全国诚信民营医院创建与考核标准评分细则

1、 “全国诚信民营医院”创建与考核标准评分细则（试行）（两部分，五章，十六项）卫生部医管司二一二年八月有关说明 1. 本评分细则根据“全国诚信民营医院”创建与考核标准制定。 2. 本评分细则以医院自查自纠为基础，即医院必须按照细则首先自我要求、自查，发现问题自我纠正。3. 本评分细则第一章所有各项均为单项否决。4. 本评分细则第二、三、四、五章的各项考核只规定满分标准，不规定扣分标准。各省、自治区、直辖市卫生厅（局）医管处可根据当地实际，增补有关内容和制定扣分标准。5. 考核为千分制。 考核结果为A、B、C三个等级A级：考核分数900分(含)以上，由各省级卫生行政部门推荐至卫生部，经复核后，由卫

2、生部从中筛选部分医院授予“全国诚信示范民营医院（五星）”；B级：考核分数700-899分，由各省级卫生行政部门授予“省诚信民营医院（四星）”，包括虽达900分以上,但未被卫生部审核批准为“全国诚信示范民营医院”的单位；C级：考核分数600-799分，（其中700-799分为三星；600-699分为二星）可由医院所在地（市）级卫生行政部门报省级卫生行政部门批准授予“诚信民营医院（三星或二星）”，具体由各省制定； 考核分数599分（含）以下，延缓创建期，限期整顿，复查。经复查仍不达C级标准,由卫生行政部门视其违背标准的条款的严重程度, 依法予以相应的行政处罚。6. 对考核过程中所遇缺项时，具体分值

3、计算原则及方法： 若有医院未开展的项目，该项目所占分值则作缺项处理。 作为缺项处理的分值在考核时不计分也不扣分，标准中的总分中减去缺项分所得数值作为总分计算。 计算方法：最终得分实际考核分数（1000无项目的分值）1000。7.本标准适用于所有参加诚信民营医院创建的医院，各省可以根据当地的情况增加评选内容，参考评分细则，但不得在本标准基础上减少或降低要求。8.各级考核结果与荣誉授予公布前，应在卫生部指定媒体和各地主要媒体进行公示。荣誉公布后，可在卫生部指定及民营医院网站进行查询。9.医院可使用授牌名称进行有关宣传。目 录第一部分 “全国诚信民营医院”创建准入部分第一章 “全国诚信民营医院”创建

4、基本标准（单项否决）第二部分 全国诚信民营医院创建与考核标准第二章坚持依法执业、诚信自律（400分）标准一：建立坚持“诚信自律”机制，不断自我完善（100分）标准二：卫生技术人员持证上岗（100分）标准三：传染病防治与突发事件（80分）标准四：严格药品、设备和耗材管理（60分）标准五：严格新技术、特色疗法管理（60分）第三章 贯彻“以病人为中心”的宗旨（400分）标准六：保护患者合法权益（100分）标准七：落实社会监督员制度（50分）标准八：规范服务行为（50分）标准九：健全质量与安全责任体系（50分）标准十：医疗质量持续改进（40分）标准十一：规范侵入性医疗（40分）标准十二：加强围手术期管

5、理（40分）标准十三：做好质量安全数据管理（30分）第四章 提高人员素质，保证持续发展（100分）标准十四：提高医务人员素质（100分）第五章 加强院务管理，预防风险（100分）标准十五：财务与院务管理（50分）标准十六：落实统计法（50分）第一章 “全国诚信民营医院”创建基本标准（单项否决）民营医院应遵照国家各项有关法律法规执业、经营，不得有虚假医疗和欺诈,若有下列情况之一者，实行一票否决,不得参加“全国诚信民营医院”创建，由卫生行政主管部门责令其依法接受相应处罚，同时通报医保、社保、农合等相关部门。以下各项以行政监督检查结果（包括卫生、医保、药监等）、患者投诉举报、社会反映、媒体曝光、网络

6、检索，暗访，以及现场抽查相关实物、文件、记录等有效手段为线索，进行专项检查认定，除以下各项与主要表现形式外，如有其它属于违法执业、经营，虚假医疗和欺诈性质的做法(包括隐瞒、篡改或提供不实资料)，均一票否决。考核要点考核与判定内容1.医院证照虚假、不全或不在有效期内，或医疗机构名称使用宣传不规范；与卫生行政管理部门核实医疗执业许可证各项。2. 非法发布医疗广告及互联网医疗保健服务信息；（1）医院出示历年广告内容与主管部门批文。在发布的广告中，有超出医疗广告审批部门规定或自行发布有关疗效、疗法、新技术、医生、患者字样和画面的情况；（2）医院出示对外文字和影像宣传品样品。在宣传品中有虚假的医生、患者

