损斑块的存在是引起急性冠脉综合征的主要病理学基础

1、损斑块的存在是引起急性冠脉综合征的主要病理学基础    毕业论文 摘 要：易。通过临床观察和回顾性分析，在坚持宏观辨证与微观辨证相结合的原则下，探讨阴虚毒瘀病机与易损斑块的相关性，讨论中医学以“阳微阴弦”和“血瘀”为急性冠脉综合征的主要病因病机是否符合现代人的发病特点，提出易损斑块及其所致的急性冠脉综合征以阴虚毒瘀为主要病机的科学假说，以期为易损斑块的有效防治提供新思路。关键词：阴虚毒瘀；动脉粥样硬化；ACS；易损斑块中图分类号：R2411. 引言动脉粥样硬化稳定斑块向易损斑块发展，并继而破裂导致血栓形成，是引起急性冠状动脉综合征(ACS)的主要病理学基

2、础，而易损斑块的存在处于核心地位。其中，血栓和炎症是斑块易损的关键环节，炎症反应加速了血栓的形成，而血栓形成又能放大炎症级联反应，两者相互作用，形成包括ST 段抬高和非ST 段抬高的急性心肌梗死以及不稳定型心绞痛在内的ACS。随着现代社会生活方式的转变，通过临床观察和回顾性分析，在坚持宏观辨证与微观辨证相结合的原则下，我们发现：急性心肌梗死阴虚患者心肌损害重、住院时间长、病死率高；而易损斑块存在炎症反应与温度升高，说明“有诸内”并非都“形诸外”；同样是以血瘀为主要病机，有的冠心病患者长期病情稳定，有的却突发急性心血管事件。如此种种，促使我们进1步思考易损斑块与阴虚毒瘀病机之间的相关性，以期为易

3、损斑块的有效防治提供新思路。2. 阴虚与易损斑块中医学认为动脉粥样硬化属于本虚标实证，本虚为气、血、阴、阳之虚，标实为痰浊、瘀血、热毒等，主张从痰瘀毒虚综合论治动脉粥样硬化。随着病情的发展，稳定斑块逐渐向易损斑块演变，机体全身和斑块局部不但炎症反应较重，而且还处于高凝血、高血小板激活易于形成血栓的易损血液状态，易于发生急性心肌梗死、脑卒中等恶性事件。灵枢·岁露论有云：“3虚者，其死暴疾也”，又云“乘年之衰，逢月之空，失时之和，因为贼风所伤，是谓3虚”，这与现代医学的认识有相近之处，现代医学将年龄大于等于65 周岁列为7 项临床预测ACS 的变量之1，说明年高体虚，易为邪气所乘，而发生

4、病变。但为什么重点强调阴虚的重要性呢？原因有4：其1，素问·阴阳应象大论云“年410而阴气自半也，起居衰矣”，强调正气亏虚是起居有变的基础，临床上我们观察到ACS 多发于中老年人，常表现为胸闷、胸痛、心悸，兼有口干、5心烦热、盗汗等，为心肾阴虚，脉道失润，不荣则痛，或阴虚火旺，灼津成痰，痹阻心脉；其2，当前气候环境、饮食结构、工作生活习惯、体质等较以往有很大不同，现代人生活节奏快，精神过度紧张，饮食偏于肥甘厚味，加之全球变暖，易致阴血暗耗，肾阴不足，虚火内生，心络失养，导致ACS 的发生；其3，根据王阶等1研究经冠脉造影证实的不稳定心绞痛患者，发现冠脉双支、多支病变与中医阴虚证型密切

5、相关，说明ACS 病变严重程度与阴虚病机高度相关；其4，临床观察2发现急性心肌梗死阴虚患者心肌损害重、住院时间长、病死率高，提示阴虚患者发生斑块破裂的几率较高，预后不良。3. 热毒与易损斑块现代中医多按胸痹辨治ACS，金匮要略着重指出胸痹的病机为“阳微阴弦”，温阳散寒几乎成为后世论治ACS 的主流治法。然而在内经及历代医家的论述中也不乏热邪致痛的记载。素问·厥论有云“手心主少阴厥逆，心痛引喉，身热。死不可治”。灵枢·经脉亦云“心主手厥阴心包络之脉，是主脉所生病者，烦心，心痛，掌中热”，说明胸痹心痛可伴有热证。后世历代医家论述得更为明确，周慎斋遗书·心痛云“心痛有属

6、心火者”，圣济总录亦云“大抵心属火而恶热，其受病则易生热”，指出心为阳中之阳的病变特点。同时，热为火之渐，火为热之极，毒为火之聚3，火热之邪蕴蓄不解成为热毒，正所谓“无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结”。现代医学认为4，动脉粥样硬化是1种慢性炎症性疾病，开始于单核细胞、淋巴细胞与激活的内皮细胞黏附，该观点现在已被广泛接受，而且正在被越来越多的的实验及临床观察所证实。有研究发现5存在动脉硬化易损斑块的血管较健康血管温度升高，其温度与巨噬细胞数量的增多和纤维帽厚度的减少有关，斑块温度的不均1性与体内炎症相关，似对炎症反应与热毒病机相通的1个较为恰当的支持。易损斑块致病具有热毒致病的病变特点，

