内科肺间质疾病yu2016临床

1、单击此处添课程名间质性肺疾病中国医科大学附属第四医院中国医科大学附属第四医院 呼吸科呼吸科余晓凌余晓凌电话：电话：6204322762043227单击此处添课程名概概 述述 （熟悉） 间质性肺疾病（间质性肺疾病（interstitial lung disease , ILDinterstitial lung disease , ILD） 是一组主要累及是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡肺间质和肺泡腔，导致肺泡- -毛细血管功能单毛细血管功能单位丧失位丧失的弥漫性肺疾病的弥漫性肺疾病 ILDILD并不是一种独立的疾病，它包含并不是一种独立的疾病，它包含200200多个病种，是一多个病种，是一

2、组具有相似临床表现，组具有相似临床表现，X X线改变及肺功能损害的疾病的总称线改变及肺功能损害的疾病的总称 肺纤维化肺纤维化(pulmonary fibrosis )(pulmonary fibrosis )改变是几乎所有改变是几乎所有ILDILD终终末期的共同病理特点末期的共同病理特点单击此处添课程名概概 述述 （熟悉）病理：弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化改变病理：弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化改变进行性加重的呼吸困难进行性加重的呼吸困难X X线胸片示双肺弥漫病变线胸片示双肺弥漫病变限制性通气障碍、弥散功能降低、低氧血症限制性通气障碍、弥散功能降低、低氧血症不同类疾病群构成不同类疾病群构

3、成临床临床- -病理实体总称病理实体总称单击此处添课程名概概 念念（熟悉）肺间质肺间质：肺泡间及终末气道上皮以外的支持组织，包括血：肺泡间及终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织管及淋巴管组织 成分：细胞及细胞外基质成分：细胞及细胞外基质肺实质肺实质：各级支气管和肺泡结构：各级支气管和肺泡结构ILDILD的病变已非解剖学的肺间质，还包括肺泡上皮细胞、的病变已非解剖学的肺间质，还包括肺泡上皮细胞、血管内皮细胞等肺实质。部位不仅限于肺泡壁，也可波及血管内皮细胞等肺实质。部位不仅限于肺泡壁，也可波及细支气管细支气管单击此处添课程名单击此处添课程名 按病因分类 病因已明病因已明 病因未明病因

4、未明 吸入无机粉尘吸入无机粉尘 特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎IIPIIP 吸入有机粉尘吸入有机粉尘 放射线放射线 结节病结节病 微生物感染微生物感染 组织细胞增多症组织细胞增多症X X 药物药物 wegenerwegener肉芽肿肉芽肿 癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎 肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 肺水肿肺水肿 CTDCTD或血管炎相关或血管炎相关 特发性肺含铁血黄素沉积症特发性肺含铁血黄素沉积症单击此处添课程名ILD的临床分类1.已知原因的已知原因的ILDILD 职业或家居环境因素相关：HP，石棉肺，硅肺 药物或治疗相关：胺碘酮，博来霉素，放射线，高浓度氧 结缔组织疾病（CTD）或血管炎相关：

5、RA，SLE2.特发性间质性肺炎（特发性间质性肺炎（IIPIIP） IPF NSIP COP AIP RB-ILD DIP LIP3.肉芽肿性肉芽肿性ILDILD:结节病4.其他罕见其他罕见ILDILD PLAM PLCH CEP PAP 特发性肺含铁血黄素沉着症 肺泡微石症 肺淀粉样变单击此处添课程名20022002年年ATS/ERS ATS/ERS 专家共识专家共识特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎（IIPIIP）特殊病理，特殊病理，如肺泡蛋白如肺泡蛋白质沉积症，质沉积症，特发性肺纤维化特发性肺纤维化（IPFIPF）除除 IPF IPF 以外的特发以外的特发性间质性肺炎性间质性肺炎呼吸性细支

6、气管炎伴间呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（质性肺病（RB-ILDRB-ILD）淋巴细胞间质性肺炎淋巴细胞间质性肺炎（LIPLIP）隐原性机化性肺炎隐原性机化性肺炎（COPCOP）非特异性间质性肺炎非特异性间质性肺炎（NSIPNSIP）脱屑型间质性肺炎脱屑型间质性肺炎（DIPDIP）急性间质性肺炎急性间质性肺炎（AIPAIP）DLPD/ILDDLPD/ILD 结缔组织疾结缔组织疾病相关性病相关性ILD ILD （CTD-ILDCTD-ILD）已知原因已知原因未知原因未知原因暴露因素，暴露因素，如如药物、如如药物、放射线、放射线、职业所致职业所致ILDILD基因疾病，如基因疾病，如家族性噬血细家族性