7、、疗法、疗效、新技术宣传，有不符合规定的医院名称、电话、病种字样和画面；（3）在宣传品中有虚假的荣誉证书、等级、基本医疗保险定点单位、新农合定点单位的字样和画面。3.虚冒有关部门名义开展义(巡)诊诱导医疗；（1）虚冒社会团体、学术组织、相关行政部门等名义进行义诊的行为；（2）未经主管部门批准，进行义诊推销药品、医疗器械等营利性行为和捆绑优惠行为，诱导患者就医；（3）以免费或者打折开展义诊的名义，进行诱导检查、虚假诊疗。4，虚夸某项医疗技术，导致患者上当引发医疗纠纷、事故或医疗损害；（医务处）（1）扩大某项技术适用范围，尤其是使用超出本项技术范围而出现的医疗纠纷；（2）虚夸某项技术的有效率，诱导

8、患者医疗。此项无发生，可到社工办查询投诉情况记录。5.直接或变相承(转)包各级各类医院及科室，或合作等形式经营的医疗机构；（1）医院内某科室在进药、购置办公用品、财务结算、人员工资等方面实行独立的核算管理即视为承包科室；（2）以医院法人或院中院形式，承包各级各类医院科室；（3）医院法人将医院或科室转包给其他人经营。6超范围执业；（医务处） 侯双全负责（1）医院开展超出医疗机构执业许可核准范围的诊疗科目；（准备许可证副本复印件及本院开展专业科室明细表）（2）科室超出卫生行政主管部门核准的诊疗项目。7使用假发票；（1）医院每季度就诊和住院患者与实际购买发票数量严重不符；（2）医院自行印制正式发票（

9、只购买少量正式发票，套用正式发票号自行印制发票）；（3）不给患者开发票，只给患者开具收据或者用收费小条充当发票。8无证上岗或聘用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作；（1）聘用无证人员从事医疗工作；（2）聘用无证人员从事大型医疗设备工作；（3）聘用无医疗学习经历及执业（助理）医师资格的人从事医疗工作；（4）证件与本岗位不符。9使用非法手段招揽病人，包括雇佣医托（包括本院人员充当医托）；（1）通过其它医疗机构买卖病人；（2）以介绍病人给回扣等形式招揽病人；（3）以提供非法鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠等非法服务招揽病人；（4）雇用人员以单个或连环形式，以蒙骗手段引导患者到本院就医。10.虚夸职称、荣

10、誉进行宣传，诱导医疗；（1）被宣传医生的职称与实际职称不符；（2）被宣传医生所获得的荣誉、科研成果虚假或与事实不符。11使用不合格的药品和医疗器械；（1）使用过期的药品、医疗器械；（2）使用废弃的医疗器械；（3）使用卫生行政部门或药监部门禁止使用的药品、器械；（4）使用无正式批准文号，从国外（境外）私带入境的药品或器械。12使用未经国家有关部门批准的药物及制剂；（1）使用未经卫生行政部门批准的自制制剂；（2）使用自行购买或自制的非法制剂。13. 做虚假诊断、进行虚假治疗，出具虚假医学证明；（医务处）侯双全负责（1）出具虚假检验报告，骗患者就医；（2）扩大治疗范围或者无病当有病治疗；（3）出具虚

11、假医学诊断证明。（备好相关管理制度：本院有制度）14伪造批准文号及获奖证书骗取患者；（1）伪造药品、器械批准文号；（2）伪造医院、医生获奖证书；（3）伪造科研奖项。15.骗取医疗保险；（1）医生伪造病历和发票等资料骗取医保基金；（2）医疗机构集体造假骗取医保基金；（3）骗取参保人资料以空挂住院等方式骗取医保基金；（4）篡改或者伪造他人报账手续骗领医保基金；（5）上报虚假门诊、住院数字，编造虚假检查、治疗项目骗取医保基金。16.价格欺诈。（1）价格不公示；（2）重复计费、分解计费；（3）有项目无治疗的计费和无治疗项目的计费。考核结果有，第 项。 无。 考核专家： 第二章 坚持依法执业、诚信自律（

