重症胰腺炎的营养支持治疗

1、. 重症胰腺炎的营养支持治疗重症胰腺炎的营养支持治疗H E I.H H E E I I 钱钱，女，女，28岁。岁。 发病过程发病过程主诉：持续性中上腹部胀痛主诉：持续性中上腹部胀痛2日日病人于病人于6月月30日中餐进食油腻性食物。于当日下午日中餐进食油腻性食物。于当日下午4时出现中上腹时出现中上腹部持续性胀痛伴有后背部痛疼，有恶心，但无呕吐。部持续性胀痛伴有后背部痛疼，有恶心，但无呕吐。 于于07-7-1日日4 am急诊入院。急诊入院。 入院查体入院查体T 38.5、HR 158bpm、RR40次次/分、分、BP160/98mmHg全腹膨隆、压痛和反跳全腹膨隆、压痛和反跳后要背部凹陷性水肿后要

2、背部凹陷性水肿病病 史史. 入院辅助检查入院辅助检查HCT 52% 肾功能，肾功能，BUN 14mmol/L、Cr 189mol/LP/F 207mmHg、AaDO2 146mmHg增强增强CT，腹腔内大量渗液和肠，腹腔内大量渗液和肠道极度扩张道极度扩张IAP:28mmHgH H E E I I. 诊断诊断重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎病因，高脂血症病因，高脂血症ACSALIAKIH H E E I I . 急性反应期处理急性反应期处理控制性液体复苏控制性液体复苏血脂吸附血脂吸附机械通气机械通气ACS处理：疏通肠道、负水平衡、血液滤过、处理：疏通肠道、负水平衡、血液滤过、 外科干预外科干预.营养

3、支持营养支持 . 营养目的营养目的急性反应期：提供热卡和肠道保护急性反应期：提供热卡和肠道保护uEN：SIRS状态下肠道内缺乏状态下肠道内缺乏 丁酸、醋酸和丙酸丁酸、醋酸和丙酸三种短链脂三种短链脂肪酸导致肠道内肪酸导致肠道内pH值显著升高值显著升高(P0.05)提供细菌消化底物，维持肠道正常提供细菌消化底物，维持肠道正常pH值值uPN：无保护肠道作用：无保护肠道作用感染期：提供热卡和增强机体免疫力，防止营养不良感染期：提供热卡和增强机体免疫力，防止营养不良【Shimizu K, Ogura H, Goto M, et al. Altered gut flora and enviriment i

4、n patients with severe SIRS. J Trauma 2006;60:126-133.】【Blottiere H, Buecher B, Galmiche J, et al. Molecular analysis of the effect of short-chain fatty acids on intestinal cell proliferation. ProcNut Soc. 2003;62:101106.】 . 营养途径选择营养途径选择经胃、经空肠、经静脉经胃、经空肠、经静脉该病人胃极度扩张、存在腹腔高压和高脂血症该病人胃极度扩张、存在腹腔高压和高脂血症. 发

5、病后第发病后第15天启动肠道营养天启动肠道营养不能经胃的原因，胃瘫和十二指肠受压不能经胃的原因，胃瘫和十二指肠受压不能经空肠：显著升高的腹腔压力不能经空肠：显著升高的腹腔压力(IAP,28mmHg)PN，因为发病原因是高脂血症，因为发病原因是高脂血症. 许多文献支持经胃营养许多文献支持经胃营养根据文献的资料，这些病人可能属于根据文献的资料，这些病人可能属于SAP 型型NJ-EN is often impractical and naso-gastric (NG) feeding seems to be equivalent in terms of safety and outcomes whi

6、lst being more practical (level 2 evidence)【Ahmad Al Samaraee. Nutritional strategies in severe acute pancreatitis: A systematic review of the evidence. Surgeon 2010；8：105-110】 . 我们目前的观点我们目前的观点仍建议首选鼻仍建议首选鼻-空肠管或空肠管或PEGJ、空肠造瘘、空肠造瘘临床实践发现，临床实践发现，SAP型不能经胃喂养型不能经胃喂养推翻了胰酶自身消化学说！推翻了胰酶自身消化学说！空肠喂养途径缺点，胆囊坏疽发生率增

