 记 录县级药监部门初审意见年 月 日（公章）验收小结及结论验收人员签字组长： 成员：验收时间：年月日审 批 意 见公 示 情 况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日发 证 部 门 审 批 意 见审 查 意 见 经办人： 年 月 日审 核 意 见 科室负责人： 年 月 日审 批 意 见 局领导： 年 月 日（公章）许 可证 的 内 容 、 事 项企业名称修水县*大药房注册地址修水县城南*企业法定代表人企业负责人质量负责人经营方式零售经营范围非处方药、处方药（禁止类、限制类药品除外）：中

人人文库> 全部分类> 教育资料 > 课件下载

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论