12、400分）标准一：建立坚持“诚信自律”机制，不断自我完善（100分）坚守诚信是民营医院赢得社会满意和好评的重要因素，因此，民营医院必须把诚信自律作为办院的宗旨,将其融入到管理与医疗行为活动的各个环节中,并用制度与机制体现和落实。考核要点考核与判定内容标准分自查分（供正式考核对照，不列入）考核分（红笔填写）备注1. 严格按照卫生部颁发的全国医院工作制度及各类人员职责等各项管理制度的要求，结合医院实际制定、完善院内各项规章制度，加强执行力，责任到人；（医务处 护理 人力 行政）（1）查阅医院全部规章制度，包括医院组织开展法律、法规的教育培训相关记录；（2） 抽查或问卷考核医院领导班子成员、职能科室

13、负责人、部分科主任、护士长(10-15人)对卫生法律、法规的了解和掌握程度。40分张海月负责1.找到课件或资料、签到表、图片、2.补问卷调查表（2014年和2015年）2. 按有关法律、规范授权医院业务主管院长或总监等管理者，切实履行业务技术管理职责；（1）通过与医院投资者、主管院长谈话了解相关情况；（2）查阅授权文件及职责履行的相关规定，并能认真履行职责；（3）考核医院投资者（法人）和医院领导班子，对本标准第一章各条的应知情况（问卷或问答）。20分3. 阐明和出示医院内审机制、组织成员、实施流程和效果。（1）医院负责人按本条标准要求进行阐述（15分钟）；（2）阐述后出示有关文件材料。40分标

14、准一考核得分扣分理由：总得分： 考核专家： 标准二：卫生技术人员持证上岗（100分）医生、护士、医技、药技等卫生人员，必须执行执业医师法、护士条例等相关执业规定,经过相应院校教育和技术岗位培训,并经考试合格,取得执业证书。考核要点考核与判定内容标准分自查分考核分（红笔填写）备注1.临床医生、护士、药师、技师持有效证件执业；（1）抽查核实十名医护技人员有效执业证件；（2） 检查有关制度文件和实习人员与带教人员资格；（3）抽查询问3-5名实习人员与带教人员了解情况。30分2. 实习人员，有严格的管理和带教制度；30分3.未取得资格证书的见习人员，参加临床工作必须在上级医生的指导下以见习为主，禁止独

15、立从事临床活动；20分4.医院有关技术岗位人员，按国家、地方相关要求应具有有效岗位培训记录和上岗证书。20分标准二考核得分扣分理由：总得分： 考核专家： 标准三：传染病防治与突发事件（80分）执行中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规，承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。考核要点考核与判定内容标准分自查分考核分（红笔填写）备注1.落实传染病防治法，有突发传染病救治预案和报告制度；（1）检查有关组织系统与制度措施；（2）与负责突发公共卫生事件的处置及上报负责人员见面了解情况；（3）考核有关制度和一年内医院网络直报档案或直报操作。25分2.有专人负责突发公共卫生事

16、件的处置及上报，积极参与区域性公共卫生预防传染病等；25分3. 二级以上医院有应对突发事件救治的组织和措施；15分4.落实传染病预警分诊制度，做好网络直报。（按照法定内容、程序、方式和时限报告传染病。）15分标准三考核得分扣分理由：总得分： 考核专家： 标准四：严格药品、设备和耗材管理（60分）医院所用药品、设备和耗材均应当由正规、合法渠道采购,并且从入库至使用全程妥善管理，达到保证良好状态和质量的目的。考核要点考核与判定内容标准分自查分考核分（红笔填写）备注1. 制定各项规章制度保证药品、设备和耗材由正规、合法渠道采购；检查供货渠道的正规合法性。30分2.使用的药品、设备、耗材必须具备“三证

17、”、质量保证协议和授权委托书；抽检药品、设备、耗材各五件，查验“三证”、质量保证协议和授权委托书。3.医院与供货商签订具有法律效力的正式供货合同；查看医院提供的十份以上正式供货合同。15分4. 物资符合出入库管理制度。（1）查看出入库制度，抽查一年内3-5批进货交接单，是否有供收交接登记和签字；（2）抽查十件以上物资出入库情况；（3）抽查一年内3-5批损耗或过期用品处理的记录。15分标准四考核得分扣分理由：总得分： 考核专家： 标准五：严格新技术、特色疗法管理（60分）医院引进和首次采用的新技术及特色疗法应严格按照医疗技术临床应用管理办法规定执行准入制度，以保证其科学性、实用性，降低医疗风险。