7、首先从临床表现来看，ACS 患者常常表现为胸闷、胸痛持续不解，伴口干，口苦，舌红，脉数等，往往因虚致实，虚实夹杂，病程日久，火热郁结不解，毒邪内生。正如何秀山所说：“火盛者必有毒”，毒邪最易与火热相兼为病；其次，毒邪内蕴体内，使得病邪深伏，病久入络，顽固难愈，热毒还可耗伤气血，灼伤阴液，损伤脏腑，导致虚虚实实之变，临床上ACS 见缠绵不解、久治难愈的特点，皆因毒热胶结壅滞之故；最后，ACS 病发迅速，病势急重，变证丛生，出现猝然心痛，憋闷难忍，甚则夕发旦死，旦发夕死，这与毒邪致病骤发性烈、凶险善变的特点相似6。4. 血瘀与易损斑块1般认为ACS 病位在心络血脉，病机为心脉痹阻，正如素问

8、3;痹论篇所言：“心痹者，脉不通”；叶天士亦云“久病入络”、“久痛入络”。王清任倡导久病多瘀，创制了1系列活血化瘀的名方，开后世活血化瘀法之先河。动脉粥样硬化为血管慢性炎症增生性病变，易损斑块是在动脉粥样硬化的基础上，由于内膜炎症级联反应的不断放大，内皮细胞的功能严重受损，导致其释放的抗凝血因子不足，血液呈高凝状态，在某些因素作用导致表面纤维帽破裂，继而使斑块内高度致血栓形成物质暴露于血流中，引起血流中的血小板、白细胞、纤维蛋白原等在受损斑块表面粘附、聚集并活化，形成不同类型的血栓，是形成血瘀证的病理基础，也是导致ACS 发生的机理。从临床表现来看，ACS 患者也常常表现面色紫暗，唇甲紫绀，舌

9、有瘀斑等明显血瘀征象。因此，瘀血阻滞心脉是贯穿于易损斑块及其所致ACS 发生发展中的重要病机。然而，在强调瘀阻心脉的同时，却忽视了ACS 作为冠心病的危重类型之1的特殊性，它不仅起病急骤、进展迅速、易于恶化、病情凶险，而且虚实夹杂、变化多端、缠绵难愈，显然有异于1般的血瘀证。在临床观察中常常发现同样是以血瘀为主要病机，有的冠心病患者长期病情稳定，有的却突发急性心血管事件，因此还要考虑其兼夹阴虚、热毒等情况，因为 - 3 -瘀为“常”，毒为“变”，因瘀化毒、因毒致变是导致斑块不稳定并进而发生急性心血管事件的主要病因和关键病理机制7。5. 易损斑块阴虚毒瘀理论的提出综上所述，阴虚是易损斑块主要的病

10、理因素，是病之本；热毒和瘀血是病情发展和恶化的病理基础，是病之标。热毒贯穿其中，既是病理因素，又是致病因素，是斑块易损和破裂的关键因素，阴虚则热，日久则热聚成毒，结于局部，造成炎症细胞在斑块内大量浸润，热毒日久又会耗伤阴液，加重阴虚；阴虚则血流不畅，血液稠浊，易于成瘀，热甚伤血，热与血结，亦可致瘀，瘀血日久不散，既可致新血不生，阴液难复，又可酝酿成毒，形成毒瘀相结于络脉的顽疾。基于上述易损斑块的阴虚毒瘀理论，我们8，9选用具有滋阴解毒活血的4妙勇安汤进行了相应的实验研究，在动物模型上我们观察到4妙勇安汤具有较好的降低血脂、拮抗炎症、抑制血栓形成等作用，进而达到稳定动脉粥样硬化易损斑块的目的，提

11、示易损斑块与阴虚毒瘀病机确实具有高度相关性，相关深入研究正在进行中。参考文献1王阶,邢雁伟,李志忠,等. 102 例冠心病心绞痛患者中医证候特征分析J.中医杂志,2007,48（2）:160-1622李南夷,李岳夷,洪创维,等. 急性心肌梗死阴虚病机与短期预后关系及机理探讨J.中国中西医结合杂志,2004,24（5）:400-4033彭立,张军平. 从热毒论治顽固性高血压J. 山东中医杂志,2008,（27）1:3-44Ross R. Atherosclerosis-an inflammatory disease. N Engl J Med. 1999 Jan 14;340(2):115-12

12、6.5MadjidM, W illerson JT, Casscells SW. Intracoronary thermography for detection of high-risk vulnerableplaques. J Am Coll Cardiol,2006; 47 (8):8085.6王筠,张军平.动脉粥样硬化的中医分期论治初探.中医杂志J,2006,47（7）:541-5427徐浩. 活血解毒中药抗炎及稳定易损斑块的探索与思考J.中国中西医结合杂志,2008,28（5）:393-3948王筠,袁卓,张军平.4妙勇安汤对人脐静脉血管内皮细胞ECV304 的增殖作用J. 中华中医

13、药学刊,2007,25(9):1818-18209王筠,袁卓,张军平.阿魏酸对人脐静脉血管内皮细胞ECV304 的增殖作用J. 中医药学报,2007,35(3):4-7Theoretical Studying on the Relationship betweenVulnerable Plaque and Yin-deficiency and Toxic-stasisPathogenesisPENG Li1,ZHANG Jun-ping21. Tianjin University of TCM, Tianjin（300193）2.The First Affiliated Hospital of

14、 Tianjin University of TCM, Tianjin (300193）AbstractVulnerable plaque is the main pathology foundation of acute coronary syndrome(ACS). Studying onthe Relationship between Vulnerable Plaque and Yin-deficiency and Toxic-stasis Pathogenesis by clinicobservation and review analysis under the principle

15、that the macro view dialectics and tiny viewdialectics combine together. It is discussed whether or not "faint in yang and evident in yin" and "bloodstasis" being the leading pathogenesis of ACS in Chinese medicine is in line with the disease outbreakcharacteristic of modern people. The scientific hypothesis is supported that Yin-deficiency andToxic-stasis Pathogenesis is the main mechanism