重症病人内环境紊乱诊治

1、.1水水体体 液液水+溶质约占体重60% 分分 为为：细胞外液（ECF ） -机体中细胞所处的内环境内环境 （internal environment）细胞内液（ICF）.2电解质电解质电解质在细胞内外分布电解质在细胞内外分布和含量有很大差别和含量有很大差别细胞外液：阳离子以细胞外液：阳离子以Na+Na+为主，其次为为主，其次为CaCa2+2+，阴离，阴离子以子以ClCl- -最多，最多，HCOHCO3 3- -次之次之细胞内液：阳离子主要细胞内液：阳离子主要是是K+K+，阴离子主要是，阴离子主要是H H2 2POPO4 4- -和蛋白质离子和蛋白质离子.3渗透压渗透压渗透压：当溶液与水通过半

2、透膜分隔时，溶液中的渗透压：当溶液与水通过半透膜分隔时，溶液中的 溶质微粒对水产生一定的吸引力，水即通溶质微粒对水产生一定的吸引力，水即通 过透析膜进入溶液过透析膜进入溶液（颗粒数正变；种类和大小无关）（颗粒数正变；种类和大小无关）单单 位：毫渗摩尔位：毫渗摩尔/ /升（升（mOsm/LmOsm/L） 指每升溶液中指每升溶液中1mmol1mmol溶质产生的对水的吸引力溶质产生的对水的吸引力 细胞外液的渗透压主要靠电解质含量决定细胞外液的渗透压主要靠电解质含量决定 mOsm/L=2NamOsm/L=2Na+ +K+K+ +BUN(mg/dl)/2.8+BUN(mg/dl)/2.8+葡萄糖葡萄糖(

3、mg/dl)/18(mg/dl)/18正常值：血浆渗透压约正常值：血浆渗透压约300mOsm/L300mOsm/L （300mmol/L 770kPa300mmol/L 770kPa）.4水生理代谢水生理代谢.5 脱脱 水水 脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重当体液容量减少，超过体重2%2%以上时称为脱水。以上时称为脱水。 脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、 低渗性、等渗性脱水。低渗性、等渗性脱水。 .6水钠

4、代谢障碍水钠代谢障碍低容量（脱水）低容量（脱水）高容量高容量高钠高容量（钠中毒）高钠高容量（钠中毒）低钠高容量（水中毒）低钠高容量（水中毒）低渗性脱水（低钠）低渗性脱水（低钠）等渗性脱水（正钠）等渗性脱水（正钠）高渗性脱水（高钠）高渗性脱水（高钠）正钠高容量（水肿）正钠高容量（水肿）.7 口渴强烈晚/重：循环衰竭细细胞胞外外液液 血血 浆浆细细胞胞内内液液体液量体液量 渗透压渗透压 血血浆浆细胞细胞外液外液 细细 胞胞 内内 液液 早早/轻：轻：ADHCNS功能障碍功能障碍 （脑出血）（脑出血） 脱水热脱水热 晚晚/重：醛固酮重：醛固酮细胞内脱水细胞内脱水渗透压：下丘脑渗透压：下丘脑- -垂体

5、后叶垂体后叶- -抗利尿激素系统抗利尿激素系统血容量：肾脏血容量：肾脏- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统.8体液量体液量 渗透压渗透压 血血浆浆细细胞胞外外液液细细胞胞内内液液血血浆浆 细胞细胞 外液外液 细细胞胞内内液液脑细胞水肿脑细胞水肿 循环衰竭循环衰竭 脱水貌脱水貌 尿尿 少少尿钠低尿钠低细胞外脱水细胞外脱水.9低钠血症低钠血症 低钠血症：血清钠低钠血症：血清钠135 mmol/L 135 mmol/L 与体内总钠量（可正常、增高或降低）无关与体内总钠量（可正常、增高或降低）无关 缺钠性低钠血症即缺钠性低钠血症即低渗性失水低渗性失水 稀释性低钠血症即稀释性低钠血症即水

