重症急性胰腺炎诊疗若干问题

1、.1 重症急性胰腺炎诊疗若干问题重症急性胰腺炎诊疗若干问题京东中美医院消化科副主任医师 吴 勇.2急性胰腺炎急性胰腺炎( (水肿型水肿型)重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎.3重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)概况概况1889年年Fitz首先对首先对SAP的临床及病理学特征作了简明的临床及病理学特征作了简明的阐述的阐述1901年年Opie首先描述了胆源性胰腺炎的病理机制首先描述了胆源性胰腺炎的病理机制1925年年Moynihan将将SAP描述成描述成“所有腹腔脏器有关所有腹腔脏器有关的灾难中最可怕的一种的灾难中最可怕的一种” .4 可怕的死亡率过去的二十年

2、，过去的二十年，死亡率死亡率20%20%90% 90% 降至降至 20% 20%70% 70% Bank S, J clin gstroenterology 2002,volume35(1):5060美国急性胰腺炎临床指南美国急性胰腺炎临床指南感染性坏死感染性坏死30%,30%,无菌性坏死无菌性坏死12%12%单一器官衰竭者为单一器官衰竭者为3%(03%(08%),8%),多系统器官衰竭者为多系统器官衰竭者为47%(28%47%(28%69%)69%)。.5诊断:l具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者且具下列之一者：n局部并发症局部并发症 (

3、(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿) )；n器官衰竭；器官衰竭；nRansonRanson评分评分 3 3；nAPACHE-APACHE-评分评分 8 8；nCTCT分级为分级为D D、E E。.6急性胰腺炎分级诊断急性胰腺炎分级诊断.7分级 l中华医学会外科学会胰腺学组中华医学会外科学会胰腺学组 将将 SAP分为两级：分为两级：nI级，为无重要器官功能障碍者；级，为无重要器官功能障碍者；n级，伴有一个或多个重要器官功能障碍者级，伴有一个或多个重要器官功能障碍者。.8.9重症急性胰腺炎的两大重要标志l胰腺坏死胰腺坏死l器官衰竭器官衰竭第第23天时天时,增强增强CT能可靠

4、的区别能可靠的区别美国急性胰腺炎临床指南美国急性胰腺炎临床指南.10附：附：CT分级分级lA影像学为正常胰腺影像学为正常胰腺 lB胰腺局部或弥漫性肿大胰腺局部或弥漫性肿大 lC胰腺肿大伴胰周炎性改变及单个腔隙积液胰腺肿大伴胰周炎性改变及单个腔隙积液 lD胰腺肿大、胰周炎性改变伴胰腺肿大、胰周炎性改变伴 2个或个或2个以上腔隙积液个以上腔隙积液 lE胰腺坏死、多发或广泛的胰外液体聚积或脓肿胰腺坏死、多发或广泛的胰外液体聚积或脓肿 .11重症急性胰腺炎的症状、体征重症急性胰腺炎的症状、体征及相应的病理生理改变及相应的病理生理改变.12重型胰腺炎严重程度分级和病程分期重型胰腺炎严重程度分级和病程分期

5、 1.严重度分级重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为I 级，伴有脏器功能障碍者为级，其中72 h 内经分的液体复苏，仍出现脏器功能障碍的级重症急性胰腺炎患者属于暴发性急性胰腺炎。 2.病程分期全病程大体可以分为三期，但不是所有患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有两期，有的有三期。 急性反应期：自发病至2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症； 全身感染期：发病2周2 个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现； 残余感染期：时间为发病2 个月3 个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。.13治疗治疗

6、包括：包括：n 抗休克治疗，维持水、电解质平衡抗休克治疗，维持水、电解质平衡 ；n 生长抑素的应用；生长抑素的应用；n 预防性抗生素应用；预防性抗生素应用； n 镇静、解痉、止痛处理镇静、解痉、止痛处理 ；n 营养支持（肠外营养支持或肠内营养）营养支持（肠外营养支持或肠内营养）n 应用中药治疗应用中药治疗.14急性胰腺炎的治疗原则急性胰腺炎的治疗原则1. 禁食一般禁食3d5d，血及尿淀粉酶降至正常水平，然后可进清淡低脂或无脂饮食。2止痛根据病人疼痛的程度，必要时注射6542 或度冷丁。3纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，补充热量 禁食期间补充液体量约2000ml3000ml，以糖盐水为主，可加补氨基