18、考核要点考核与判定内容标准分自查分考核分（红笔填写）备注1.列出医院已采用特色医疗技术项目名称；（医务处）马博、海月负责新技术新项目（1）医院提供所有已采用特色医疗技术项目清单；（2）抽查五项特色医疗技术是否有专家签名的论证报告或论证会议记录，检查实验数据；（3）医院提供学科带头人和技术梯队每人的详细基本情况；（4）抽查了解1-2个技术梯队实际情况；（5）医院提供拟开展新技术项目准备情况和技术资料。20分2论证结果记录和实验依据；（医务处）15分3.学科带头人和技术梯队基本情况；（医务处）15分4.拟开展新技术项目准备情况和技术资料。（医务处）10分标准五考核得分扣分理由：总得分： 考核专家：

19、 第三章 贯彻“以病人为中心”的宗旨（400分）标准六：保护患者合法权益（100分）依法维护患者合法权益,尊重病人的知情权、隐私权和选择权，是医院必须遵循的医疗服务原则。考核要点考核与判定内容标准分自查分考核分（红笔填写）备注1.医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利；（医务处 护理部 社工办）（贯彻落实“患者五个明白，五个知道”。五个明白：1.明白看病医疗费用和药费用到什么地方；2.明白确诊何病；3.明白应做什么检查；4.明白治疗疾病方法；5.明白病情转化应注意的事项；五个知道：1.知道应遵守的诊疗秩序和规章制度：2.知道应尊重医护人员诊治权；3.知道进行特殊检查和手术应该履行的手续；

20、4.知道治疗疾病的诊治项目和药品费用价格；5.知道发生医疗纠纷应当依法解决。）（1） 患者知情权、选择权、隐私权和医患沟通制度，投诉管理的规章制度，有投诉调查、讨论、处理及整改落实的记录；（2）现场查看医疗服务项目及价格公示牌，非盈利性医院检查公示价格是否符合物价部门规定；（3） 抽查5位出院病人，是否有结算费用清单；（4）询问病人，了解工作人员能否及时解答、处理患者的费用查询；（5）抽查5份出院患者结算清单和门诊病人收费单据，检查收费是否有违规收费、分解收费、自立收费项目；（6）抽查医保或新农合病人病历和出院患者结算清单，检查是否有违规收费、分解收费、自立收费项目；（7）向物价和主管部门了解

21、上年度和本年度物价检查情况。受到通报批评或群众举报，经核实不得3次；（8）随机抽查住院和门诊患者，患者对医院满意度评价90%。50分病历中同意书都有，落实签字情况侯双全2.向患者或其家属说明病情及治疗方法、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应当有记录；（医务处）（1）检查向患者或其家属说明病情的规定与形式；（2）检查十份以上有关记录。20分病历中同意书都有，落实签字情况侯双全3.定期对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，能够用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续；（医务处 护理部 ）（1）查阅一年内培训有关记录；（2）抽查询问十名以上医护技人员知晓情况。（有计划、有

22、课件、有签到、有图片、有总结）20分少培训记录，补2014.15年培训资料侯双全4. 尊重民族习惯和宗教信仰。（医务处 护理部 社工办）（沈晓声负责）少数民族地区查看医院有关尊重民族习惯和宗教信仰制度与落实情况。10分少制度，制定此项制度标准六考核得分扣分理由：总得分： 考核专家： 标准七：建立落实社会监督制度（50分）建立落实社会监督制度，建立全国民营医院公众监督网，保证患者利益，促进医院质量持续改进。考核要点考核与判定内容标准分自查分考核分（红笔填写）备注1. 建立社会监督员制度；定期开展监督评价活动；（行政）（1）检查医院应聘请所在地人大、政协、媒体、患者代表为社会监督员情况；（2）检查

23、二年内定期召开社会监督员座谈会记录和整改落实效果；（沈晓声负责）（3）随机发放二十份患者满意度测评表，将其结果与医院定期测评结果比照印证；（4）检查医院网站及有关医院情况公示与建设情况（须为合法注册网站）。15分补二年的社会监督员座谈会会议记录根据营销办组织的病友会情况记录。2.患者满意度测评；（行政）15分3.定期召开医院员工座谈会，对质量与安全及时提出预警和防范措施；（医务处 护理部）10分4. 接受社会民众网络监督。（营销办）10分标准七考核得分扣分理由：总得分： 考核专家： 标准八：规范服务行为（50分）规范合理的医疗，积极防范风险确保患者安全，是保障患者权益的重要内容。考核要点考核与

