讲稿病理结核病

1、结结 核核 病病中华人民共和国传染病防治法乙类传染病中华人民共和国传染病防治法乙类传染病 、由、由结核杆菌结核杆菌引起的慢性传染病引起的慢性传染病、典型病变特征、典型病变特征: :结核结节形成伴不同程度渗出和干酪样坏死结核结节形成伴不同程度渗出和干酪样坏死 、活动期常有结核中毒症状、活动期常有结核中毒症状（低热、疲（低热、疲乏、盗汗、食欲减退和消瘦等）乏、盗汗、食欲减退和消瘦等）。病因和发病机制：病因和发病机制：病原体：病原体：结核杆菌结核杆菌（人型、牛型等）（人型、牛型等）传染源：传染源：结核病患者和带菌者结核病患者和带菌者传播途径传播途径 ：呼吸道传染、消化道呼吸道传染、消化道 皮肤伤口感

2、染皮肤伤口感染 结结核核杆杆菌菌 结核菌的成分结核菌的成分1.脂质：脂质： 与结核菌的毒力和形成特征性病与结核菌的毒力和形成特征性病变有关。变有关。2.蛋白质：蛋白质： 具有抗原性，使机体产生变态反应具有抗原性，使机体产生变态反应.3.多糖：多糖：参加免疫反应，引起参加免疫反应，引起中性粒中性粒细胞浸润细胞浸润索状因子索状因子：对组织细胞有毒性作用：对组织细胞有毒性作用 蜡质蜡质D D：与变态反应有关：与变态反应有关 抗巨噬细胞消化作用抗巨噬细胞消化作用 结核结节形成结核结节形成 两者均能刺激两者均能刺激T T淋巴细胞和巨噬细胞的淋巴细胞和巨噬细胞的增殖，形成典型的肉芽肿性病变增殖，形成典型的

3、肉芽肿性病变结核菌的致病性结核菌的致病性发病机制发病机制结核病的发生、发展取决于：结核病的发生、发展取决于：1.1.感染细菌量及毒力大小感染细菌量及毒力大小2.2.机体的免疫力机体的免疫力3.3.结核菌所致的变态反应结核菌所致的变态反应人体的反应性：免疫与变态反应人体的反应性：免疫与变态反应免疫反应：免疫反应：以细胞免疫为主，以细胞免疫为主，T T细胞起主要作用。表细胞起主要作用。表现为淋巴细胞的致敏和吞噬细胞功能的现为淋巴细胞的致敏和吞噬细胞功能的增强增强形成形成结核结节结核结节变态反应：变态反应：四型变态反应（迟发型）四型变态反应（迟发型）局部出现炎性渗出，干酪坏死，常伴全身局部出现炎性渗

4、出，干酪坏死，常伴全身症状。症状。 1.人对结核杆菌的免疫力主要是获得性免疫人对结核杆菌的免疫力主要是获得性免疫 结核菌入侵结核菌入侵吞噬细胞吞噬吞噬细胞吞噬刺激刺激T淋巴淋巴细胞致敏细胞致敏再次接触再次接触结核杆菌结核杆菌致敏的致敏的淋巴淋巴C分裂、增殖分裂、增殖释放各种释放各种淋巴因子淋巴因子巨噬细胞巨噬细胞结核结节结核结节集聚于结核杆菌周围集聚于结核杆菌周围刺激刺激2.迟发型变态反应迟发型变态反应变态反应变态反应：结核菌侵入人体后结核菌侵入人体后4-8周，身体组织对结核菌周，身体组织对结核菌 及其代谢产物所发生的敏感反应及其代谢产物所发生的敏感反应 菌量多，毒力强菌量多，毒力强大量变应原

