排污许可证延续申请表

1、山西省排放污染物许可证延续申请表申请单位： 1地址： 1联 系 人： 1联系方式： 1山西环境保护厅制排污许可证延续申请需报送的材料序号材 料 名 称格式缺漏否说明1企业出具的申请文件（一个月内有效）原件2排放污染物许可证延续申请表原件3原排污许可证正本原件4原排污许可证副本原件5排污许可证许可范围内的各项污染源污染物排放的监测报告（由有相应资质的环境监测部门出具距申请核发之日前一年内有效报告）原件6企业组织机构代码证复印件7企业工商营业执照复印件9法人身份证复印件备注：（一）排污单位需登录:8888注册用户，按“办事指南”中相关要求填报资料；（二）以上申请材料需提供扫描件（扫描后分别存为PD

2、F文件，以相应“序号加材料名称”命名存放；（四）各项填报指标解释附后。申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日一、申请单位基本情况单位名称（公章）行政区划代码行业类别行业代码法人代表联系电话邮政编码联系人联系人手机电子邮箱详细地址企业地理位置经度°纬度°原排污许可证编号原排污许可证类型、排污许可证、临时排污许可证原许可证有效期年 月 日至 年 月 日原发证时间原发证机关排污许可证载明事项有无变化备注排污许可证载明事项发生变化的，需重新申领排污许可证。二、废水污染物排放表排污口编号生产设施（排污环节）污染物名称原排污许可证监测报

3、告浓度（毫克/升）排放量（吨/年）浓度（毫克/升）排放量（吨/年）1废水排放量- - -化学需氧量氨氮2废水排放量化学需氧量氨氮说明：此表可续。三、废气污染物排放表排放筒编号生产设施（排污环节）污染物名称原排污许可证监测报告浓度速率单位产品排放量排放量浓度速率排放量1二氧化硫氮氧化物烟尘工业粉尘2二氧化硫氮氧化物烟尘工业粉尘说明：1、排放浓度单位为“毫克/标立方米”、排放量单位为“吨/年”、排放速率单位为“千克/小时”、单位产品排放量单位为“吨/吨”；2、此表可续。四、持证执行情况报告山西省排放污染物许可证变更申请表填报单位： 1地址： 1联 系 人： 1联系方式： 1 山西环境保护厅制排污许

4、可证变更需报送的材料（按以下顺序申报）序号材 料 名 称要求缺漏否说明1企业出具的申请文件（一个月内有效）原件2排放污染物许可证变更申请表原件3原排污许可证正本原件4原排污许可证副本原件5排污权交易鉴证书复印件6工商管理部门出具的单位名称或法人代表变更证明复印件7企业组织机构代码证（主本、副本）复印件8企业工商营业执照（主本、副本）复印件9法人身份证复印件备注：（一）以上登记材料需提供扫描件（扫描后存为PDF或word格式文件，以相应“序号加材料名称”命名存放； （二）当企业通过排污权交易获取总量指标是，需要提供第5项；当企业单位名称或法人代表变更时，需要提供第6项。申请单位申明：本单位提交材

5、料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日 一、基本情况单位名称(公章)行政区划代码行业类别行业代码法定代表人联系电话邮政编码联系人手机电子邮箱详细地址企业地理位置经度°纬度°排污许可证编号有效日期排污许可证类型、排污许可证、临时排污许可证单位名称变更变更前变更后法人代表变更变更前变更后排污权许可指标变更变更指标名称变更原因、排污权交易、其他其他变更情况变更前变更后二、排污权许可指标变更排污权交易后主要污染物许可指标变更交易指标数量（吨）出让/受让交易时间排污权交易鉴证书编号生产和治理设施变化情况关停生产设施（排污环节）关停生产设施（排污环节）设计生产规

6、模计量单位关停时间污染物削减量（吨/年）SO2NOx烟尘粉尘COD氨氮新建治理工程生产设施（排污环节）设计生产规模计量单位投运时间污染物削减量（吨/年）SO2NOx烟尘粉尘COD氨氮说明：新建治理工程需填报表三或表四三、新建废水治理工程生产设施（排污环节）排放口编号排放去向类型受纳水体处理设施建成投运日期（年/月/日）设计处理能力（吨/日）排放污染物名称执行排放标准排放口中心位置经度°纬度°污水处理方法名称污水处理方法流程备注说明：此表可续四、新建废气治理设施生产设施（排污环节）排放筒编号排放筒高度（米）排放污染物名称执行排放标准排放筒中心位置经度°纬度°

7、;治理设施类型治理设施工艺名称设计去除效率（%）投运日期脱硫脱硝除尘治理工艺描述备注说明：此表可续。指标解释山西省排放污染物许可证申请表：由排污单位在向环保部门申请排污许可证或临时排污许可证时填报。可登陆山西省排污许可证管理系统填报（网址：:8888，具体填报见“办事指南”），网上填报完毕后可导出申请表作为向环保部门申领核发排污许可证或临时排污许可证的申报材料。表一：申请单位基本情况（一）基本情况【单位名称】按经工商行政管理部门核准，进行法人登记的名称填写，在填写时应使用规范化汉字全称，即与企业（单位）公章所使用的名称一致。二级单位须同时用括号注明二级单位的名称。【行政区划代码】行政区划代码由