7、噬血细胞综合征胞综合征约占全部约占全部IIPIIP的的60%60%约占全部约占全部ILDILD的的20%20%单击此处添课程名Am J Respir Crit Care Med, 2013, 188:733-748. ( Sept. 15, 2013)特发性间质性肺炎新分类(2013)特发性间质性肺炎（特发性间质性肺炎（IIP）急性急性/亚急性亚急性IPl COPl AIP吸烟相关性吸烟相关性IPl DIPl RB-ILD主要的主要的IIP少见的少见的IIP不能分类的不能分类的IIP慢性致纤维化性慢性致纤维化性IPl IPFl NSIPl特发性淋巴细胞性间质性肺炎特发性淋巴细胞性间质性肺炎l特

8、发性胸膜肺纤维弹性组织增生症特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症由于证据不够下列二个病理类由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类型未被列入疾病分类:l急性纤维素性机化性肺炎急性纤维素性机化性肺炎l气道中心性间质性肺炎气道中心性间质性肺炎家族性家族性 2-20%, 2-20%, 非家族性非家族性 80%80%l NSIP 富细胞型富细胞型 激素效果激素效果好好l NSIP 纤维化型纤维化型 激素效果不好激素效果不好l NSIP 混合型混合型单击此处添课程名临床表现临床表现症状症状多隐匿起病多隐匿起病呼吸困难，进行性加重（最常见）呼吸困难，进行性加重（最常见）咳嗽，多为持续性干咳咳嗽，多为持续性干

9、咳少有咯血、胸痛、喘鸣少有咯血、胸痛、喘鸣全身症状：皮疹、肌肉关节痛、口眼干燥全身症状：皮疹、肌肉关节痛、口眼干燥 （结缔组织病）（结缔组织病）单击此处添课程名临床表现临床表现相关病史相关病史既往病史：心脏病，结缔组织病，肿瘤，脏器移植既往病史：心脏病，结缔组织病，肿瘤，脏器移植用药史：胺碘酮，博来霉素，甲氨蝶呤用药史：胺碘酮，博来霉素，甲氨蝶呤家族史家族史吸烟史吸烟史职业或家居环境暴露史：石棉、二氧化硅职业或家居环境暴露史：石棉、二氧化硅宠物嗜好或接触史宠物嗜好或接触史单击此处添课程名爆裂音或爆裂音或VelcroVelcro啰音啰音-常见常见杵状指（趾）杵状指（趾）-晚期晚期肺动脉高压和肺心

10、病的体征肺动脉高压和肺心病的体征-晚期晚期系统疾病体征：皮疹，关节肿胀、变形系统疾病体征：皮疹，关节肿胀、变形 -结缔组织病结缔组织病临床表现体征单击此处添课程名诊诊 断断（掌握）肺部影像学肺部影像学：双肺弥漫性阴影，结节状，网状，：双肺弥漫性阴影，结节状，网状， 线状，可多发片状、大片状弥漫磨玻璃影线状，可多发片状、大片状弥漫磨玻璃影 囊性改变，蜂窝肺囊性改变，蜂窝肺 HRCTHRCT细致显示肺组织、间质细致显示肺组织、间质 重要手段重要手段 肺功能肺功能：限制性通气障碍，：限制性通气障碍，DLDLCOCO，低氧血症，低氧血症实验室检查实验室检查：常规，：常规，ESRESR，ANA,RF,A

11、NCA,ANA,RF,ANCA,肿瘤肿瘤支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗：细胞比例，细胞比例，病原菌，肿瘤细胞病原菌，肿瘤细胞外科肺活检外科肺活检：开胸肺活检、电视辅助胸腔镜肺活检：开胸肺活检、电视辅助胸腔镜肺活检 - -确定临床病理类型确定临床病理类型单击此处添课程名肺泡灌洗液细胞计数：非吸烟健康者肺泡灌洗液细胞计数：非吸烟健康者细胞总数：细胞总数：510106个个/ml，巨噬细胞巨噬细胞8590%，淋巴细胞淋巴细胞1015%，中性及嗜酸性占中性及嗜酸性占1%以下以下单击此处添课程名 根据免疫效应细胞的比例不同，可分为：根据免疫效应细胞的比例不同，可分为：中性粒细胞型中性粒细胞型： 中性粒细胞中

