15 血液系统疾病

1、第5章 血液系统疾病本章重点 本章20002009年约考过l54道题。其中贫血(约33题)，白血病(约49题)，出血性疾病(约17题)每年必考。考生重点掌握：白血病的临床表现和诊断；缺铁性贫血和溶血性贫血病因的实验室检查；出凝血障碍的实验室检查。第1单元 贫血重点提示 本单元20002009年约考过33题，贫血概论5道；缺铁性贫血11道，其中实验室检查6道，治疗2道；再生障碍性贫血11道，其中病因4道，临床表现及实验室检查3道，治疗3道；溶血性贫血6道，其中实验室检查5道。几乎每年必考，题量24道。出题重点集中在缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血章节，特别是缺铁性贫血和溶血性贫血病因的实验

2、室检查，常结合鉴别诊断，应重点掌握。其次是治疗，不同病因贫血的首选治疗是考点，应掌握。考点串讲 一、贫血概论 (一)概念 1定义单位体积血液中的血红蛋白水平、红细胞计数及血细胞比容低于可比人群正常值的下限。 2标准(海平面) (1)成年男性：Hb<120gL，RBC<45×1012L，HCT<042。 (2)成年女性：Hb<110g/L,RBC<40×1012L,HCT<037(2002)。 (3)孕妇：Hb<100gL,HCT<030。 (二)分类 1按细胞大小分 (1)大细胞性贫血：McV>100fl，MCH>

3、32pg，MCHC3135。如：巨幼细胞性贫血，骨髓增生异常综合症。 (2)正常细胞性贫血：MCV 80100fl。MCH 2632pg,MCHC 3135。如：急性失血性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血(2001)。 (3)单纯小细胞性贫血：、MCV<80fl，MCH<26pg，MCHC3135。如：炎症、肝病、尿毒症等慢性病贫血。 (4)小细胞低色素性贫血：MCV<80fl，MCH<26pg，MCHC<31%。如：缺铁性贫血、海洋性贫血、铁粒幼细胞性贫血(2007)。 2按病因和发病机制分红细胞生成减少、红细胞破坏增加、急慢性失血性贫血。 3按贫血程度分轻度：

4、Hb>90gL。中度：60gL<Hb<90gL。重度：30gL<Hb<60gL。极重度：Hb<30gL。 (三)临床表现 1一般表现皮肤黏膜苍白、疲乏无力、头晕耳鸣、月经紊乱、多尿、食欲缺乏、腹泻、便秘等。 2特殊表现反甲或匙状甲(缺铁性贫血)、Plummer-Vinson综合征(缺铁性吞咽困难)、异食癖(缺铁性贫血)、“镜面”舌或“牛肉”舌(巨幼细胞性贫血、恶性贫血)、感觉异常(巨幼细胞性贫血、恶性贫血)、黄疸(溶血性贫血)、血红蛋白尿(溶血性贫血)。 (四)诊断 1血常规及网织红细胞计数。 2尿、粪常规。 3骨髓 溶血性贫血骨髓红细胞增生旺盛；再生障碍性

5、贫血造血活性低下，非造血细胞增多；白血病可见白血病细胞比例升高，正常造血受抑；缺铁性贫血细胞内外铁减少或消失。 (五)治疗 1寻找病因 2急性失血性贫血大于总血容量20%、慢性贫血 Hb<60gL时输血。 (1)造血物质缺乏 缺铁性贫血补充铁剂；巨幼细胞性贫血补充叶酸或维生素B12 (2007)。 (2)促红细胞生成素或雄激素 促红细胞生成素对肾性贫血及某些慢性病贫血有效，雄激素可以刺激造血，对部分慢性再生障碍性贫血有效(2007)。 3免疫抑制药 激素（温抗体型自身免疫溶血性贫血）、抗淋巴细胞细胞球蛋白（LAG）和环孢素（重型再生障碍性贫血）。 4异基因造血干细胞移植5脾切除 二、缺铁

6、性贫血 (一)概念 体内铁储备耗竭时，血红蛋白合成减少引起的贫血称为缺铁性贫血(2008)。 (二)铁代谢 1来源于动物食品。 2吸收十二指肠和空肠上段。 3转运与转铁蛋白结合。 4储存以铁蛋白和含铁血黄素形式，储存在肝、脾、骨髓。 (三)病因及发病机制 铁丢失过多(慢性失血为主要原因)(2003)、铁摄入减少(偏食)、铁需要量增加。 (四)临床表现 1一般表现皮肤黏膜苍白、头晕、乏力、心悸、食欲缺乏等。 2特殊表现反甲或匙状甲、Plummer-Vinson综合征（缺铁性吞咽困难）、异食癖、发育迟缓、智力低下。 (五)实验室检查 1小细胞低色素性贫血，MCV<80fl，MCH<26

7、pg，MCHC<31。红细胞中心淡染区扩大（2003）。 2血清铁蛋白<12gL。 3.血清铁<8.95m01L(50gdl)，总铁结合力(TIBC)>64.44molL(360g/d1)，转铁蛋白饱和度(Ts)<15(2000、2008)。 4骨髓涂片铁染色显示骨髓小粒或块团中可染铁(细胞外铁)消失，铁粒幼红细胞(细胞内铁)少于l5，诊断缺铁性贫血的可靠指标(2001、2004)。 (六)鉴别诊断1珠蛋白异常所致贫血：地中海贫血；2慢性病贫血：由于慢性疾病时单核巨噬细胞系统对铁的摄取速度增加，而释放减少，表现为血清铁蛋白和骨髓细胞外铁增加，而血清铁减少，总铁结合