7、加空肠喂养途径缺点，胆囊坏疽发生率增加u生长抑素长时间应用生长抑素长时间应用u胆囊长期充盈胆囊长期充盈. 启动肠道营养时机启动肠道营养时机该病人第该病人第15天启动肠道营养，太晚！天启动肠道营养，太晚！第第14天的前白蛋白天的前白蛋白 232mg/dl24或或48小时内启动小时内启动EN可显著降低胰腺感染、可显著降低胰腺感染、MOF和死亡率和死亡率【Marik PE. Early enteral nutrition in acutetly ill patients :1 systemic review. Crit Care Med 2001;29:2264-2270.】【Olaf J Bakk

8、er OJ, et al. Pancreatitis, very early compared with normal start of enteral feeding (PYTHON trial): design and rationale of a randomised controlled multicenter trial. Trials 2011, 12:73 http:/ 启动启动EN的前提条件的前提条件IAP3周周u上消化道完整和畅通上消化道完整和畅通u胰腺疾病本身胰腺疾病本身G 假性囊肿与主胰管不相通假性囊肿与主胰管不相通G 胰液外漏不是禁忌症胰液外漏不是禁忌症G 血、尿淀粉酶

9、不是恢复饮食的金标准血、尿淀粉酶不是恢复饮食的金标准. EN的应用剂量和速率的应用剂量和速率该病人以该病人以20ml/h，持续，持续3天，无腹胀天，无腹胀第四天加至第四天加至40ml/h，稀便量为，稀便量为600ml/24h第五天加至第五天加至70ml/h，腹胀、稀便量为，腹胀、稀便量为3100ml/24h早期在于保护肠道；缺乏热卡联合早期在于保护肠道；缺乏热卡联合PN该病人是高脂血症该病人是高脂血症SAP，未给，未给PN。合理吗？。合理吗？【ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Intensive Care. Clin Nutr 2006, 25:210

10、-223 】【Davies AR.Nutritional therapy in patients with acute pancreatitis requiring critical care unit management: A prospective observational study in Australia and New Zealand. Crit Care Med 2011; 39:462 468 】. EN的并发症的并发症肠道再喂养综合症肠道再喂养综合症SIRS加剧加剧: 肠道毒素吸收增加肠道毒素吸收增加肝功能异常肝功能异常:AKP、-GT、TB严重腹胀和腹泻严重腹胀和腹泻低

11、血压：血流重新分布低血压：血流重新分布肠道坏死：原因不清！常发生于长期肠道坏死：原因不清！常发生于长期TPN后后低镁、低磷血症低镁、低磷血症【 Feeding the hypotensive patient: does enteral feeding precipitate or protect against ischemic bowel? Nutr Clin Pract. 2003 ;18(4):279-84.】【Small bowel necrosis in association with jejunal tube feeding. JAAPA. 2010;23(11):28, 30-

12、2.】 【 Enteral refeeding syndrome after long-term total parenteral nutrition. Chin Med J 2006;119(22):1856-1860.】 .女性，女性，56岁，发病后岁，发病后4天启动天启动EN，第，第6天严天严重腹胀，并重腹胀，并MOF(ARDS、ARF)，急诊手，急诊手术见肠道大量未消化百普力和肠道坏死术见肠道大量未消化百普力和肠道坏死【Small bowel necrosis in association with jejunal tube feeding. JAAPA. 2010;23(11):28

13、, 30-2.】CT上可见肠道囊样积气征上可见肠道囊样积气征(pneumatosis intestinalis) . 抗生素相关腹泻抗生素相关腹泻是是EN的并发症吗？的并发症吗？EN启动前没有腹泻启动前没有腹泻EN 40ml/h, 稀便稀便600ml/d该病人出现严重的腹泻，该病人出现严重的腹泻，3000ml/d大便培养见难辨梭状芽孢杆菌大便培养见难辨梭状芽孢杆菌H H E E I I. 腹泻的治疗腹泻的治疗万古霉素万古霉素1.0 空肠内注入，空肠内注入，bid，7天后腹泻消失天后腹泻消失未给任何止泻药未给任何止泻药 杜密克，杜密克，15 ml, bid，5天。天。布拉酵母菌布拉酵母菌(S. boulardii),1g口服口服4周，该病人未用周，该病人未用. 继续应用肠道营养继续应用肠道营养避免发生避免发生“EN-腹泻腹泻-停止停止EN-腹泻缓解腹泻缓解-再给再给EN-再腹泻再腹泻”的循环的循环停止停止EN的指征的指征u严重腹胀停止严重腹胀停止EN，IAP15mmHgu腹泻量腹泻量3000ml/d伴难以纠正的低血容量伴难以纠正的低血容量H H E E I IEnteral Feeding: Should It Be Continued i