24、判定内容标准分自查分考核分（红笔填写）备注1.制定合理检查合理用药的规定和规范，并对过度检查、过度医疗自检自查；（医务处 设备办 药剂科 门诊 行政 ）（1）检查医院服务规范，文明用语；（2）随机抽查数份病历及门诊处方的用药情况；（3）检查医疗收入中的药品收入、医用材料收入比例；（海月提供基础报表资料）（4）检查及时上报药品不良反应事件，抗生素应用情况，及院内发生的医疗风险事件，包括差错事故等原始记录。（检查各科室是否有记录本，是否及时上报由沈晓声负责）15分2院内组织与合理检查、合理用药相关的知识讲座；（医务处 药剂科 人力）查阅相关记录。（找医疗应该培训资料，如果没有补培训资料，按培训基本

25、要求有计划、有课件、有签到、有图片、有总结由侯双全负责）5分3.现场抽查有无过度治疗、过度检查现象；（医务处）（1）检查医院对过度检查、过度医疗自检自查措施；（制度此项工作方案由沈晓声负责）（2）随机抽查数名住院患者对用药、检查、治疗等项目的满意情况；（3）检查门诊、挂号、取药、交费，入住院窗口整齐划一，实行大窗口或柜台式服务；（4）检查整体流程是否合理；（5）检查药品管理、安全用药、毒麻药品等各项管理制度执行及落实情况；药库、药房布局合理，药品分别储存、分类定位。10分4.开展医德医风教育和培训，建立相关教育制度；（行政）5. 检查投诉与纠纷处理制度；（社工办）5分6.改善服务设施，流程合理

26、，提供温馨便捷的服务与就医环境。（门诊办 药剂科）15分标准八考核得分扣分理由：总得分： 考核专家： 标准九：健全质量与安全责任体系（50分）医疗质量与医疗安全，是医院医疗质量建设的核心内容，安全的医疗才能够使患者放心满意。患者满意度反映着医疗质量的优劣，因此，质量与安全密不可分。考核要点考核与判定内容标准分自查分考核分（红笔填写）备注1. 医院建立健全院、科质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理、护理管理、病案管理、输血管理等组织，主管院长为第一责任人，专人负责并定期分析评估，医院质量运行情况，确保医疗安全；（1）检查相关制度、组织情况及分析活动记录；（2）检查血液来源、储存、血库的布局流

27、程和使用符合有关规定。临床输血程序规范，促进科学、合理用血；（3）检查各级护理管理人员的岗位职责与各级护理管理的工作制度，和相应监督与协调机制落实情况；（4）按照医院的级别和实际需要，检查建立护理垂直管理与推行责任制整体护理工作模式情况。15分2.建立健全医院感染管理组织及制度，落实有关规范；（1）检查医院制定的相关管理制度，和感染管理部门专职或兼职人员；（2）检查医院对院感控制重点部门的布局流程（手术室、产房、供应室、口腔科、内镜室等）、消毒隔离工作、手卫生规范有相关规定；（3）抽查护理人员3名。10分3. 科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理；（医务处 护理部）

28、侯双全负责落实抽查1-3个科室，与科主任、医生、护士了解相关情况。（归整相关质控资料，检查各科室质控资料是否完整，及时补全）10分4. 开展优质护理服务示范工程；（护理部）检查优质护理服务示范工程开展情况。10分5. 医疗文书书写规范。抽查10份病历，检查书写规范情况。5分标准九考核得分扣分理由：总得分： 考核专家： 标准十：医疗质量持续改进（40分）医疗质量的持续改进和不断提高，以及能否提供个性化的服务，决定着社会对医院的满意度。考核要点考核与判定内容标准分自查分考核分（红笔填写）备注1. 制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作；（医务处）检查医疗质量管

29、理和持续改进方案及实施情况。（归整相关质控资料，检查各科室质控资料是否完整，及时补全）10分 侯双全负责落实，补月度、季度、年度小结2.严格执行医疗质量管理制度、操作规范、专科诊疗指南；（医务处 护理部）准备几份不错的病历号，抽查时给专家提供侯双全负责（1）抽查5份病案与5名医生，考核执行医疗质量管理制度、操作规范、专科诊疗指南情况；（2）抽查护理记录3份，检查记录是否及时、准确、规范。10分3. 坚持 开展“三基三严”培训与考核，坚持每年对卫生技术人员进行有关 “基础理论、基本知识、基本技能”的考核；（医务处 护理部 人力）（1）医、护管理部门制定“培训计划”并组织实施，不断提高医护人员的基