8、力低。3铁粒幼细胞贫血：是线立体合成血红素功能障碍。 (七)治疗 1治疗基础疾病 2补充铁剂 (1)口服铁剂：宜选用二价铁盐，网织红细胞首先升高，710d达高峰。血红蛋白多在治疗2周后开始升高，1-2个月恢复正常。疗程一般应在血红蛋白恢复正常后再服用36个月(2003)。(2)注射铁剂：肌内或静脉注射，右旋糖酐。用前应计算所需注射的总剂量，所需注射的总剂量(mg)=【150一患者血红蛋白(gL)】×体重(kg)×0.3，分次使用(2003、2007)。 三、再生障碍性贫血 (一)分型(国内分型) 1慢性再障 网织红细胞>10，中性粒细胞>05×109L

9、，血小板>20×109L。 2重型再障I型 网织红细胞<10，中性粒细胞<05×109L，血小板<20×109L。 3重型再障型 血象同重型再障l型。由慢性再障发展而来。 (二)病因及发病机制 1病因 化学因素(药物、苯、杀虫剂、除草剂等，最常见)（2000、2001），物理因素，生物因素等。 2发病机制 (1)造血干细胞缺陷(2007)。 (2)造血微环境缺陷和造血生长因子异常。 (3)免疫功能紊乱。CD8+细胞比例升高，干扰素-、lL一2及肿瘤坏死因子一等造血负调节因子水平升高(2008)。 (三)重型再生障碍性贫血和慢性再生障碍性贫血

10、的临床表现和实验室检查 1发病形式慢性再障缓慢，重型再障急或由慢性再障发展而来。 2临床症状贫血。感染：常见呼吸道、口腔、胃肠道和皮肤软组织感染，严重时可有败血症(2008)。出血。 3实验室检查 (1)血常规：全血细胞减少。网织红细胞绝对值减少(2003)。 (2)骨髓象：骨髓增生减低或重度减低，巨核细胞明显减少或缺如。骨髓小粒非造血细胞及脂肪细胞增多(2004)。骨髓活检优于骨髓穿刺，表现为骨髓脂肪变，造血面积减少(<25)。 (四)诊断与鉴别诊断 1诊断全血细胞减少。骨髓增生不良。一般无肝脾或淋巴结肿大。排除其他导致全血细胞减少的疾病。 2鉴别诊断 (1)阵发性血红蛋白尿：血红蛋白

11、尿发作，酸溶血试验(Ham试验)阳性，蛇毒因子溶血试验（CoF试验），微量补体溶血敏感试验（mCLST）,骨髓和外周血可发现CD55-、CD59-的各系血细胞(2001)。(2)骨髓增生异常综合征：外周可有一系或两系血细胞减少，骨髓增生活跃，有病态造血，骨髓有核红细胞糖原染色（PAS）（+）（3）Fanconi贫血：先天性再障。 (五)治疗 1一般支持治疗 (1)去除可能引起再生障碍性贫血的病因。 (2)控制感染和出血：小剂量多次成份输血。造血细胞因子：GCSF 510g(kg·d)，皮下注射，每周3次；EPO l00150U(kG·d)，皮下注射，每周3次。静滴大剂量免疫

12、球蛋白：04lg(kg·d)，用35d。 2慢性再生障碍性贫血 (1)雄性激素：首选药物。具有刺激造血作用，疗程不应短于6个月。司坦唑醇2mg或十一酸睾酮40mg，口服，每天3次。不良反应常见男性化与肝功能异常等(2003、2007)。 (2)环孢素(与雄激素合用或单用)：剂量35mg(kg·d)，疗程至少3个月。 3重型再生障碍性贫血 (1)异基因骨髓移植或外周血干细胞移植：首选(2002)。 (2)抗胸腺球蛋白(ATG)或抗淋巴细胞球蛋白(ALG)：25mg(kg.d)，用5d或1015mg(kg·d)，用5d。不良反应有过敏反应和血清病。(3)环孢素：剂量3

13、5mg(kg·d)，疗程至少3个月。 （助理） 四、溶血性贫血 (一)发病机制及分类 1发病机制 (1)红细胞自身缺陷(遗传性)：红细胞膜的缺陷，如遗传性球形、椭圆、棘形、口形红细胞增多症。获得性：阵发性睡眠性血红蛋白尿。红细胞酶的缺陷，如丙酮酸激酶缺乏症、葡萄糖-6-磷酸激酶缺乏症。血红蛋白异常，如异常血红蛋白病、地中海贫血。 (2)红细胞破坏增多(获得性)：免疫性因素，如自身免疫性溶血性贫血、血型不合输血。非免疫性因素，如感染、药物、烧伤、人工心脏瓣膜、微血管病性溶血性贫血。 2分类急性溶血和慢性溶血；血管内溶血和血管外溶血；遗传性溶血和获得性溶血。 (二)临床表现 1急性溶血表

