淋证辨证论治

1、淋 证【辨证论治】一、辨证要点（一）首辨六淋主症辨六淋主症，除小便频涩、滴沥刺痛、小腹拘急引痛的共同症状外，各具特征。以小便灼热刺痛者为热淋；尿中夹血或夹血丝、血块者为血淋；尿中有细小沙石排出者为石淋；尿液混浊乳白或夹凝块，或伴血液、血块者为膏淋；少腹坠胀，尿出不畅，或尿有余沥者为气淋；小便淋沥不尽，遇劳即发者为劳淋。（二）辨淋证虚实，从病程、症状、脉象等方面辨别。实证系湿热蕴结，膀胱气化不利所致，病程较短，主要表现为小便涩痛不利，苔黄舌红，脉实数；虚证系脾肾两虚，膀胱气化无权，病程长，主要表现为小便频急，痛涩不甚，苔薄舌淡，脉细软。（三）虚实转化过程中，辨标本虚实之主次及六淋相互兼见但在淋证

2、虚实转化过程中，每多虚实夹杂，故必须分清标本虚实的主次。如由实转虚的初期多为实多虚少，以后渐为虚多实少；虚证兼感新邪，一般多为本虚标实证，但亦可暂时出现以标实为主者。各种淋证除自身的虚实转化外，六淋往往互见。如：石、膏、血淋可兼见热淋症状；热、石、膏淋可伴血淋，劳淋因复感、疲劳、情志而发作时，可见血淋、热淋、气淋（实）证候；诸淋日久皆可见劳淋、气淋特征。二、治疗原则（一）治分虚实实证治予清热利湿通淋；虚证宜培补脾肾。并根据六淋的不同，配用止血、排石、行气、活血、泄浊等法。 （二）急则治标，缓则治本治当先标后本或标本兼顾。虚实夹杂时，治标治本应有侧重。一般标急者，先予治标，标证缓解转予治本；若标

3、邪不著，则标本兼顾治疗。三、证治分类（一）热淋1.症状主症：小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤。兼症：少腹拘急胀痛，或有寒热、口苦、呕恶、或有腰痛拒按，或有大便秘结。舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数。2.证机概要：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司。3.治法：清热利湿通淋。4.主方：八正散加减。本方有清热解毒，利湿通淋功能，适用于湿热熏蒸下焦之热淋。5.常用药：瞿麦、萹蓄、车前子、滑石、萆薢利湿通淋大黄、黄柏、蒲公英、紫花地丁清热解毒6.加减：若伴寒热、口苦、呕恶者，可加黄芩、柴胡以和解少阳；若大便秘结、腹胀者，可重用大黄，枳实以通腑泄热；若热毒弥漫三焦，用黄连解毒汤合五味消毒饮以清热泻火解毒。若气滞者，加

4、青皮、乌药；若湿热伤阴者去大黄，加生地黄、知母、白茅根以养阴清热。（二）石淋1.症状：主症：尿中夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛。兼症：少腹拘急，往往突发一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血。若病久砂石不去，可伴见面色少华，精神萎顿，少气乏力；或伴腰腹隐痛，手足心热。舌脉：舌红，苔薄黄，脉弦或带数；或舌淡边有齿印，脉细而弱；或舌红少苔，脉细带数。2.证机概要：湿热蕴结下焦，尿液煎熬成石，膀胱气化失司。3.治法：清热利湿、排石通淋。4.代表方：石苇散加减。本方清热利湿，排石通淋，适用于各种石淋。5.常用药：瞿麦、萹蓄、通草、滑石清热利湿通淋金钱草、海金砂、鸡内金、石苇排石化石