12、性粒细胞 ，巨噬细胞稍，巨噬细胞稍 IPFIPF、家族性肺纤维化，胶原血管病伴、家族性肺纤维化，胶原血管病伴 肺间质病变、石棉肺、组织细胞增多症肺间质病变、石棉肺、组织细胞增多症淋巴细胞型淋巴细胞型： 淋巴细胞淋巴细胞 ，巨噬细胞稍，巨噬细胞稍 肺结节病，过敏性肺炎，铍中毒肺结节病，过敏性肺炎，铍中毒 肺泡蛋白沉积症，药物性肺病肺泡蛋白沉积症，药物性肺病 分类单击此处添课程名单击此处添课程名特发性肺纤维化单击此处添课程名概概 述述慢性、进行性、纤维化性间质性肺炎慢性、进行性、纤维化性间质性肺炎组织学和（或）胸部组织学和（或）胸部HRCTHRCT特征性表现为特征性表现为UIPUIP病因不明病因不

13、明是是ILDILD中最常见的一种中最常见的一种 约占约占IIPIIP的的474771%71%左右左右男性多于女性男性多于女性 通常发病在通常发病在40-7040-70岁之间岁之间发病率随年龄增加发病率随年龄增加近年来发病率呈上升趋势近年来发病率呈上升趋势肺功能和运动能力不可逆降低肺功能和运动能力不可逆降低单击此处添课程名 病因（不清）病因（不清）遗传因素和先天性易感因子遗传因素和先天性易感因子环境暴露如接触金属粉尘环境暴露如接触金属粉尘自身免疫自身免疫慢性反复的微量胃内容物吸入慢性反复的微量胃内容物吸入病毒感染病毒感染吸烟吸烟单击此处添课程名 发病机制发病机制 发病过程三个环节：发病过程三个环

14、节： 1.1.肺泡肺泡的免疫和炎症反应的免疫和炎症反应: : 2. 2.肺实质损伤肺实质损伤 肺泡上皮细胞损伤、基底膜损伤肺泡上皮细胞损伤、基底膜损伤 3.3.受损肺泡修复和纤维化受损肺泡修复和纤维化单击此处添课程名病病 理理普通型间质性肺炎（普通型间质性肺炎（UIP） 明显纤维化或结构变形，伴或不伴蜂窝肺，胸膜下、间质分布明显纤维化或结构变形，伴或不伴蜂窝肺，胸膜下、间质分布 斑片肺实质纤维化斑片肺实质纤维化 成纤维细胞灶成纤维细胞灶病变呈斑片状分布，主要累及病变呈斑片状分布，主要累及胸膜下胸膜下外周肺腺泡外周肺腺泡或小叶或小叶同一视野内可看到各阶段的病理变化同一视野内可看到各阶段的病理变化

15、肺泡炎，肺泡结构紊乱肺泡炎，肺泡结构紊乱病变轻重不一，新老并存病变轻重不一，新老并存单击此处添课程名 临临 床床 表表 现现（熟悉（熟悉）慢性型，病程慢性型，病程5-65-6年，多于年，多于5050岁后发病岁后发病隐袭性渐进性活动性呼吸困难，伴干咳隐袭性渐进性活动性呼吸困难，伴干咳起病后平均存活起病后平均存活2.8-3.62.8-3.6年年纳差，体重纳差，体重 ，胸痛，盗汗，胸痛，盗汗体征体征:Velcro:Velcro啰音，杵状指（趾），紫绀，呼吸浅快啰音，杵状指（趾），紫绀，呼吸浅快单击此处添课程名检检 查查影像学影像学： 早期：正常或磨砂玻璃改变，小结节影早期：正常或磨砂玻璃改变，小结节

16、影 中后期中后期：HRCTHRCT的典型的典型UIPUIP表现表现 病变呈网格改变、蜂窝改变伴或不伴牵拉支气管扩张病变呈网格改变、蜂窝改变伴或不伴牵拉支气管扩张 病变以胸膜下、基底部分布为主病变以胸膜下、基底部分布为主肺功能肺功能：限制性通气障碍，：限制性通气障碍，DLCoDLCo，低氧，低氧 实验室实验室：LDH LDH ，RF RF ，部分，部分ANAANA异常异常 单击此处添课程名单击此处添课程名单击此处添课程名单击此处添课程名单击此处添课程名单击此处添课程名单击此处添课程名检检 查查BALF:BALF:中性粒细胞中性粒细胞，嗜酸粒细胞，嗜酸粒细胞BALF /TBLBBALF /TBLB