6、过多（细胞外液增加）水过多（细胞外液增加） 水中毒（细胞内低渗、肿胀）水中毒（细胞内低渗、肿胀） 特发性低钠血症特发性低钠血症.10低渗性失水低渗性失水 病病 因：补充水过多因：补充水过多 大量大量NaNa+ +经肾丢失经肾丢失（排钠性利尿药过量使用、急性肾功能衰竭多尿期）（排钠性利尿药过量使用、急性肾功能衰竭多尿期） 临床表现：疲乏、无力、尿少、口渴、恶心、呕吐、临床表现：疲乏、无力、尿少、口渴、恶心、呕吐、 手足麻木、静脉瘪陷和直立性低血压、手足麻木、静脉瘪陷和直立性低血压、 肢凉、体温低、脉细弱而快等休克表现，肢凉、体温低、脉细弱而快等休克表现， 伴木僵等神经症状，严重者昏迷伴木僵等神经

7、症状，严重者昏迷 辅辅 查：血钠降低、血浆渗透压查：血钠降低、血浆渗透压280mOsm/L280mOsm/L， 病情晚期尿少，尿比重低，尿钠减少病情晚期尿少，尿比重低，尿钠减少.11低渗性失水低渗性失水治疗治疗 1g1g氯化钠含氯化钠含17mmol17mmol钠钠补液总量补液总量： 已丢失量、继续丢失量；补液中含钠液体约占已丢失量、继续丢失量；补液中含钠液体约占2/32/3， 以补充高渗液为主以补充高渗液为主, ,一般先给补钠量一般先给补钠量1/31/31/21/2。 补钠量补钠量(g)=(140mmo1/L-(g)=(140mmo1/L-实测血清钠实测血清钠) )体重体重(kg)(kg)0.

8、20.21717 补液途径补液途径： 尽量口服或鼻饲，尽量口服或鼻饲， 中、重度失水者经静脉补充中、重度失水者经静脉补充.12低渗性失水低渗性失水补液速度：补液速度： 先快后慢先快后慢 重症：开始重症：开始4 48 8小时内补充液体总量的小时内补充液体总量的1/31/31/21/2 其余在其余在24244848小时补完小时补完 补液不能过快，常以血钠升高补液不能过快，常以血钠升高0.5mmol/L/h0.5mmol/L/h为宜。为宜。 前几小时前几小时6mmol/L,24h12mmol/L 6mmol/L,24h12mmol/L （CPMCPM） 低灌注状态的重症患者应慎重使用乳酸林格液低灌注

9、状态的重症患者应慎重使用乳酸林格液.13水过多和水中毒水过多和水中毒病因病因 激素分泌失调综合征，肾脏水排泄障碍，激素分泌失调综合征，肾脏水排泄障碍， 盐皮质激素和糖皮质激素分泌不足，入水盐皮质激素和糖皮质激素分泌不足，入水过多过多临床表现临床表现 急性：起病急，精神神经表现突出（头痛、嗜睡、神急性：起病急，精神神经表现突出（头痛、嗜睡、神 志错乱、谵妄，甚至昏迷），颅内高压表现。志错乱、谵妄，甚至昏迷），颅内高压表现。 慢性：慢性：125mmol/L 125mmol/L 疲倦、淡漠、恶心、组织肿胀疲倦、淡漠、恶心、组织肿胀 115-120mmol/L 115-120mmol/L精神神经表现精

10、神神经表现 110mmol/L 110mmol/L 抽搐或昏迷抽搐或昏迷若血钠在若血钠在4848小时内迅速降至小时内迅速降至108mmol/L 108mmol/L 可致神经系统永久性损伤或死亡可致神经系统永久性损伤或死亡.14水过多和水中毒水过多和水中毒治疗治疗（依据临床）（依据临床） 积极治疗原发病，控制水摄量和避免补液过多积极治疗原发病，控制水摄量和避免补液过多 血液净化治疗血液净化治疗 超滤超滤 急重症：重点是保护心、脑功能，纠正低渗状态。急重症：重点是保护心、脑功能，纠正低渗状态。 3%5%NaCl，510ml/kg分分3次静滴，次静滴，1h内滴入内滴入1/3量，观察量，观察1h后，后

