对金匮要略小便辨证的体会

1、对金匮要略小便辨证的体会金匮要略是中医经典古籍之一，也是我国现存最早的一部诊治杂病的专著，是仲景创造辨证理论的代表作。古今医家对此书推崇备至，称之为“方书之祖”、“医方之经”、治疗杂病的典范。为学医者必读之书。通过一学期的学习，我对此书中仲景对小便的辩证有了一些体会。小便异常是中医临床中的常见症状,小便的量、色、次数以及排尿感觉、伴随症状,常能反映体内五脏六腑功能状态和气血津液的盛衰。金匮要略一书中关于小便的论述颇多。仲景根据小便的具体情况,分析其病理性质和发病机理,明确指出了类病类症的鉴别、治疗宜忌和疾病的预后,对中医临床有着重要的指导意义。一、辨析病因病性1. 辨湿:湿为六淫之一,其性重着

2、黏滞,最易阻遏气机,影响运化。若湿邪阻滞中焦,致使脾胃气滞,升降失常,水谷运化受阻;或湿气下阻,影响膀胱气化;或湿气弥漫,三焦决渎无权,皆可导致小便不利。因此,在特定条件下,小便通利与否,是辨析病性是否属湿的主要依据。在金匮要略的论述中,小便不利常提示有湿邪存在。如酒疸常因饮酒过度,湿热蕴蒸,胆汁外泄所致,故曰“病酒黄疸,必小便不利”;再如湿痹多因湿气壅盛而成,故言“湿痹之候,小便不利”;又如谷疸缘于饮食不节,湿浊下流,气化失司,故曰“小便必难”。与此相反,女劳疸因系房劳伤肾、瘀血内阻所致,虽然肾虚但无湿热,因而提示“膀胱急而小便自利”。 2. 辨热:热邪也可引起小便不利,多为热壅气滞,气化不

3、行或热盛伤阴,化源不足所致。热邪常可引起尿色的改变和排尿感觉异常。例如百合病的“小便赤”,乃阴血亏虚,内热炽盛所致;猪苓汤证的“小便不利”,是因郁热伤阴,化源不足而起。总之,热邪能导致小便的异常,使小便出现黄浊淋涩,尿赤尿血。3. 辨虚寒:内脏虚寒,可导致气化失常,影响小便。肺居上焦,通调水道,若上焦虚寒,肺失宣肃,主气无权, 不能制约下焦, 则出现“遗尿, 小便频数”;肾为水脏,主水而司气化,肾阳不足,下焦虚寒,则见“少腹拘急,小便不利”;肾气不固,膀胱失约,则“小便反多,以饮一斗,小便一斗”。一般而言,小便清长频数,多与虚寒有关,可为临床辨证参考。二、辨别类病类证太阳蓄水证与太阳蓄血证:膀

4、胱为太阳经之府,太阳病不解,邪热可随经入府,客于膀胱。若邪热与水相结,则成蓄水证;若邪热与血相搏,则成蓄血证。两者病因相同,病位皆在膀胱,且都有腹满发热见症,故应予以鉴别。因蓄水证病在气分,影响了膀胱的气化功能,因此其小便必不通利; 而蓄血证病在血分,膀胱气化正常,故其小便通利。此二类证,小便利与不利是其主要鉴别要点。金匮要略同时论及口渴与小便情况的很多,涉及水气、黄疸、消渴诸多病证。仲景在有些条文中明确指出口渴和小便的情况,而在一些条文中只指明其中一项的变化情况,即使口渴与小便其中一项未出现异常,或二者均为正常也在条文中列出,用意何在? 值得我们深入探讨。一、揭示病机口渴与小便不利两项同时提

5、及,是为了完整地阐明疾病的病机,提示疾病发展的病机变化。如消渴小便不利淋病篇第10 条云:“小便不利者,有水气,其人苦渴,栝蒌瞿麦丸主之”。其中小便不利是本条的主症,水气病的病机属下肾阳虚衰,无以蒸腾气化水液。“其人苦渴”与“其人渴”,或“其人渴欲饮水”来比较,说明口渴程度较重。理解此条文应领会仲景的省文,如果出现变证,其条件为病水日久,应在“其人苦渴”之前加上“病水日久”来理解,病机不仅仅为下焦阳虚,水寒结于下,而且日久则合并上焦燥热伤津,这样病机才完整。二、辨明病位口渴与小便两者的描述均属正常时,仲景的用意在于强调病位。如五脏风寒积聚病篇第16 条:“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中

6、,形如水状,反不渴,小便自利。”文中“反不渴”说明上焦无热,“小便自利,饮食如故”说明内脏尚无病变,膀胱气化正常,故病属下焦。三、指导治疗正确治疗疾病是诊断的最终目的,仲景明辨口渴与小便的关系指导处方用药。如水气病篇第5条云:“里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。假如小便自利,此亡津液,故令渴也,越婢加术汤主之。”此处“小便不利”和“小便自利故令渴也”。对比来分析,里水者,小便不利,口不渴,尚未伤津之时,用越婢加术汤主要是针对里水,功用在于发汗散水除湿清热。当出现小便自利且渴的情况,说明津液已有亡失,不宜再用发汗散水之法治疗。综上所述,仲景在论治杂病时重视人体的正气的特点,尤其在考虑人体的津液损伤程度方面,辨口渴和小便异常与否的重要性不容忽视,从通过分析金匮要略中二者同时出现的条文可以发现,