17、对对IPFIPF无诊断意义无诊断意义肺活检肺活检-UIP-UIP单击此处添课程名 诊断依据诊断依据 1 1、有肺、有肺活检活检资料：开胸或经胸腔镜肺活检被认为是诊断资料：开胸或经胸腔镜肺活检被认为是诊断IPFIPF的的金标准金标准 肺组织病理学表现肺组织病理学表现 除外已知病因所致的除外已知病因所致的ILDILD：如药物，环境等所致：如药物，环境等所致 肺功能异常：肺功能异常： 1 1）限制性通气障碍，）限制性通气障碍，VCVC 2 2）换气功能障碍：）换气功能障碍：DLCoDLCo 胸片及胸片及HRCTHRCT：（：（UIPUIP）两肺胸膜下、基底部病变）两肺胸膜下、基底部病变单击此处添课程

18、名2 2、无肺活检资料：必须符合所有主要指标和至少、无肺活检资料：必须符合所有主要指标和至少3/43/4的次要指标的次要指标主要指标：主要指标：1 1）除外已知原因的）除外已知原因的ILDILD；2 2）肺功能异常；）肺功能异常；3 3）胸片及）胸片及HRCT:HRCT:（UIPUIP）两肺胸膜下、基底部病变）两肺胸膜下、基底部病变4 4）TBLBTBLB或或BALBAL不支持已知原因的不支持已知原因的ILDILD的诊断的诊断次要指标：次要指标：1 1）年龄大于）年龄大于5050岁岁2 2）隐袭发生的不明原因的活动后气促）隐袭发生的不明原因的活动后气促3 3）病程）病程3 3个月个月4 4）两

19、肺基底部吸气期）两肺基底部吸气期VelcroVelcro罗音罗音诊断依据诊断依据单击此处添课程名IPF急性加重急性加重是指是指IPFIPF患者出现无已知原因可以解释的病情加重或急性患者出现无已知原因可以解释的病情加重或急性呼吸衰竭呼吸衰竭诊断标准：诊断标准： 过去或现在诊断过去或现在诊断IPFIPF； 一月内发生无法解释的呼吸困难加重；一月内发生无法解释的呼吸困难加重； 低氧血症加重或气体交换功能严重受损低氧血症加重或气体交换功能严重受损 新出现的肺泡浸润影新出现的肺泡浸润影 排除了肺感染、肺栓塞、气胸或心力衰竭排除了肺感染、肺栓塞、气胸或心力衰竭单击此处添课程名鉴别诊断鉴别诊断 排除其他原因

20、的排除其他原因的ILDILD 职业或家居环境因素相关：HP，石棉肺，硅肺 药物或治疗相关：胺碘酮，博来霉素，放射线，高浓度氧 结缔组织疾病（CTD）或血管炎相关：RA，SLE 肺活检除外其他类型肺活检除外其他类型IIPIIP单击此处添课程名 治疗治疗无确切、有效的方法无确切、有效的方法, ,抑制炎症为目的抑制炎症为目的肺间质纤维化的治疗应针对多个靶点，阻断多个环肺间质纤维化的治疗应针对多个靶点，阻断多个环节，目前尚没有节，目前尚没有1 1种药物能满足这一要求种药物能满足这一要求 1.1.药物：药物：N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸吡非尼酮（吡非尼酮（pirfenidonepirfenidone

21、）IPFIPF急性加重：多采用较大剂量糖皮质激素，无循证急性加重：多采用较大剂量糖皮质激素，无循证医学证据医学证据单击此处添课程名 糖皮质激素 糖皮质激素+免疫抑制剂 糖皮质激素+免疫抑制剂+N-乙酰半胱氨酸 干扰素-1b 波生坦 华法林传统药物-不推荐单击此处添课程名2011年IPF国际指南2013年IPF德国指南抗凝药物弱不推荐强不推荐糖皮质激素N-乙酰半胱氨酸硫唑嘌呤弱不推荐强不推荐吡非尼酮弱不推荐弱推荐N-乙酰半胱氨酸弱不推荐弱不推荐Behr J, et al. , German guideline for diagnosis and management of idiopathic

22、pulmonary fibrosis, Pneumologie 2013; 67: 81111.结合结合20112011年年IPFIPF指南和新的循证医学证据的发表，指南和新的循证医学证据的发表，德国德国IPFIPF专家委员会在专家委员会在20132013年年2 2月发布月发布诊断和管理诊断和管理IPFIPF的德国指南的德国指南 20132013年年德国德国IPFIPF指南新推荐指南新推荐 单击此处添课程名推荐吡非尼酮作为推荐吡非尼酮作为IPFIPF患者（患者（FVC%FVC%预计值在预计值在5050-80-80）的一个的一个治疗选择治疗选择不不推荐单独或联合推荐单独或联合使用使用以下以下任何