11、， 再考虑第再考虑第2、3次的输入。一般次的输入。一般3h内，用量不超过内，用量不超过250ml。 不要求血钠达到正常水平，可适度应用脱水剂。不要求血钠达到正常水平，可适度应用脱水剂。 记录记录2424小时出人水量，尿量小时出人水量，尿量30-40ml/h30-40ml/h为宜为宜 监测：尿比重，血、尿渗透压，监测：尿比重，血、尿渗透压，BPBP、CVPCVP等等.15低钠血症的诊断步骤低钠血症的诊断步骤.16高钠血症高钠血症血清钠血清钠145mmol/L145mmol/L 浓缩性浓缩性 高渗性失水高渗性失水 血浆渗透压血浆渗透压310mOsm/L 310mOsm/L 口渴口渴 脱水剂脱水剂

12、潴钠性潴钠性 心衰、肝腹水心衰、肝腹水 肾排减少，肾排减少， 潴钠潴水潴钠潴水.17高钠血症高钠血症治疗：针对原发病，限钠、利尿治疗：针对原发病，限钠、利尿血容量正常的高钠血症血容量正常的高钠血症缺水量缺水量= =体重体重(Kg)(Kg)0.60.6( (实测钠浓度实测钠浓度-140)-140)140140液体：先给予液体：先给予 0.45%NaCl0.45%NaCl、5%5%葡萄糖液葡萄糖液速度：血钠降低速度：血钠降低2mmol/L/h2mmol/L/h 尽量口服，尽量口服，12-24h 12-24h 再补余量再补余量.18细胞外液容量状态细胞外液容量状态未扩张未扩张扩张扩张 Na+ Na+

13、过多过多测体重（有无失水）测体重（有无失水）减轻减轻未变未变测尿量、尿渗透压测尿量、尿渗透压水份转移到第三间隙水份转移到第三间隙尿量明显减低渗透压明显增高尿量明显减低渗透压明显增高尿量尚可、渗透压未达高值尿量尚可、渗透压未达高值肾外丢失肾外丢失渗透压明显降低渗透压明显降低渗透压不低渗透压不低尿崩症尿崩症利尿剂利尿剂高血糖高血糖高钠血症诊断步骤高钠血症诊断步骤水丢失水丢失.19(50mmol/Kg(50mmol/Kg体重体重) )2%血清钾（3.5-5.0mmol/L）细胞内98%(140mmol/L)人体钾含量及分布人体钾含量及分布钾在细胞内外间的转运，维持正常的血钾浓度钾在细胞内外间的转运，

14、维持正常的血钾浓度.20血钾调节血钾调节食物来源，食物来源，90%90%的钾由小肠吸收，的钾由小肠吸收，90%90%由肾排泄由肾排泄肾小球滤过钾，近曲小管和髓袢：约肾小球滤过钾，近曲小管和髓袢：约90%90%95%95%吸收吸收影响：胰岛素、儿茶酚胺、影响：胰岛素、儿茶酚胺、HCO3-HCO3-、pHpH、渗透压等、渗透压等分泌钾主主细胞血血K K+ +血血NaNa+ +NaNa+ +K K+ +K K+ +NaNa+ +Na-K Na-K 泵活性泵活性膜对钾的通透性膜对钾的通透性钾的电化学梯度钾的电化学梯度闰细胞K K+ +H H+ +H H+ +K K+ +重 吸 收H H+ +K K+

15、+NaNa+ +K K+ +H H+ +（） 醛固酮 排钾 K+增加 排钾 远曲小管尿流速 酸碱平衡 碱 排钾 远曲小管和集合管.21低钾低钾/ /高钾血症对应的心肌动作电位高钾血症对应的心肌动作电位/ECG /ECG .22低钾血症低钾血症血清血清kk+ +病因：摄入不足、失钾过多、病因：摄入不足、失钾过多、 钾向细胞内转移钾向细胞内转移（注射大量葡萄糖、胰岛素过多、碱中毒等）（注射大量葡萄糖、胰岛素过多、碱中毒等）临床表现：临床表现： 取决于低钾血症发生的速度、持续时间、程度取决于低钾血症发生的速度、持续时间、程度 和细胞内外钾浓度异常的轻重。和细胞内外钾浓度异常的轻重。 肌肉无力、抽搐、