14、现为寒战、发热、腹痛、腰背痛、血红蛋白尿。 2慢性溶血贫血、黄疸、脾大。 (三)实验室检查 1红细胞破坏增加的检查血游离胆红素升高（血管外溶血）。尿胆原升高。血清结合珠蛋白（肝脏合成能与血浆中血红蛋白结合）降低。血浆游离血红蛋白升高。尿隐血试验阳性。外周血破碎红细胞增多(2007)。乳酸脱氢酶升高（红细胞以无氧代谢为主，因此红细胞增生导致此酶增高）。红细胞寿命缩短。尿含铁血黄素：尿镜检发现脱落上皮细胞内有含铁血黄素（主要见于慢性血管内溶血）。 2红细胞生成代偿性增加网织红细胞增加。外周血涂片见有核红细胞。骨髓红系增生活跃。红细胞肌酸升高。 (四)诊断步骤 1确定有无贫血，血红细胞数量、血红蛋白

15、浓度、血细胞比容低于参考值的下限。 2明确溶血的存在，有无红细胞破坏增加和生成代偿性增加的证据。 3判定溶血部位是血管外溶血还是血管内溶血。 4查明溶血原因，选择特殊检查确立病因。 (五)溶血性贫血病因的实验室检查 1红细胞形态观察 2红细胞脆性试验 脆性增高见于遗传性球形细胞增多症，红细胞脆性减低见于靶形红细胞症。、(2008) 3抗人球蛋白试验(Coombs试验) 抗人球蛋白试验阳性，提示自体免疫溶血性贫血( 2003、2007、2008)。 4酸化血清溶血试验(Ham试验)、尿Rous试验 阳性提示阵发性睡眠性血红蛋白尿(2001)。 5高铁血红蛋白还原试验 高铁血红蛋白还原率降低见于葡

16、萄糖一6-磷酸脱氢酶缺乏。 6自溶血试验 溶血能被ATP纠正而不被葡萄糖纠正提示丙酮酸激酶缺乏。 7异丙醇试验和(或)热变性试验 阳性结果提示不稳定血红蛋白病。 8血红蛋白电泳和抗碱血红蛋白试验 用于诊断地中海贫血和其他血红蛋白病。 (六)自身免疫性溶血性贫血的分型及治疗原则 1分型 (1)温抗体型自身免疫性溶血性贫血：最多见。Coombs试验为确诊试验(2001、2003、2007、 2008)。 (2)冷抗体型自身免疫性溶血性贫血。 2温抗体型自身免疫性溶血性贫血的治疗原则 (1)去除病因。 (2)激素治疗：首选。泼尼松115mg(kg·d)，口服。有效者1周左右血红蛋白上升，升

17、至正常后维持原剂量l个月。减量慢，每周510mg。 (3)脾切除：适应证为糖皮质激素治疗无效；激素维持量每日>10mg；不能耐受激素治疗或激素应用禁忌证。 (4)免疫抑制药：激素及脾切除无效的病人。常选用环磷酰胺和硫唑嘌呤。 (5)输血：仅限于再障危象或极度贫血危及生命者。输注三洗红细胞。 (6)其他：达那唑、大剂量丙种球蛋白静脉注射、血浆置换等。历年经典试题1诊断成年女性贫血的标准为血红蛋白浓度 低于(D) A140gL B130gL C120gL D110gL E100gL2不属于小细胞性贫血的是(E) A缺铁性贫血 B海洋性贫血 C慢性感染性贫血 D铁粒幼细胞性贫血 E再生障碍性贫

18、血3缺铁性贫血的实验室检查结果应是(B) A血清铁降低、总铁结合力降低、转铁蛋白饱和度降低 B血清铁降低、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度降低 C血清铁降低、总铁结合力正常、转铁蛋白饱和度降低 D血清铁降低、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度正常 E血清铁正常、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度降低4诊断缺铁最肯定的依据是(E) A慢性失血史 B小细胞低色素性贫血 c转铁蛋白饱和度降低 D血清铁降低 E骨髓小粒可染铁消失5再生障碍性贫血的主要原因是(A) A骨髓造血功能衰竭 B红细胞破坏过多 C红细胞寿命缩短 D造血原料缺乏 E红细胞内在缺陷6慢性再障的治疗首选(A) A丙酸睾丸酮肌内注射 B造血干细胞

19、移植 C维生素Bl2肌注 D抗胸腺球蛋白 E肾上腺糖皮质激素口服7下列治疗再生障碍性贫血的药物中，属于促进造血的是(E) A环孢菌素A B麦考酚吗乙酯 C甲泼尼龙 D环磷酰胺 E司坦唑醇8可能引起红细胞渗透脆性增高的溶血性贫血是(E) A海洋性贫血 B海洋性贫血 C镰刀细胞性贫血 D阵发性睡眠性血红蛋白尿 E遗传性球形细胞增多症9女性，30岁。月经量多已2年，近3个月来感乏力、头晕、心悸。查血红蛋白65gL，白细胞60×109L，血小板140×109L。骨髓象：粒比红为1：1，红细胞增生活跃，中晚幼红细胞45，体积小，胞质偏蓝，治疗首选(B) A肌注维生素Bl2 B口服铁剂

20、 C输血 D脾切除 E口服叶酸10男，44岁，头晕、乏力、面色苍白3年。巩膜轻度黄染，脾肋下2cm。血红蛋白56gL，红细胞l8×1012L，白细胞22×l09L，血小板32x109L。骨髓增生减低，但红系增生，以中、晚幼红为主，尿Rous试验(+)，Ham试验(+)，首先考虑(D)A缺铁性贫血B巨幼细胞贫血c再生障碍性贫血D阵发性睡眠性血红蛋白尿E自身免疫性溶血性贫血第2单元 白血病重点提示 本单元20002009年约考过49题，其中急性白血病39题，慢性粒细胞性白血病13题，骨髓异常综合征3题，本单元几乎每年必考，题量37题，出题点主要集中在治疗和实验室检查，其次是，临