7、酸或白蛋白。单纯轻型胰腺炎可补充少量的脂肪乳剂（重型禁用）及维生素。4减少胃液刺激或抑制胰腺分泌 用H2 受体拮抗剂甲氰咪胍、法莫替丁等，质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑，抗胆碱药，抗酶制剂，抑肽酶，善宁、思他宁。5抗生素应用。6内镜下Oddi 括约肌切开术（EST） 对胆源性胰腺炎，可用于胆道紧急减压、引流和去除胆石梗阻。7外科治疗重型胰腺炎病人伴有继发性感染需手术治疗。8.中医中药治疗。.15内科还是外科医治好？内科还是外科医治好？、1938年Nordmann在德国外科大会上认为外科手术对重症急性胰腺炎有害无益，全面 的内科保守治疗的时代的开始。、 60年代， Watts等人对 2例出血坏死

8、性胰腺炎作了全胰腺切除而得到痊愈治疗转至外科。 .16问题一：手术与非手术问题一：手术与非手术l对重症胰腺炎手术的认识：n70年代后期年代后期80年代年代认为死因胰腺坏死手术主张认为死因胰腺坏死手术主张“愈早愈彻底愈早愈彻底” 手术范围大，手术次数增多，手术时间提前。手术范围大，手术次数增多，手术时间提前。但死亡率居高不下，在但死亡率居高不下，在40%左右。左右。.17问题一：手术与非手术问题一：手术与非手术n80年代末年代末90年代初年代初n个体化治疗方案个体化治疗方案”的提出，双轨制治疗方案。的提出，双轨制治疗方案。 认识到死因胰腺坏死感染，对胰腺坏死未感染认识到死因胰腺坏死感染，对胰腺坏

9、死未感染的病例应作非手术治疗。的病例应作非手术治疗。 “非手术治疗成功率非手术治疗成功率85%以上，以上，Bradley报道无报道无菌坏死非手术治疗菌坏死非手术治疗100%成功。成功。.18n90年代年代n、规则性胰腺切除改为坏死组织清除、灌洗引流及、规则性胰腺切除改为坏死组织清除、灌洗引流及脓肿切开引流术。脓肿切开引流术。 、个体化治疗方案的深入和不断完善综合治疗体系，、个体化治疗方案的深入和不断完善综合治疗体系，ICU支持，尽可能延缓至后期手术，使感染病变局限，支持，尽可能延缓至后期手术，使感染病变局限，包裹，达到一次引流痊愈的目的。包裹，达到一次引流痊愈的目的。 3、治疗率：非手术治疗、

10、治疗率：非手术治疗95左右；手术已达到左右；手术已达到85 左右左右重症急性胰腺炎的治疗时机与疗程问题 .19 近十年，主要争论手术指征及手术方式的把握：近十年，主要争论手术指征及手术方式的把握： l过分强调手术只要有坏死、血性腹水就手术？过分强调手术只要有坏死、血性腹水就手术？l过分强调非手术治疗，使一些应当手术的病人过分强调非手术治疗，使一些应当手术的病人失去手术治疗的机会！失去手术治疗的机会！.20手术指征：手术指征：l手术主要针对：手术主要针对：急性反应期急性反应期： 除了病因明确胆源性胰腺炎、胆道存在梗除了病因明确胆源性胰腺炎、胆道存在梗 阻者，阻者，其它早期（其它早期（72小时内）

11、出现脏器功能严重障碍，小时内）出现脏器功能严重障碍，ICU支持治疗难以纠正，有手术指征。支持治疗难以纠正，有手术指征。感染期感染期： 不断扩大的胰腺坏死并急性弥漫性腹膜炎，腹腔不断扩大的胰腺坏死并急性弥漫性腹膜炎，腹腔筋膜室综合症、胰腺脓肿。筋膜室综合症、胰腺脓肿。恢复期恢复期：胰周积液，假性囊肿等有残余腔者手术引流：胰周积液，假性囊肿等有残余腔者手术引流。.21l非手术，尤其中西医结合治疗得到认可：非手术，尤其中西医结合治疗得到认可：1、通里攻下法：、通里攻下法： 大黄为主药的复方汤剂作为中西医结合治疗大黄为主药的复方汤剂作为中西医结合治疗重症急性胰腺炎的规范化治疗措施之一重症急性胰腺炎的规