23、药物以改变任何药物以改变IPFIPF进展：进展： 安倍生坦安倍生坦、硫唑嘌呤硫唑嘌呤、波生坦波生坦、复方新诺明复方新诺明、吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯、泼尼松龙泼尼松龙、西地那非西地那非、华法林华法林不确定不确定N-N-乙酰半胱氨乙酰半胱氨酸治疗酸治疗IPFIPF的获益的获益（1）Guidance from Pirfenidone for the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis，NICE technology appraisal guidance 282, NICE 2013, Last modified April 2013.（2）The d

24、iagnosis and management of suspected idiopathic pulmonary fibrosis， NICE clinical guideline 163， .uk/cg163，Issued: June 2013.20132013年年6 6月月英国国家卫生与临床技术优化研究所（英国国家卫生与临床技术优化研究所（NICENICE）发布发布诊断和管理疑诊断和管理疑似似IPFIPF指南，对于药物治疗指南，对于药物治疗IPFIPF的建议：的建议：20132013年年英国英国NICENICE IPF IPF指南推荐指南推荐 单击此处添

25、课程名 2.2.非药物治疗非药物治疗 肺康复训练肺康复训练 长程氧疗（低氧血症长程氧疗（低氧血症PaOPaO2 255mmHg55mmHg） 3.3.肺移植肺移植最有效最有效 4.4.并发症治疗并发症治疗 5.5.对症治疗对症治疗 6.6.加强患者教育与自我管理加强患者教育与自我管理治疗治疗单击此处添课程名预后预后IPFIPF没有自然缓解倾向没有自然缓解倾向平均存活时间平均存活时间3-53-5年，诊断后中位生存期年，诊断后中位生存期2-32-3年年最常见的死因是呼吸衰竭，还包括心衰、缺血性心脏病、感最常见的死因是呼吸衰竭，还包括心衰、缺血性心脏病、感染和肺栓塞染和肺栓塞DLcoDLco40%4

26、0%预计值，预计值，6MWT S6MWT SP PO O2 288%88%6-126-12个月个月FVCFVC绝对值降低绝对值降低10%10%以上或以上或DLcoDLco绝对值降低绝对值降低15%15%以上以上-预测死亡风险预测死亡风险单击此处添课程名思考题1.1. 何谓间质性肺病？何谓间质性肺病？2.2. 简述间质性肺病的肺功能特点。简述间质性肺病的肺功能特点。3.3. 间质性肺病胸部影像学检查有何特点？间质性肺病胸部影像学检查有何特点？单击此处添课程名单击此处添课程名 结 节 病( Sarcoidosis )单击此处添课程名多系统器官受累的肉芽肿性疾病；多系统器官受累的肉芽肿性疾病；常侵犯

27、肺，双侧肺门淋巴结，其次皮肤，眼；常侵犯肺，双侧肺门淋巴结，其次皮肤，眼；自限性疾病；自限性疾病；预后良好预后良好概概 述述单击此处添课程名 病病 理理 （组织形态学无特异性）（组织形态学无特异性） 上皮样细胞的聚集，无干酪病变上皮样细胞的聚集，无干酪病变 单核细胞，巨噬细胞淋巴细胞浸润的肺泡炎单核细胞，巨噬细胞淋巴细胞浸润的肺泡炎 成纤维细胞胶原化，玻璃改变成纤维细胞胶原化，玻璃改变 非特异纤维化非特异纤维化单击此处添课程名单击此处添课程名单击此处添课程名 诊断诊断（掌握）（掌握）主要条件主要条件：1.胸部影像学检查显示双侧肺门及纵隔淋巴结对称肿大，胸部影像学检查显示双侧肺门及纵隔淋巴结对称肿大，伴或不伴有肺内网格、结节状或片状阴影；伴或不伴有肺内网格、结节状或片状阴影；2.组织学活检证实有非干酪样坏死性肉芽肿，且抗酸染色组织学活检证实有非干酪样坏死性肉芽肿，且抗酸染色阴性；阴性；3.除外结核病或其他肉芽肿性疾病。除外结核病或其他肉芽肿性疾病。单击此处添课程名 次要要件次要要件：1.旧结核菌素（旧结核菌素（OT）或）或PPD试验阴性或弱阳性；试验阴性或弱阳性；2.BALF中淋巴细胞中淋巴细胞10%，且，且CD4+/CD8+比值比值 3;3.高血钙、高尿钙症；高血钙、高尿钙症；4.Kveim试验阳性；试验阳性；5.SACE