21、床表现和诊断，应重点掌握。本单元考查形式灵活，常结合临床表现、诊断与治疗等多方面综合进行。考点串讲 一、急性白血病(一)FAB分类1急性非淋巴细胞白血病 M0 急性髓细胞白血病微分化型：骨髓原始细胞30%，髓过氧化物酶（MPO）及苏丹黑染色阳性细胞3%，CD33或CD13等髓系标志物可呈阳性。无嗜天青颗粒及Auer小体（血或骨髓涂片中，白细胞胞质中出现染红色细杆状物质，1条或数条不等，长16um，称为Auer小体（棒状小体），这种Auer小体出现在急性粒细胞白血病（AML）、急性单核细胞白血病中，在骨髓增生异常综合征（MDS）的RAEB-t型也可检出）。 M1急性粒细胞白血病末分化型：未分化原

22、粒细胞占骨髓非红系细胞的90以上，MPO细胞3%。苏丹黑染色阳性细胞3% M2急性粒细胞白血病部分分化型：原粒细胞占骨髓非红系细胞的30-89以上，单核细胞20%，早幼粒细胞以下阶段>10。 M3急性早幼粒细胞白血病：早幼粒细胞占骨髓非红系细胞的30以上(2002)。 M4急性粒单核细胞白血病：原始和早幼粒细胞占骨髓非红系细胞的20以上，且原幼单核细胞和单核细胞占骨髓非红系细胞的20(2005)。 M5急性单核细胞白血病：原幼单核细胞占骨髓非红系细胞的30以上。 M6急性红白血病：幼红细胞50，原粒细胞或原幼单核细胞占骨髓非红系细胞的30以上。 M7急性巨核细胞白血病：原始巨核细胞30以

23、上，血小板抗原（+），血小板过氧化物酶（+）。 2急性淋巴细胞白血病 (1)L1：原幼淋巴细胞 以小细胞为主。 (2)L2：原幼淋巴细胞 以大细胞为主，大小不一。 (3)L3：原幼淋巴细胞 以大细胞为主，大小较一致并有空泡。 (二)MlCM分型(形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学分型) (三)临床表现 1正常细胞增生受抑 (1)感染：呼吸道感染最常见。革兰阴性杆菌为最常见致病菌。 (2)出血：血小板减少为主要原因。M3易并发DIC(2003)。颅内出血为主要死亡原因。 (3)贫血：正常红细胞增生受抑所致(2003)。正常细胞性贫血。 2白血病细胞浸润症状 (1)淋巴结和肝脾大：急性淋巴细胞

24、白血病多见。纵隔淋巴结肿大见于T细胞白血病(2007)。 (2)骨痛：胸骨中下段压痛。特异性体征(2003)。 (3)眼部：粒细胞白血病形成粒细胞肉瘤或绿色瘤。 (4)中枢神经系统：中枢神经系统白血病以急性淋巴细胞白血病最常见(2004)，常发生于缓解期。 (5)睾丸：单侧无痛性肿大，常发生于缓解期。仅次于中枢神经系统的复发根源。 (四)血象和骨髓象特征 1血象 白细胞增多，亦可正常或减少，幼稚细胞占30以上。正常细胞性贫血。血小板减少(2002)。 2骨髓象骨髓多增生活跃，原始和(或)幼稚细胞占30以上(2004)。白血病性原始细胞形态异常。Auer小体多见于急性粒细胞白血病，柴捆状Auer

25、小体见于急性早幼粒细胞白血病（M3）亦可见于急性单核细胞白血病和急性粒单核细胞白血病，不见于急性淋巴细胞白血病(2002、2004、2008)。正常造血受抑。 (五)细胞化学染色在分型中的意义 1髓过氧化物酶（MPO）/过氧化物酶染色(POX) 阳性可见于急性粒细胞白血病和急性单核细胞白血病(2000、2001、2004、2006)。 2糖原染色(PAS) 急性淋巴细胞白血病表现为成块或颗粒状；急性粒细胞白血病表现为弥漫性淡红色；急性单核细胞白血病表现为颗粒细而散在。 3非特异性酯酶染色(NSE) 阳性可见于急性粒细胞白血病和急性单核细胞白血病，其中急性粒细胞白血病不能被氟化钠抑制，急性单核细

26、胞白血病可被氟化钠抑制(2003)。4碱性磷酸酶(ALPNAP) 急性淋巴细胞白血病积分升高：急性粒细胞白血病积分减少或阴性：急性单核细胞白血病积分正常或增加。 (六)治疗 1化疗 (1)原则：早期、联合、充分、间歇、分阶段。包括诱导缓解和巩固缓解和维持治疗。注意观察化疗药物的不良反应，如恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制、肝肾毒性等。其中长春新碱（VCR）易导致肢体远端感觉麻木；柔红霉素（DNR）常见心脏毒性；左旋门冬酰胺酶（L-ASP）可致凝血因子合成减少(2008)、胰腺炎、高血糖等；大剂量环磷酰胺（CTX）导致出血性膀胱炎；全反式维甲酸引起分化综合征(发热、高白细胞、呼吸短促、低氧血症、胸腔或