8、6位数码组成，代表单位所在省（自治区、直辖市）和区县，详见中华人民共和国行政区划代码（GB/T2260）。企业要根据详细地址对照代码表填写在方格内。【行业类别】指根据其从事的社会经济活动性质对各类单位进行分类。一个企业属于哪一个工业行业，是按正常生产情况下生产的主要产品的性质（一般按在工业总产值中占比重较大的产品及重要产品）把整个企业划入某一工业行业小类内。【行业代码】按照国民经济行业分类与代码（GB/T4754-2011）填写行业小类代码。【法定代表人】法人代表姓名，是根据章程或有关文件代表本单位行使职权的签字人，企业法定代表人按企业法人营业执照填写。【联系方式】包括法定代表人、联系人姓名及

9、其对外联系的电话号码和企业所在地区的邮政编码。【详细地址】详细地址是民政部门认可的单位所在地地址。应包括省（自治区、直辖市）、地区（市、州、盟）、县（市、旗、区）、乡（镇）、以及具体街（村）和门牌号码，不能填写通讯号码。大型联合企业所属二级单位，一律按本二级单位所在地址填写。【企业地理位置】指本企业地理位置的经、纬度。以排放口位置为准，如存在多个排放口，可以企业办公地点位置或企业正门位置替代。（二）主要产品、原材料及能源消耗情况【主要产品生产情况】指上年度企业生产的符合产品质量要求的实物生产情况。产品品种只限于正式投产的产品，不包括试制新产品、科研产品以及正式投产以前试生产的产品。应填写在生产

10、过程中与污染物产生密切相关的4种产品或中间产品的规范名称、设计年产量、上年实际产量及计量单位，计量单位采用标准计量单位，如重量单位选“吨”。 【主要能源消耗情况】指本单位上年度作为燃料使用的煤、油、气的基本情况，不填报作为原料使用的煤、油、气的基本情况。【主要原辅材料用量】指本单位上年度生产与污染物产生密切相关的产品时使用的主要原辅材料。原辅材料超过4种的，只填报消耗量最大的4种。两种产品使用同样的原辅材料又没有分别计量的，可以合并填报并注明。（三）用水基本情况【工业用水量】指报告期内企业厂区内用于工业生产活动的水量，它等于取水量与重复用水量之和。【取水量】指报告期内企业厂区内用于工业生产活动

11、的水量中从外部取水的量，它等于企业从城市自来水取用的水量和企业自备水用量之和，包括从其他企业回用水量。工业生产活动用水包括主要工业生产用水、辅助生产(包括机修、运输、空压站等)用水和附属生产(包括厂内绿化、职工食堂、非营业的浴室及保健站、厕所等)用水；不包括非工业生产单位的用水，如厂内居民家庭用水和企业附属幼儿园、学校、对外营业的浴室、游泳池等的用水量；生活用水单独计量且生活污水不与工业废水混排的水量。【重复用水量】指报告期内企业生产用水中重复再利用的水量，包括循环使用、一水多用和串级使用的水量（含经处理后回用量）。指企业内部对工业生产活动排放的废水直接利用或经过处理后回收再利用的水量，不包括

12、从城市污水处理厂回用的水量。每重复利用一次，则计算一次重复用水量。但锅炉、循环冷却系统等封闭式系统内的循环水不能计算重复用水量。重复用水量的计算原则：1.开放原则。即水的循环在开放系统进行，循环一次计算一次，但锅炉、循环冷却系统等封闭式系统内的循环水不能计算重复用水量。2.“源头”计算原则。对循环水来说，使用后的水，又回流到系统的取水源头，流经源头一次，计算一次。循环系统中的中间环节用水不得计算重复用水量。3.异地原则。对于非循环系统，根据不同工艺对不同水质的要求，在一个地方(工艺)使用过的水，在另外一个地方(工艺)中又进行使用，使用一次，计算一次。在同一地方(容器)多次使用的水，不得计算重复

13、用水量。4.经过净化处理后的水重复再用，在任何情况下都按照重复用水计算。【重复使用率】指上年度重复用水量占工业用水总量的比例。重复使用率=重复用水量/工业用水量×100%表二：生产线或项目基本情况【生产线或项目名称】指通过审批的环境影响评价文件及环境保护竣工验收的生产线或项目名称。【主要生产设施基本情况】指上述生产线或项目所包含的与污染物产生密切相关的生产设施的名称、设计规模等。【项目审批情况】指上述生产线或项目通过审批部门审批的相关文件信息。包括建设项目主要污染物总量核定文件（简称总量核定）、环境影响评价审批文件（简称“环评审批”）、建设项目试生产批复文件（简称“试生产批复”，如无