12、范化治疗措施之一n代表：清胰汤代表：清胰汤I号号.222、攻下逐水法攻下逐水法n甘遂的应用：甘遂的应用： 70年代以来，开始应用，年代以来，开始应用，甘遂甘遂1 1g,2-3g,2-3次，保次，保 持大便持大便2-32-3次次/ /天天甘遂治疗重症急性胰腺炎，.23 3、益活清下法益活清下法(益气养阴、活血化瘀、清热解毒、益气养阴、活血化瘀、清热解毒、通里攻下通里攻下) )n生脉针生脉针+ +丹参针丹参针+ +柴芩承气汤柴芩承气汤黄宗文等.早期应用柴芩承气汤治疗重症急性胰腺炎临床疗效分析，成都中医药大学学报，2003.244、清胰通腑泄热消胀法清胰通腑泄热消胀法ng/d,保持腹泄状态保持腹泄状

13、态(3-5次次/天天)为度为度,急性期及感急性期及感染期应用。染期应用。n大承气汤去芒硝加莱菔子大承气汤去芒硝加莱菔子30，大腹皮，大腹皮30灌肠灌肠n吴茱萸吴茱萸250g加粗盐烫敷腹部。加粗盐烫敷腹部。n针刺：中脘、下脘、水分、上风湿点（双侧）、针刺：中脘、下脘、水分、上风湿点（双侧）、气海、关元、天枢（双侧气海、关元、天枢（双侧） .25SAP问题二：问题二：腹腔间隔室综合征l腔内压腔内压( (Intra-abdominal Pressure,IAP) Intra-abdominal Pressure,IAP) 25 cmHz025 cmHz0时时, ,就可能引发脏器功能障碍就可能引发脏器

14、功能障碍, ,出现出现腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征( (Abdominal Compartment Abdominal Compartment Syndrome,ACS)Syndrome,ACS)lACSACS是重症急性胰腺炎的重要合并征及死亡原是重症急性胰腺炎的重要合并征及死亡原因之一因之一“重症急性胰腺炎诊治指南重症急性胰腺炎诊治指南”中华医学会外科学分会胰腺外科学组中华医学会外科学分会胰腺外科学组张圣道雷若庆中国消化内镜张圣道雷若庆中国消化内镜2007年年10月第月第1卷第卷第10期期.26ACS引起相应病理改变引起相应病理改变 1心血管功能紊乱：腹内压增高可引起心输出量减心血管功能

15、紊乱：腹内压增高可引起心输出量减少，这是由于下腔静脉和门静脉直接受压，同时胸腔少，这是由于下腔静脉和门静脉直接受压，同时胸腔压力增加导致上下腔静脉血流进一步减少所致。压力增加导致上下腔静脉血流进一步减少所致。杨廷旭，重症急性胰腺炎并腹腔高压腹腔间隔室综合征的临床诊治，胰腺病学，2006.27ACS引起相应病理改变引起相应病理改变l2肺功能紊乱：呼吸衰竭是肺功能紊乱：呼吸衰竭是ACSACS的典型表现，的典型表现，其特征是高通气阻力、低氧血症和高碳酸血症。其特征是高通气阻力、低氧血症和高碳酸血症。产生原因是腹内压增高引起的膈肌上抬，使胸产生原因是腹内压增高引起的膈肌上抬，使胸腔内压升高，肺实质被压

16、缩，肺容积减小。腔内压升高，肺实质被压缩，肺容积减小。.28ACS引起相应病理改变引起相应病理改变l3肾脏功能紊乱：肾脏功能紊乱：ACSACS导致肾脏功能紊乱，主导致肾脏功能紊乱，主要表现为少尿、无尿和氮质血症，其特点是补要表现为少尿、无尿和氮质血症，其特点是补充血容量和应用利尿剂无明显效果，而腹部减充血容量和应用利尿剂无明显效果，而腹部减压能明显增加尿量，改善肾功能压能明显增加尿量，改善肾功能 。.29ACS引起相应病理改变引起相应病理改变l4对腹内脏器功能的影响：腹内压增高还直对腹内脏器功能的影响：腹内压增高还直接压迫肠系膜静脉、门静脉，造成内脏水肿，接压迫肠系膜静脉、门静脉，造成内脏水肿