27、心包积液)等。 (2)急性淋巴细胞白血病化疗：VP（长春新碱+泼尼松）方案、VDP方案、VLP方案、VDLP方案为一线诱导缓解方案。大剂量甲氨蝶呤（MTX）巩固缓解。缓解时行中枢神经系统白血病预防性治疗(2001、2002)。 (3)急性非淋巴细胞白血病化疗：急性早幼粒细胞白血病用全反式维甲酸或三氧化二砷诱导缓解，后联合化疗或与全反式维甲酸交替巩固缓解。并发DIC时可应用肝素并补充凝血因子 (2000,2003)。其他类型急性非淋巴细胞白血病采用DA或H（高三尖杉酯碱）A为一线诱导缓解方案(2002)，缓解后原方案巩固46个疗程或以中大剂量阿糖胞苷为主的强化治疗。每l2个月化疗l次，共l2年。

28、 (4)中枢神经系统白血病的治疗预防。急性淋巴细胞白血病缓解后预防性鞘内注射甲氨蝶呤，每次l0mg，每周2次，共3周。治疗。出现中枢神经系统症状、颅内压增高、脑脊液见白血病细胞可确诊中枢神经系统白血病。甲氨蝶呤每次l015mg，每周2次，直至症状消失，脑脊液恢复正常，改为68周1次，随全身化疗结束而结束(2001、2003)。 (5)睾丸白血病治疗：双侧放疗。 2骨髓移植 50岁以下，有HLA匹配的同胞供者应在第一次缓解期内进行(M3除处)(2002)。 3支持治疗 (1)防治感染：粒细胞集落刺激因子促进粒细胞恢复；应用广谱抗生素。 (2)纠正贫血：输血。 (3)控制出血：输注血小板，积极处理

29、DIC(2007)。 (4)营养支持：给予高蛋白、高热量饮食，维持水、电解质平衡。 (5)防治尿酸性肾病：注意水化，碱化尿液，抑制尿酸合成。 二、慢性粒细胞白血病 (一)分期及各期特点 1慢性期 (1)临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗、消瘦。脾脏明显肿大(2002)，胸骨压痛，肝脏亦可肿大。 (2)实验室检查：白细胞明显增多(>100×109L)，分类以中幼粒细胞以下各期粒细胞为主，原粒细胞<10，嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞增多。血红蛋白一般正常。血小板数正常，部分可增高。骨髓增生明显至极度活跃，粒系为主，原粒细胞<10，红系、巨核系减少，无病态造血。中性粒细胞

30、碱性磷酸酶积分减低或为0。(2007)Ph染色体阳性或阴性，BCRABL融合基因阳性。 2加速期 (1)临床表现：无症状或有发热、贫血、出血、骨关节肌肉疼痛。脾脏进行性肿大。原有效药物即使增加药量，疗效也不佳。 (2)实验室检查：原粒细胞l0；外周血嗜碱性粒细胞增多>20；血小板与治疗无关的降低或增高；除Ph 染色体以外，又出现其他染色体异常；粒一单系祖细胞培养，集簇增加而集落减少；骨髓活检示胶原纤维显著增生。 3急变期 (1)临床表现上述症状加重，出现髓外白血病细胞浸润。亦可无症状。 (2)实验室检查：外周血或骨髓原始细胞20或原粒细胞+早幼粒细胞>30(2007)。多急变为急性

31、髓系白血病，亦可急变为急性淋巴细胞白血病。细胞遗传学出现多种染色体异常。 (二)诊断与鉴别诊断 根据脾脏明显肿大，典型的外周血象和骨髓象变化，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分降低，Ph染色体和BCR/ABL融合基因阳性可作出诊断(2000、2004、2006)。 (三)鉴别诊断 1类白血病反应 并发于严重感染、恶性肿瘤等疾病。白细胞多<50×109L，中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高(2002、2006)，原发病控制后白细胞可降至正常，Ph染色体阴性。 2骨髓纤维化外周血白细胞大多不超过50x 109L，易见泪滴样红细胞。中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分正常。Ph染色体和BCR

32、ABL融合基因阴性。 (四)治疗 1化疗 (1)羟基脲为(20002002,2003,2004)。特异性抑制DNA合成。剂量14gd，分23次口服。白细胞降至20×109/L，剂量碱半，白细胞降至10×109/L，改为小剂量（0.5-1g/d） 维持。 (2)白消安烷化剂 马利兰 (3)小剂量阿糖胞苷1530mg(m2·d)，常与干扰素合用。 2生物治疗干扰素300万U，皮下注射，每周3次或连续应用，持续1年或更长时间。约70的患者获血液学缓解，3040的患者获细胞遗传学缓解。 3甲磺酸伊马替尼适用于Ph染色体和BCRABL融合基因阳性的慢性期、加速期和急变期患者

33、。400800mgd，常见不良反应为中性粒细胞和血小板减少，腹泻、肌痛，表皮水肿等。 4骨髓移植在慢性期缓解后尽早进行，年龄4550岁以下。 5脾放射偶用于伴有剧痛的巨脾。 6慢性粒细胞白血病急变的治疗按急性白血病化疗方案治疗，但缓解率低。二次骨髓移植。 （助理） 三、骨髓增生异常综合征(MDS) (一)定义 骨髓增生异常综合症（ myelodysplastic syndrome, MDS）是一组起源于造血髓系定向干细胞或多能干细胞的异质性克隆性疾患，主要特征是无效造血和高危演变为急性髓系白血病，临床表现为造血细胞在质和量上出现不同程度的异常变化。其具体临床表现为贫血，可伴有感染或出血，部分病