5、穿山甲、虎杖、王不留行、牛膝活血软坚青皮、乌药、沉香理气导滞。6.加减：若腰腹绞痛者，加芍药、甘草以缓急止痛；伴有瘀滞，舌质紫者，加桃仁、红花、炮山甲、皂角刺加强破气活血化瘀散结作用；石淋日久，证见神疲乏力，少腹坠胀者，补中益气汤加金钱草、海金砂、冬葵子益气通淋；腰膝酸软，腰部隐痛加杜仲、续断、补骨脂补肾益气；形寒肢冷，夜尿清长，加巴戟肉、肉苁蓉、肉桂以温肾化气；舌红，口干，肾阴亏耗者，配生熟地黄、麦冬、鳖甲滋养肾阴。(三)血淋1. 症状：主症：小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块。兼症：小腹或尿道疼痛满急加剧，或见心烦，口干。舌脉：舌尖红，苔黄，脉滑数。2.证机概要：湿热下注膀胱，热甚灼络，迫

6、血妄行。3.治法：清热通淋，凉血止血。4.代表方：小蓟饮子加减，本方清热通淋，凉血止血，用于湿热炽盛，损伤血络而致的血淋。5.常用药：小蓟、生地黄、白茅根、旱莲草凉血止血木通、生草梢、山栀、滑石清热泻火通淋当归、蒲黄、土大黄、三七、马鞭草通络止血6.加减：若有瘀血征象，加牛膝、桃仁、仙鹤草、琥珀粉以化瘀止血；若久病肾阴不足，虚火扰动阴血，宜滋阴清热，补虚止血，用知柏地黄丸加减；若久病脾虚气不摄血，用归脾汤加仙鹤草、泽泻、滑石益气养血通淋。（四）气淋1.症状：主症：郁怒之后，小便涩滞，淋沥不宣。兼症：少腹胀满疼痛，心烦易怒。舌脉：舌苔薄白，脉弦。2.证机概要：气机郁结，膀胱气化不利。3.治法：理

7、气疏导，通淋利尿。4.代表方：沉香散加减。本方用于肝郁气滞的气淋。5.常用药：沉香、青皮、乌药、香附疏肝理气石苇、滑石、冬葵子、车前子利水通淋6.加减：若少腹胀满，上及于胁者，加川楝子、小茴香、广郁金以疏肝理气；兼有瘀滞者，加红花、赤芍、益母草活血化瘀行水。（五）膏淋1.症状：主症：小便混浊乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮状凝块物，或混有血液、血块。兼症：尿道热涩疼痛，尿时阻塞不畅，口干。舌脉：舌质红，苔黄腻，脉濡数。2.证机概要：湿热下注，阻滞络脉，脂汁外溢。3.治法：清热利湿，分清泄浊。4.代表方：程氏萆薢分清饮加减。本方清利湿热，分清泄浊，用于湿热下注的膏淋。5.常用药：萆薢

8、、石菖蒲、黄柏、车前子清热利湿飞廉、水蜈蚣、向日葵芯分清泌浊莲子芯、连翘芯、丹皮、灯心健脾清心6.加减：若小腹胀，尿涩不畅，加台乌药、青皮疏利肝气。伴有血尿加小蓟、藕节、白茅根凉血止血。病久湿热伤阴，加生地、麦冬、知母滋养肾阴。若膏淋病久不已，反复发作，淋出如脂，证属脾肾两虚，气不固摄，用膏淋汤补脾益肾固涩。偏于脾虚中气下陷者，配用补中益气汤。偏于肾阴虚者，配用七味都气丸。偏于肾阳虚者，用金匮肾气丸加减。（六）劳淋1.症状：主症：小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发。兼症：腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵。舌脉：舌质淡，脉细弱。2.证机概要：湿热留恋，脾肾两虚，膀胱气化无权。3.