30、础医疗和护理水平；（2）现场抽查医护人员各3名的基础医疗和护理水平；（3）检查医院每年卫技人员的考核记录。10分按培训基本要求有计划、有课件、有签到、有图片、有总结由侯双全负责）4.建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不瞒报、缓报和漏报；（设备办）（1）检查患者安全目标落实情况；（2）检查报告医疗安全（不良）事件有关制度，与负责该项的负责人见面了解情况。6分5. 定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。（医务处 护理部）检查定期有关教育的记录及原始材料。各委员会会议记录及相关资料与图片，少的补全

31、由沈晓声负责4分沈晓声负责标准十考核得分扣分理由：总得分： 考核专家： 标准十一：规范侵入性医疗（40分）侵入性医疗包括外科手术、介入和各类腔镜等检查治疗，是目前临床上重要的检查治疗手段，也是风险高发的领域。因此，规范侵入性医疗对提高医疗质量，保障患者安全具有重要意义。考核要点考核与判定内容标准分自查分考核分（红笔填写）备注1. 开展侵入性医疗的医院，必须落实手术和其他侵入性医疗准入制度；（医务处）（1）检查手术分级管理制度。包括手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度与相关机制；（2）重大手术及新开展的手术有严格的申报程序；（3）抽查3-5份出院病历，检查大中型手术术前讨论，围手术期的各项记

32、录。手术分级管理工作由侯双全负责规范，查找资料，没有的补10分2.实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制；（医务处）20分3.实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。（医务处）10分标准十一考核得分扣分理由：总得分： 考核专家： 标准十二：加强围手术期管理（40分）围手术期管理是控制医疗安全的关键环节，必须遵循国家医院管理相关规定。考核要点考核与判定内容标准分自查分考核分（红笔填写）备注1.认真落实术前知情同意告知，建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保

33、障急诊手术及时与安全；（医务处）（1）检查围手术期管理制度及各项措施；（2）抽查3-5份病案，检查术前、术中、术后的各项步骤措施是否安全到位；（3）抽查病案检查类手术切口未按规定预防使用抗菌药物与药物不良反应记录及上报情况；（沈晓声负责收集相关资料）（4）检查是否建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系；（沈晓声负责定检查工作记录）（5）检查麻醉安全管理规范；（6）检查一年内术后感染率统计。（海月补一下14.15年统计表）10分2.加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系；（医务处）15分3.认真落实麻醉安全管理规范和要求

34、。（医务处）15分标准十二考核得分扣分理由：总得分： 考核专家： 标准十三：做好质量安全数据管理（30分）数据是体现质量水平的标志之一，通过数据分析可以对医疗质量的优劣进行评价，也是医院能否健康运转和发展的评价依据，医院应该把数据分析纳入日常工作日程。按照国家卫生统计标准，公立医院的医疗服务指标应统计63项，民营医院经筛选确定报表43项。考核要点考核与判定内容标准分自查分考核分（红笔填写）备注1.门急诊工作数质量指标（门诊办）检查医院质量安全数据管理指标是否规范（有关统计内容详见附件一）。10分2.住院病人数质量指标（医务处）海月负责10分3.安全管理指标（医务处）10分标准十三考核得分扣分理

35、由：总得分： 考核专家： 第四章 提高人员素质，保证持续发展（100分）标准十四：提高医务人员素质（100分）医务人员的知识结构与素质是保障医疗质量和医疗安全的基础，必须把人力资源作为管理的重要内容。考核要点考核与判定内容标准分自查分考核分（红笔填写）备注1. 积极参加国家、当地卫生行政主管部门、民营医院协（学）会组织开展的有关会议、培训、网络教育；（医务处 人力）以国家、当地卫生行政主管部门、民营医院协（学）会组织开展的有关会议、培训、网络教育等活动的记录为依据。海月收集14.15外出培训的人员登记与人力联系一下她那有备案25分2.建立人才队伍管理组织体系，制定人才培养计划；（1）检查医院人才队伍管理组织体系文件制度及落实情况；（2）医院提供五年人才培养计划。25分3.开展“三基、三严”培训，严格坚持继续教育，定期开展学术活动；（人力 医务处 护理）（侯双全负责整理相关资料）（1）参加民营医院网络大讲堂培训，院内