34、人可无症状。部分患者可有肝，脾，淋巴结轻度肿大，少数患者可有胸骨压痛，肋骨或四肢关节痛。血象可呈全血细胞减少，或任何一系及二系血细胞减少。 1982年由FAB协作组建议确立病名，并将MDS分为五型：难治性贫血（RA）；难治性贫血伴环状铁粒幼细胞增多（RAS）；难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB），转变中的难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB-t）；慢性粒单核细胞白血病(CMML)。 (二)临床表现老年多发，男性多于女性。RA、RAS及RCMD（WHO将RA、RAS中伴有2系或3系增生异常者单独列为难治性细胞减少伴多系异常，RCMD）以贫血为主，可伴出血，呈慢性过程。RAEB常伴明显的贫血、出血、

35、感染，病情进行性进展，可有肝脾大，短期内转变成白血病。 (三)实验室检查 1血象和骨髓象示一系或二系或全血细胞减少。大多数患者骨髓增生明显或极度活跃，少数增生正常或减低。细胞形态异常反映了MDS的病态造血。红系各阶段幼稚细胞常伴类巨幼样变，核浆成熟失衡，红细胞体积大或呈卵圆形，有嗜碱点彩、核碎裂和Howell-Jolly小体。RAS能检出环形铁粒幼细胞。粒系在RAEB和RAEBT均可见原始细胞比例高于正常。粒细胞浆内颗粒粗大或减少，核分叶过多或过少，出现Pelger-Hu&euml;t 畸形。部分胞浆内出现Auer小体。巨核细胞在数和质方面均可有异常，多数巨核细胞增多。检出小巨核细胞是

36、MDS的支持诊断指标之一。血小板体积大，颗粒少。(2007)。 2骨髓病理学可见“不成熟前体细胞异常定位”(正常人原粒和早幼粒细胞沿骨小梁内膜分布，骨髓异常增生综合症（MDS）患者在骨小梁旁区和间区出现3 5个或更多的呈簇状分布的原粒和早幼粒细胞，称不成熟前体细胞异常定位。此为诊断MDS的重要病理学依据，ALIP)，原始红细胞增多，小巨核细胞增多。网硬蛋白纤维增生。 (四)诊断与鉴别诊断 1诊断 (1)贫血、出血、感染。 (2)外周一系或二系或全血细胞减少，可见巨大红细胞、巨大血小板、有核红细胞等病态造血。 (3)骨髓三系或两系或任一系血细胞病态造血，活检见ALIP改变。 (4)染色体畸变。

37、2鉴别诊断 (1)溶血性贫血网织红细胞显著增多，骨髓缺乏病态造血，溶血相关检查阳性。 (2)巨幼细胞性贫血有导致叶酸或维生素B12缺乏的原因，血清叶酸或维生素B12含量减低，叶酸或维生素Bl2治疗有效。 (3)急性白血病 骨髓原始细胞30以上。 (4)再生障碍性贫血一般无肝脾大。多部位骨髓增生低下，原始细胞比例不高，无病态造血，活检无幼稚前体细胞异常定位现象。无染色体畸变。 (五)治疗 1支持治疗 2诱导分化治疗 全反式维甲酸。维生素D类。 3刺激骨髓造血雄激素。糖皮质激素和免疫抑制剂。 4细胞因子粒-单核细胞集落刺激因子及粒细胞集落刺激因子。干扰素。红细胞生成素。 5化疗6骨髓移植历年经典试

38、题1治疗急性白血病的药物中，易引起凝血因子减少的是(D) A阿糖胞苷 B长春新碱 C柔红霉素 D左旋门冬酰胺酶 E足叶乙苷2慢性粒细胞白血病与类白血病反应最主要 的区别是(D) A外周血白细胞计数高 B外周血可见中幼粒、晚幼粒细胞 C脾大 DPh染色体阳性 E骨髓检查：粒细胞增生活跃3使慢性粒细胞白血病达到血液学缓解的首选药物是(B) A白消安 B羟基脲 C靛玉红 D干扰素 E环磷酰胺4慢性粒细胞性白血病的实验室检查特点是(C) A骨髓细胞内可见Auer小体 B中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高 CPh染色体阳性 D糖原染色阳性 E非特异性酯酶染色阳性，可被NaF抑制5下列检查结果支持CML急变期的

39、是(C) A血中原粒细胞>5 B血中原粒+早幼粒细胞>20 C骨髓中原始细胞>20 D骨髓中原粒细胞+早幼粒细胞>40 E骨髓活检显示胶原纤维显著增生6下列不支持CML的外周血检查结果是(A) A中性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性 B嗜酸性粒细胞绝对数增高 C嗜中性粒细胞绝对数明显增高 D嗜碱性粒细胞绝对数增高 E单核细胞的白分数降低7下列不属于骨髓增生异常综合征骨髓常见病态造血表现的是(C) A红系核浆发育不平衡 B粒系核分叶过多 C粒系细胞颗粒过多 D粒系细胞颗粒过少 E见到幼稚型巨核细胞8男性，30岁。全身乏力、低热，伴左上腹肿块半年。肝肋下2cm，脾肋下7cm。化验