9、治法：补脾益肾。4.代表方：无比山药丸加减。本方健脾益肾，用于久淋造成脾肾两虚的劳淋。5.常用药：党参、黄芪、淮山药、莲子肉补气健脾茯苓、薏苡仁、泽泻、扁豆衣化湿利水山茱萸、菟丝子、芡实、金樱子、煅牡蛎益肾固摄。6.加减：若中气下陷，可用补中益气汤加减。若肾阴虚，舌红苔少，加生、熟地黄，龟板滋养肾阴；阴虚火旺，面红烦热，尿黄赤伴有灼热不适者，可用知柏八味丸滋阴降火；低热者，加青蒿、鳖甲清虚热养肾阴；肾阳虚，加附子、肉桂、鹿角片、巴戟天等温补肾阳。【预防与调护】一、多饮水，不憋尿，注意外阴清洁淋证患者应多饮水，不憋尿，每23小时排尿1次，保持尿液对泌尿道的冲洗。特别是房事后即行排尿，并注意外阴清

10、洁，多洗淋浴，防止秽浊之邪从下阴上犯膀胱。二、加强日常护理淋证患者应禁房事，注意休息，保持心情舒畅。饮食宜清淡，忌肥腻辛辣、酒醇之品，避免纵欲过劳，妇女在月经期、妊娠期、产后更应注意外阴卫生，以免虚体受邪。积极治疗消渴，肺痨等肾虚疾患，也可减少淋证发生。尽量避免使用尿路器械，如导尿、膀胱镜、膀胱逆行造影，以防外邪带入膀胱。【结语】一、淋证是以小便频数、淋沥刺痛、小腹拘急引痛为主症的疾病。根据病因和症状特点不同，可分为热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋六证。二、淋证的基本病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。病理因素为湿热。病位在膀胱与肾。病理性质初病多实，久则转虚，或虚实夹杂。三、辨证时首辨淋

11、证类别，再审证候虚实，三别标本缓急。初起湿热蕴结，膀胱气化失司者属实，治以清热利湿通淋；病久脾肾两亏，膀胱气化无权者属虚，治宜培补脾肾；虚实夹杂者，宜标本兼治。并根据各个淋证的特征，或参以止血，或辅以行气，或配以排石，或佐以泄浊等。四、淋证的预后，热淋、血淋、石淋初起，病情轻者一般预后良好，若处理不当可致热毒入营血；或久淋不愈，脾肾两虚，发为劳淋。甚者脾肾衰败，成为水肿、癃闭、关格。或肾虚肝旺，成为头痛、眩晕。或石阻水道，水气上凌心肺等重证。膏淋久延可致消瘦乏力，气血两虚之证。【临证备要】一、正确分辨淋证的兼夹、转化，明辨标本虚实淋证是内科常见病症，临床病人病情复杂多样。同一患者常可发生数种淋

12、证并存，虚实夹杂，甚或兼夹消渴、水肿、癃闭等证。辨证时，既要掌握淋证共性，又要熟悉各淋证的特征，通过病因分析，虚实判别，正确分辨各种淋证兼夹、转化。避免教条套用书本知识。必要时，用西医实验室检查作为辅助，明确病因、病机、病位、虚实以及标本缓急。 二、急则治标，缓者治本对于病情复杂的淋证病人，应正确采用急则治标，缓者治本的治疗原则。如劳淋兼夹热淋，劳淋为本，热淋为标，正虚为本，湿热为标，考虑湿热已上升为主要矛盾，诊疗时应以热淋为急务，采用清热解毒，利尿通淋之治则。待湿热已清，转以扶正为主。另一方面，如有对本证影响不大的兼证存在时，还应抓住主要矛盾。以石淋兼夹血淋而言，石淋是病因，属本证，血淋是石

13、淋的兼症，属标证，如若血淋不严重，不上升为主要矛盾时，治疗仍应以排石通淋为主，止血为辅。只有做到本证除，才能达到标证愈。因此临证抓住主要矛盾是治疗的关键。三、注意忌汗、忌补的正确运用淋证的治法，古有忌汗、忌补之说，如金匮要略·消渴小便不利淋病篇说：“淋家不可发汗。”丹溪心法·淋说：“最不可用补气之药，气得补而愈胀，血得补而愈涩，热得补而愈盛。”验之临床实际，未必都是如此。淋证往往有畏寒发热，此并非外邪袭表，而是湿热熏蒸，邪正相搏所致，发汗解表，自非所宜。因淋证多属膀胱有热，阴液常感不足，而辛散发表，用之不当，不仅不能退热，反有劫伤营阴之弊。若淋证确由外感诱发，或淋家新感外邪