14、此项可不填）、环境保护竣工验收文件等。表三：废水生产设施（排污环节）【生产设施（排污环节）】指通过环境保护竣工验收的生产设施或排污环节名称，并在排污许可证核发范围之内的。一般对应于相应污染物排放标准的生产设施或排污环节。在填报时，每一生产设施或排放环节填报一页，排放口编号可重复。表三总体以生产设施或排污环节为主填报，每一生产设施或排污环节填报一页，表三可续。【排放口编号】指生产设施或排放环节对应的排放口编号，不同生产设施或排污环节可对应于同一编号排放口。表三与表五的生产设施（排污环节）、排放口编号要一致。【排水去向类型】按排放去向代码表进行填写，具体如下：A 直接进入海域；B 直接进入江河湖、

15、库等水环境；C 进入城市下水道（再入江河、湖、库）；D 进入城市下水道（再入沿海海域）；E 进入城市污水处理厂；F 直接进入污灌农田；G 进入地渗或蒸发地；H 进入其它单位（非集中式污水处理厂）；L工业废水集中处理厂；K 其他。如果企业有多个排口且排水去向同时存在排入污水处理厂（包括E、L、H）和排入环境（包括A、B、C、D、F、G、K），排入污水处理厂（包括E、L、H）的填写排入污水处理厂的名称和代码；其余的填写排水量最大的排水去向类型和代码。【受纳水体】指企业废水直接排入水体的名称（如××沟、××河、××港、××

16、;江、××塘、××海等）。各单位必须将排入的水体按照统一给定的编码填报。其中，流域编码由10位数码组成，前8位是是全国环境系统河流代码，详见环境信息标准化手册第2卷（中国标准出版社出版）；海域代码分别是：1-渤海，2-黄海，3-东海，4-南海。排入市政管网的则填最终排入的水体代码。各地如有本编码未编入的小河流需统计使用，可由省、自治区、直辖市环保部门按照本编码的编码方法在相应的空码上继续编排，并可扩展至第910位，如无扩编码应在9、10 位格内补“0”。【污水处理方法名称】指终端最高一级处理的处理方法名称。如有多条同一处理级别的污水处理线，但工艺不同，则

17、选择两种主要的工艺进行填报。如有多条不同级别的污水处理线，则选择级别最高的两条污水处理线的工艺填报。污水处理方法如下：代码处理方法名称代码处理方法名称代码处理方法名称1000物理处理法3000物理化学处理法4120生物膜法1100过滤3100吸附4121普通生物滤池1200离心3200离子交换4122生物转盘1300沉淀分离3300电渗析4123生物接触氧化法1400上浮分离3400反渗透4200厌氧生物处理法1500其它3500超过滤4210厌氧滤器工艺2000化学处理法3600其它4220上流式厌氧污泥床工艺2100化学混凝法4000生物处理法4230厌氧折流板反应器工艺2110化学混凝沉

18、淀法4100好氧生物处理4300厌氧/好氧生物组合工艺2120化学混凝气浮法4110活性污泥法4310两段好氧生物处理工艺2200中和法4111普通活性污泥法4320A/O工艺2300化学沉淀法4112高浓度活性污泥法4330A2/O工艺2400氧化还原法4113接触稳定法4340A/O2工艺2500其它4114氧化沟4400其它4115SBR【排放污染物名称】指生产设施（排污环节）排放的所有污染物名称。【执行排放标准】指生产设施（排污环节）执行的排放标准。【污水处理方法流程】指污水处理的流程，各生产设施（排污环节）相同时，无须重复填报，标明“同上”即可。表四：废气生产设施（排污环节）【生产设

19、施（排污环节）】同表三。在填报时，每一生产设施或排放环节填报一页，排放筒编号可重复。表四总体以生产设施或排污环节为主填报，每一生产设施或排污环节填报一页，表四可续。【排放筒编号】指生产设施或排放环节对应的排放筒编号，不同生产设施或排污环节可对应于同一编号排放筒。代码除尘方法代码脱硫方法代码脱硝方法A重力沉降法X0炉内脱硫法S1选择性催化还原技术（SCR）B惯性除尘法X1循环流化床锅炉S2选择性非催化还原技术（SNCR）C湿法除尘法X2炉内喷钙法S3SCR、SNCR联合技术D静电除尘法X9其它炉内脱硫法S4其他E过滤式除尘法Y0烟气脱硫法F单筒旋风除尘法Y1石灰石石膏法G多管旋风除尘法Y2旋转喷雾干燥法W其它除尘方法Y9其它烟气脱硫法Z0炉内脱硫与烟气脱硫组合法【排放筒高度】指生产设施（排污环节）的对应的排放筒高度。【治理设施工艺名称】指相应的脱硫、脱硝、除尘设施所采用的工艺方法，主要脱硝工艺有选择性催化还原技术（SCR）、选择性非催化还原技术（SNCR