40、：血红蛋白80gL，白细胞l40×109L，血小板l00×109L，骨髓象原始粒细胞 002，Ph染色体阳性，正确的治疗为(D) A大剂量抗生素抗感染 B脾切除 CHOAP方案化疗 D羟基脲口服 EVAP方案化疗9男性，45岁，一年前开始乏力、消瘦，曾检查发现脾大，仅服过中药，未系统检查，近1周来出现发热伴皮肤出血点。查体见贫血貌，胸部皮肤有几个出血点，双颈部各触及一个2cm×15cm大小淋巴结，无压痛，胸骨压痛(+)，心肺检查未见异常，肝肋下25cm，脾肋下平脐，腹水征(一)，骨髓中原始和幼稚淋巴细胞达80，最可能的诊断是(c) A急性淋巴细胞白血病 B慢性肝病

41、合并急性淋巴细胞白血病C慢性粒细胞白血病急性变 D慢性淋巴细胞白血病急淋变 E肝硬化合并急性淋巴细胞白血病(1012题共用题干) 女，36岁，发热、面色苍白伴牙龈出血l周入院。入院次日起出现皮肤多处片状瘀斑、血尿。血红蛋白80gL，白细胞20×109L，血小板50×109L，血浆纤维蛋白原08gL。骨髓检查：有核细胞增生极度活跃，细胞浆颗粒粗大的早幼粒细胞占85。10首选的治疗方案应为(E) A小剂量阿糖胞苷 B柔红霉素加阿糖胞苷 CDA方案+小剂量肝素 D高三尖杉酯碱加阿糖胞苷 E全反式维甲酸+肝素11获得完全缓解后的治疗策略是(A) A化疗与全反式维甲酸交替治疗 B单用

42、全反式维甲酸维持治疗 C定期联合化疗 D中剂量阿糖胞苷强化治疗 E停药，定期随诊12患者出血的首要原因是(E) A异常早幼粒细胞浸润血管壁 B血小板减少 C血小板减少伴功能异常 D凝血因子、V、X缺乏 EDIC(1315题共用题千) 男性，40岁。因乏力1周、牙龈出血伴皮肤瘀斑3d急诊入院，既往体健。化验血常规示Hb75gL，WBC 25X 109L，Plt 8×109L。13为明确诊断，最重要的检查是(C) A白细胞分类 B网织红细胞计数 C骨髓检查 D骨髓干细胞培养 E骨髓活检14应进行的紧急治疗是(A) A血小板成分输注 B皮下注射GCSF C皮下注射EPO D口服司坦唑醇 E

43、口服糖皮质激素15若诊断急性白血病，原始细胞胞质中可见呈柴捆状分布的Auer小体，最可能的白血病类型(FAB分类)是(C) AMl型 BM2型 CM3型 DM4型 EM5型（肋理）第3单元 淋巴瘤重点提示 本单元20002009年约考过l6题，病理特点3道，分型2道，临床表现3道，分期3道，实验室检查2道，治疗3道。本单元较为重要，每次出题量13道，2003、2004、2006年未考。 霍奇金淋巴瘤的病理特点(RS细胞)，非霍奇金淋巴瘤的恶性程度分型、临床分期，淋巴瘤比较特殊的临床表现(无痛性淋巴结肿大、周期性发热、瘙痒等)及治疗的首选方案是考试重点，多次涉及，应该掌握。 考点串讲 淋巴瘤是淋

44、巴结和结外部位淋巴组织的免疫细胞肿瘤，来源于淋巴细胞或组织细胞的恶变。一、基本病理分类 (一)霍奇金淋巴瘤 1病理特点见特征性R-S细胞（骨髓涂片）(2000、2001、2005)。 2分型(Rye会议，1965年) 淋巴细胞为主型。结节硬化型。混合细胞型（最常见）。淋巴细胞消减型。 (二)非霍奇金淋巴瘤(国际工作分型，1982) 1低度恶性 小淋巴细胞型。滤泡性小裂细胞型(2005)。滤泡性小裂细胞与大细胞混合型。 2中度恶性 滤泡性大细胞型。弥漫性小裂细胞型。弥漫性小细胞与大细胞混合型。弥漫性大细胞型。 3高度恶性 免疫母细胞型淋巴母细胞型(曲折核/非曲折核)。小无裂细胞型(Burkitt

45、非 Burkitt)(2005)。 4其他 毛细胞型、皮肤T细胞型、组织细胞型、髓外浆细胞型、不能分型。 二、临床表现和分期 (一)临床表现 1多见于青年，无痛性浅表淋巴结肿大最为常见(2000、2002)。霍奇金淋巴瘤的肿大淋巴结多颈部或锁骨上的淋巴结，肿大的淋巴结可以活动，也可互相粘连，融合成块，触诊有软骨样感觉，逐渐向周围淋巴结区蔓延。深部淋巴结肿大可压迫邻近器官，表现的压迫症状，例如纵隔淋巴结肿大可致咳嗽、胸闷、气促、肺不张及上腔静脉压迫症等；腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管，引起肾盂积水；硬膜外肿块导致脊髓压迫症等。非霍奇金淋巴瘤的肿大淋巴结分布多无规律。 2淋巴结外受累 可侵犯各器官，