16、麻痹等，腱反射减退；肌肉无力、抽搐、麻痹等，腱反射减退； 最大危险心脏骤停。最大危险心脏骤停。辅查辅查:k:k+ + 3.5mmol/L3.5mmol/L、代碱、反常性酸性尿、代碱、反常性酸性尿、EKG .23低钾血症低钾血症治疗治疗 常规口服，不能口服或缺钾严重者静脉补钾常规口服，不能口服或缺钾严重者静脉补钾 尿量尿量30ml/h30ml/h，危重患者尽可能中心静脉补钾，危重患者尽可能中心静脉补钾 补钾浓度补钾浓度202040mmol/L40mmol/L为宜，速度为宜，速度13.4 mmol/h13.4 mmol/h（1g/h1g/h），危重患者可），危重患者可1.5g/h1.5g/h，直至

17、血钾达到或，直至血钾达到或接近接近3.0mmol/L3.0mmol/L。 注意监测尿量、注意监测尿量、KK+ + 、EEGEEG，避免发生高血钾，避免发生高血钾 纠正缺钾需历时数日，勿操之过急或中途停止；纠正缺钾需历时数日，勿操之过急或中途停止； 难治性低血钾，注意防治合并碱中毒或低镁血症；难治性低血钾，注意防治合并碱中毒或低镁血症； 若低血钙并存，可出现低钙表现，应及时补钙镁。若低血钙并存，可出现低钙表现，应及时补钙镁。.24高钾血症高钾血症血清血清K+病因：病因：肾排钾困难肾排钾困难 体内输入钾过多体内输入钾过多（静脉输入过多，过快、输注大量库存血）（静脉输入过多，过快、输注大量库存血）

18、细胞内钾移入细胞外液细胞内钾移入细胞外液（酸中毒、大量溶血、挤压综合征）（酸中毒、大量溶血、挤压综合征）临床表现：取决于原发疾病、血钾升高程度、速度等。临床表现：取决于原发疾病、血钾升高程度、速度等。 可有恶心、呕吐、腹痛，肌肉软瘫可有恶心、呕吐、腹痛，肌肉软瘫 心肌毒性心肌毒性 致室颤、心脏骤停致室颤、心脏骤停辅查：辅查： K+（溶血可致假性高血钾）（溶血可致假性高血钾）, ABG:代酸、代酸、EEG .25高钾血症高钾血症治疗治疗 立即停止钾盐摄入立即停止钾盐摄入 积极防治心律失常和窒息积极防治心律失常和窒息 尽快降低血清钾（尽快降低血清钾（钙剂、钙剂、25%50%GSINS、 5%NaH

19、CO3、11.2%乳酸钠，透析）乳酸钠，透析） 及时处理原发病和恢复肾功能及时处理原发病和恢复肾功能.26镁代谢紊乱镁代谢紊乱低镁血症：血低镁血症：血MgMg2 2+ + 0.75mmol/L(1.82mg/dl)0.75mmol/L(1.82mg/dl) 慢性营养不良 注意低钾伴随，补钾补镁高镁血症：血高镁血症：血MgMg2 2+ + 1.25mmol/L(3.0mg/dl)1.25mmol/L(3.0mg/dl)病因病因: : 肾排镁减少（急慢性肾功能衰竭，尤伴少尿）肾排镁减少（急慢性肾功能衰竭，尤伴少尿） 细胞内镁外流增多（糖尿病酮症酸中毒、应激）细胞内镁外流增多（糖尿病酮症酸中毒、应激

20、） 摄入过多（妊娠高血压综合症）摄入过多（妊娠高血压综合症） 骨镁释放过多骨镁释放过多.27镁代谢紊乱镁代谢紊乱临床表现：临床表现： 血清镁含量超过血清镁含量超过3mmol3mmolL L 抑制中枢、周围神经系统、心血管系统抑制中枢、周围神经系统、心血管系统 血清镁含量超过血清镁含量超过6mmol6mmolL L 呼吸麻痹、心脏停搏呼吸麻痹、心脏停搏治疗：治疗： 治疗原发病，纠正失水治疗原发病，纠正失水 改善肾功能改善肾功能 静脉注射静脉注射1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙101020ml20ml 严重病例严重病例 透析透析.28钙代谢紊乱钙代谢紊乱低钙血症：血清蛋白浓度正常时，低钙血症：血清蛋白