17、，使腹内压进一步升高，导致恶性循环，以致胃使腹内压进一步升高，导致恶性循环，以致胃肠血流灌注减少、组织缺血、肠黏膜屏障受损，肠血流灌注减少、组织缺血、肠黏膜屏障受损，发生细菌易位发生细菌易位。.30如何处理腹腔间隔室综合征？n治疗原则：及时、有效的缓解腹内压治疗原则：及时、有效的缓解腹内压, ,包括腹包括腹腔内引流、腹膜后引流以及肠道内减压腔内引流、腹膜后引流以及肠道内减压。n腹腔内引流、腹膜后引流必须手术参与腹腔内引流、腹膜后引流必须手术参与。n肠道内减压除禁食、胃肠减压外关键是有效清肠道内减压除禁食、胃肠减压外关键是有效清除腹腔第三间隙内积液及积气内，尤其是胃肠除腹腔第三间隙内积液及积气内

18、，尤其是胃肠内内。.31甘遂能有效进清除胃肠内积液及积气!甘遂甘遂:具有强烈的通里攻下、峻下逐水的作用。具有强烈的通里攻下、峻下逐水的作用。“早泻早缓解，迟泻迟缓解，不泻变严重早泻早缓解，迟泻迟缓解，不泻变严重”.32腹腔间隔室综合征的中医认识与处理现代药理：现代药理： 促进胃肠道积聚的宿垢、毒素的排出、腹促进胃肠道积聚的宿垢、毒素的排出、腹膜炎的消退、增强胃肠功能蠕动，腹水吸收，膜炎的消退、增强胃肠功能蠕动，腹水吸收，缓解全身中毒症状。缓解全身中毒症状。吕新生，甘遂治疗重症急性胰腺炎，中国普通外科杂志，2004.33SAP问题三：问题三：微循环障碍n近年的研究证明胰腺局部微循环的紊乱及血液近

19、年的研究证明胰腺局部微循环的紊乱及血液流变的改变是胰腺病变加重的重要因素之一。流变的改变是胰腺病变加重的重要因素之一。 Foitzik T，Eibl G，Hotz HG，et a1Endotht Jll1 receptor blockade in severe avute pancreatitis leads to systemic enhancement of microcirculation，stabilization of capillary permeability，and improved survival ratesJSurgery， 2000，128(3)：3994O7 .34丹

20、参、654-2与微循环障碍n丹参、丹参、654-2的应用的应用n及时纠正有效循环血量，降低血液粘度，解除及时纠正有效循环血量，降低血液粘度，解除血管痉挛收缩、血小板聚集和血栓形成，改善血管痉挛收缩、血小板聚集和血栓形成，改善胰腺及胰外器官血液微循环胰腺及胰外器官血液微循环。.35SAP问题四：问题四： EN与与TPNn目前大量试验均提示，在重症急性胰腺炎治疗目前大量试验均提示，在重症急性胰腺炎治疗中，中，EN与与TPN一样安全且治疗费用较低，其一样安全且治疗费用较低，其营养疗效不亚于营养疗效不亚于TPNn保护肠道功能，尽早肠内营养保护肠道功能，尽早肠内营养.36肠内营养不会与胰腺休息理论违背肠

21、内营养不会与胰腺休息理论违背l胰腺分泌调节分三相：胰腺分泌调节分三相：n头相（迷走反射）头相（迷走反射）n胃相（胃窦扩张刺激神经反射）胃相（胃窦扩张刺激神经反射）n肠相（十二指肠释放肠促胰液素和缩胆囊素）肠相（十二指肠释放肠促胰液素和缩胆囊素）lTreitz韧带以下空肠给予肠内营养不会刺激胰韧带以下空肠给予肠内营养不会刺激胰腺外分泌增加腺外分泌增加。.37SAP其它问题：其它问题：、低血容量：、低血容量：肠缺血导致肠道对细菌、细菌产物和内肠缺血导致肠道对细菌、细菌产物和内毒素的通透性增加所引起的一系列病理改变：如肠源毒素的通透性增加所引起的一系列病理改变：如肠源性细菌移位，是胰腺炎继发感染的重要原因。性细菌移位，是胰腺炎继发感染的重要原因。、代谢紊乱、代谢紊乱：高代谢、高分解、内环境紊乱。：高代谢、高分解、内环境紊乱。、MODS、全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症美国急性胰腺炎临床指南美国急性胰腺炎临床指南.38急性重型胰腺炎并发的全身严重反应综合急性重型胰腺炎并发的全身严重反应综合症（症（SIRS）如何诊断和治疗？）如何诊断和治疗？1. 诊断当患者出现下述指标4 项中的2 项时，可以诊断为SIRS：心率90 次/分；肛温36或38；白细胞计数4109/L 或12109/L，或未成熟粒细胞10%；呼吸20 次/分或PaCO2。2. 治疗