46、引起压迫症状。脾大较肝大多见。肠道可引起腹痛、腹泻等。 3全身症状有发热、盗汗、消瘦、全身瘙痒等。周期性发热约见于16的霍奇金淋巴瘤患者(2001)，饮酒后淋巴结疼痛是HL所特有的。 (二)临床分期 期：病变仅限于一个淋巴结区(I)或单个结外器官局限受累(IE)。 期：病变累及横膈同侧2个或更多的淋巴结区()，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴区(E)。 期：横膈上下均有淋巴结病变()，可伴脾累及(s)，结外器官局限受累(E)，或脾与局限性结外器官受累(SE)(2007)。 IV期：一个或多个结处器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。肝或骨髓只要受到累及均属期(200

47、1、2003)。 A无全身症状。 B有全身症状：发热38以上，连续3d以上，无感染原因；6个月内体重减轻10以上；盗汗，即入睡后出汗(2001、2003)。 三、辅助检查 1血象 轻中度贫血，白细胞正常或者增高。15患者嗜酸性粒细胞增多。晚期并发急性淋巴瘤白血病时可呈现白血病样血象。 2骨髓象 晚期可发现淋巴瘤细胞侵犯。 3生化检查 乳酸脱氢酶升高(2005)、2微球蛋白增加、血沉增快、C反应蛋白增加。值的高低与患者预后有关。 4病理组织学 最重要的诊断手段(2007)。 5影像学检查 B超、CT、PET、淋巴结造影有助于明确临床分期。 6免疫组织学检查或流式细胞术 有助于分型诊断。四、诊断和

48、鉴别诊断(一)诊断无痛性进行性淋巴结肿大，发热、消瘦等临床表现，淋巴结活检确诊。(二)鉴别诊断需与淋巴结炎(抗感染治疗)、恶性肿瘤淋巴结转移(病检)鉴别。五、治疗(一)化疗为主的放化疗结合1霍奇金淋巴瘤I B、B、期和期患者首选MOPP（氮芥、长春新碱、甲基苄肼、泼尼松）或ABVD（阿霉素、博来霉素、长春碱、甲氮咪胺）方案化疗（2008）。2非霍奇金淋巴瘤首选CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）方案化疗(2007、2008)。(二)生物治疗1单克隆抗体CD20+的淋巴瘤患者可应用抗CD20单抗(美罗华)。2干扰素。3抗幽门螺杆菌治疗 可以用于胃粘膜相关性淋巴样组织淋巴瘤治疗(三)骨髓

49、或造血干细胞移植(四)手术治疗并发脾功能亢进的患者可切除脾。历年经典试题1男、l4岁。颈淋巴结肿大2周，活检示淋巴结结构破坏，可见里一斯细胞。可诊断为(C) A传染性单核细胞增多症 B淋巴结反应性增生 C霍奇金病 D非霍奇金淋巴瘤 E淋巴结结核2男，46岁，右颈部无痛性淋巴结肿大4个月，伴上腹疼痛，食欲不佳，发热、盗汗、体重减轻。行剖腹探查见胃与胰头及腹膜有粘连，周围有多个肿大的淋巴结，病理检查为非霍奇金淋巴瘤，T细胞来源。临床分期属(E) AB BA CB DA EB(35题共用题干) 男性，59岁，半个多月来双颈部淋巴结无痛性进行性肿大，不规则发热达38以上。查体见双颈部各一个3cm

50、15;2cm肿大淋巴结，左腋下和右腹股沟各一个2cm×lcm肿大淋巴结，均活动，无压痛，临床考虑为非霍奇金淋巴瘤。3为了明确诊断，采用的最佳检查方法是(C) A骨髓穿刺 B骨髓活检 C淋巴结活检 D胸部CT E腹部CT4根据提供的资料，临床分期和分组是(D) A期A组 B期B组 C期A组 D期B组 E期B组5该病人首选的化疗方案是(c) ACOP BCOPP CCHOP DB-CHOP EABVD第4单元 出血性疾病重点提示 本单元20002009年约考过l7题。概述4道；过敏性紫癜2道；特发性血小板减少性紫癜7道；DIC4道。本单元几乎每年必考，题量l3道。出凝血障碍的实验室检查是

51、考试重点，包括血管功能、血小板计数及功能测定和凝血及纤溶指标的检测，其检查结果的判定及临床意义需要重点掌握。过敏性紫瘢出题比例相对较低，主要集中在典型的临床表现，如对称性皮疹、腹痛、肾脏损害等。特发性血小板减少性紫癜是这一考点的另一重点，其出血特点，骨髓表现、首选治疗已考过多次，应该掌握。DIC常结合病例分析出题，诊断问题不大，侧重实验室检查与治疗，复习时应注意。考点串讲 一、概述 (一)正常止血机制 1损伤局部血管收缩，发挥即刻止血作用。 2血管破损处血小板黏附、聚集，形成血小板血栓。 3凝血系统被启动，形成稳定的纤维蛋白凝块。 (1)内源性凝血途径：涉及凝血因子、。通过活化部分凝血活酶时间(APTT)监测。 (2)外源性凝血途径：涉及凝血因子、。通过凝血酶原时间(PT)监测。 (3)共同途径：涉及凝血因子V、X、I。 4纤溶系统对血凝块的溶解和维持发挥重要作用，过度激活可溶解纤维蛋白凝块，引起出血。 (二)发病机制分类 1血管异常 (1)先天性：遗传性出血性毛细血管扩张症。 (2)获得性：过敏性紫癜、单纯性紫癜、机械性紫癜、肾上腺皮质功能亢进、老年性紫癜、感染相关性紫癜等。 2血小板异常 (1)血小板数量减少。先天性：