21、浓度正常时，病因：甲旁退、肾衰、病因：甲旁退、肾衰、 VitD代谢障碍、代谢障碍、SAP、 药物（止药物（止 痉、降钙素等）痉、降钙素等）临床：背部、下肢肌痉挛临床：背部、下肢肌痉挛2.6mmol/L(10.5mg/L)病因：病因： VitD作用过强、作用过强、 钙动原过多钙动原过多临床：消化道、临床：消化道、N_M、尿结石、尿结石、骨骼、心血管等症状骨骼、心血管等症状4.5mmol/L休克、肾衰休克、肾衰处理：扩容、利尿、激素、处理：扩容、利尿、激素、 降钙素、血透等降钙素、血透等.29 酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节（一）（一）pHpH缓冲系统缓冲系统 机体运用血液中的机体运用血液中的pHp

22、H缓冲系统来应付缓冲系统来应付pHpH突然改变。突然改变。（二）（二）肺的调节作用肺的调节作用 肺通过控制呼出肺通过控制呼出COCO2 2调节血中的碳酸浓度调节血中的碳酸浓度（三）（三）肾脏的调节作用肾脏的调节作用 H H+ +-Na-Na+ +交换交换 HCOHCO3 3- -的重吸收的重吸收 分泌分泌NHNH3 3与与H H+ +结合成结合成NHNH4 4+ +排出排出 尿的酸化尿的酸化血浆缓冲系统：血浆缓冲系统：碳酸盐（碳酸盐（HCOHCO3 3-/ H-/ H2 2COCO3 3 ）磷酸盐（磷酸盐（HPOHPO4 42-/H2-/H2 2POPO4 4- -）白蛋白（白蛋白（Pr/HP

23、rPr/HPr） 红细胞系统：红细胞系统： 血红蛋白（血红蛋白（HbHb- -/HHb/HHb） 氧合血红蛋白（氧合血红蛋白（HbOHbO2 2-/HHbO-/HHbO2 2） 磷酸盐（磷酸盐（HPOHPO4 42-/H2-/H2 2POPO4 4- -） 碳酸盐（碳酸盐（HCOHCO3 3-/ H-/ H2 2COCO3 3 ）MV CRRT.30符号符号名称名称正常范围正常范围PaO2 动脉血氧分压动脉血氧分压98-100mmHgPaCO2 动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO3- （AB）碳酸氢根浓度碳酸氢根浓度22-27mmol/LSB标准碳酸氢根浓度标准碳酸氢

24、根浓度24mmol/LBB缓冲碱缓冲碱45-55mmol/LBE剩余碱剩余碱3mmol/LCO2 CP二氧化碳结合力二氧化碳结合力22-29mmol/LSaO2 氧饱和度（动脉血）氧饱和度（动脉血）98%.31酸碱失衡分类代酸代酸呼碱呼碱代碱代碱呼酸呼酸HCO3-PaCO2HCO3- PaCO2 pH变化变化AG混合型酸碱紊乱混合型酸碱紊乱预计代偿公式.32代谢性酸中毒代谢性酸中毒病因病因大量大量HCOHCO3 3- -由消化道中丢失由消化道中丢失（腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等）酸性代谢废物产生过多酸性代谢废物产生过多（腹膜炎、休克、高热等）酮体积累酮体积累（糖尿病酮症酸中毒、长期不能进食等）排排

25、H+H+和再吸收和再吸收HCO3HCO3- -受阻受阻（急性肾功能衰竭所致等）临床表现临床表现（多因素决定）（多因素决定）呼吸系统：呼吸系统：呼吸深快、呼气中带有酮味呼吸深快、呼气中带有酮味循环系统：面部潮红、心率加快，心律不齐、血管扩张、血压下降、休克循环系统：面部潮红、心率加快，心律不齐、血管扩张、血压下降、休克神经系统：神志不清，肌张力降低，腱反射减退和消失神经系统：神志不清，肌张力降低，腱反射减退和消失急性肾功能不全急性肾功能不全实验室检查实验室检查血液血液pHpH值、值、COCO2 2CPCP、SBSB、BBBB、BEBE降低；血清降低；血清ClCl- -、K K+ +可升高可升高尿液一般呈酸性反应尿液一般呈酸性反应.33代谢性酸中毒代谢性酸中毒治疗治疗 积极防治原发病积极防治原发病 恢复有效循环血量恢复有效循