14、，症见恶寒发热、鼻塞流涕、咳嗽咽痛者，仍可适当配合运用辛凉解表之剂。因淋家膀胱有热，阴液不足，即使感受寒邪，亦容易化热，宜避免辛温之品。至于淋家忌补之说，是指实热之证而言，诸如脾虚中气下陷，肾虚下元不固，自当运用健脾益气、补肾固涩等法治之，不必有所禁忌。四、博采兼收，扩大立法思路在淋证治疗中，不应拘泥于本教材中的一些治法及方药。应博采古今有效之方法。对热淋，其主要病理因素是湿热，但在临床，还可见肝经火旺及心火偏盛者，治疗上以八正散为基础方外，还可配合龙胆泻肝汤或导赤散加减用药。对石淋的治疗，使用利水通淋、排石消坚的中药外，加用行气活血、化瘀软坚中药，疗效更佳。有报导实验研究提示：穿山甲片、王不

15、留行、当归、桃仁等中药具有使结石变脆的药理作用；大黄、川芎、牛膝可增强输尿管蠕动，促进结石排出。因此对于石淋日久不愈者，或石淋兼有瘀象者，可在石苇散的基础上配以理气活血化瘀之品。【复习思考题】1试述淋证的发病因素和主要病机？2试述六淋的主症及病机。3如何理解淋无补法？4膏淋与尿浊有何异同点？附尿浊【概说】一、概念：尿浊是以小便混浊，白如泔浆，尿时无涩痛不利感为主证的疾患。二、讨论范围：西医学中的乳糜尿，多属本病范围。【病因病机】一、病因：（一）感受湿热（二）丝虫内侵（三）饮食肥甘（四）病后体虚二、病机：初起以湿热为主，多属实证；病久则脾肾亏虚，多属虚证或虚实夹杂者。【类证鉴别】与膏淋进行鉴别（

16、见淋证）【辨证论治】一、湿热内蕴证1.症状：主症：小便混浊色白或黄或红，或夹凝块，上有浮油。兼症：或伴血块，或尿道有灼热感，口苦，口干。舌脉：舌质红、苔黄腻，脉濡数。2.证机概要：过食肥甘，中焦湿热，脾失升降，清浊不分。3.治法：清热利湿，分清泄浊。4.代表方：程氏萆薢分清饮加减。本方清利湿热，分清泄浊，用于脾胃湿热下注膀胱的尿浊。5.常用药：萆薢、石菖蒲、黄柏、茵陈、滑石、车前子清热利湿泄浊莲子芯、连翘芯、丹皮、灯心健脾清心6.加减：若小腹胀，尿涩不畅，加台乌药、青皮、郁金疏利肝气。伴有血尿加小蓟、藕节、白茅根凉血止血。二、脾虚气陷证1.症状：主症：尿浊反复发作，日久不愈，状如白浆。兼症：小腹坠胀，神倦无力，面色无华，劳累或进食油腻则发作加重。舌脉：舌淡、苔白，脉虚软。2.证机概要：病久脾虚气陷，精微下泄。3.治法：健脾益气，升清固摄。4.代表方：补中益气汤加减。本方补中益气，升清降浊。用于中气下陷，精微下泄之尿浊。5.常用药：党参、黄芪、白术补益中气山药、益智仁、金樱子、莲子、芡实健脾固摄升麻、柴胡升清降浊6.加减：若尿浊夹血，加藕节、阿胶、旱莲草补气摄血，若见肢冷便溏，可加附子、炮姜温补脾阳。三、肾元亏虚证1.症状：主症：尿浊日久不愈，小便乳白如脂膏，腰膝酸软，头晕耳鸣。兼症：精神萎靡，消瘦无力，偏于阴虚者，烦热，口干；偏于阳虚者，面色 白，形寒肢冷。舌脉：舌质