5、存在大量变应原存在局部巨噬细胞聚集增多局部巨噬细胞聚集增多挤压小血管造成局部缺挤压小血管造成局部缺血血巨噬细胞释放过多的巨噬细胞释放过多的溶酶体酶及毒素溶酶体酶及毒素变态反应变态反应组织损伤组织损伤干酪样坏死干酪样坏死全身中毒症状全身中毒症状 结核病的基本病变结核病的基本病变渗出性渗出性病变：病变：浆液性或浆液纤维素性炎浆液性或浆液纤维素性炎 增生性增生性病变：病变：结核结节结核结节变质性变质性病变：坏死病变：坏死 结核病基本病变与机体免疫状态的关结核病基本病变与机体免疫状态的关系系 病变病变 机体状态机体状态 结核杆菌结核杆菌 病理特病理特征征 免疫力免疫力 变态反应变态反应 菌量菌量 毒力

6、毒力 渗出为主渗出为主 低低 较强较强 多多 强强 浆液性或浆液纤浆液性或浆液纤 维素性炎维素性炎 增生为主增生为主 较强较强 较弱较弱 少少 较低较低 结核结节结核结节 变质为主变质为主 低低 强强 多多 强强 干酪样坏死干酪样坏死 早期，机体免疫力低下，菌量大，毒力强，变态反应较强早期，机体免疫力低下，菌量大，毒力强，变态反应较强 表现为表现为浆液或浆液纤维素性炎浆液或浆液纤维素性炎 渗出液和渗出液和巨噬细胞中可见巨噬细胞中可见结核杆菌结核杆菌 好发于肺，浆膜，滑膜，脑膜好发于肺，浆膜，滑膜，脑膜结局结局 吸收吸收 渗出渗出 物物 增生增生 变质变质渗出性渗出性病变病变增生性增生性病变病变

7、 结核结节（结核性肉芽肿）结核结节（结核性肉芽肿） 菌量少，毒力低，免疫力强时菌量少，毒力低，免疫力强时巨噬细胞巨噬细胞吞噬结核杆菌吞噬结核杆菌 磷脂被分解磷脂被分解结核酸结核酸体积增加，梭型或多角型，胞质丰富，淡红色，境界不清体积增加，梭型或多角型，胞质丰富，淡红色，境界不清上皮样细胞上皮样细胞连接成片连接成片多个上皮样细胞相互融合或多个上皮样细胞相互融合或 一个细胞核分裂，胞质不分裂一个细胞核分裂，胞质不分裂朗格汉斯巨细胞朗格汉斯巨细胞 朗格汉斯巨细胞朗格汉斯巨细胞体积大，胞质丰富，体积大，胞质丰富，核排列核排列在胞质周围呈花环状、马蹄形或密集于胞体一端在胞质周围呈花环状、马蹄形或密集于胞

8、体一端上皮样细胞上皮样细胞.核细长核细长, 细胞质呈粉细胞质呈粉 红色红色,与鳞状上皮细胞相似而得名与鳞状上皮细胞相似而得名 肉眼：单个结核结节小，不易见到肉眼：单个结核结节小，不易见到 多个融合时：境界清楚，粟粒大小多个融合时：境界清楚，粟粒大小 灰白色或浅黄色，半透明状灰白色或浅黄色，半透明状 镜下：镜下： 上皮样细胞上皮样细胞 周围周围 朗格汉斯巨细胞朗格汉斯巨细胞 外周局部集聚的淋巴细胞外周局部集聚的淋巴细胞 少量反应性增生的成纤维细胞少量反应性增生的成纤维细胞特征特征结核结节（结核性肉芽肿）结核结节（结核性肉芽肿）典型结核结节中央常见典型结核结节中央常见干酪样坏死干酪样坏死 肺粟粒性

9、结核病肺粟粒性结核病(结核结节结核结节)变质为主的病变变质为主的病变干酪样坏死干酪样坏死在结核菌数量大，毒力强，机体免疫力在结核菌数量大，毒力强，机体免疫力低，变态反应强烈时低，变态反应强烈时肉眼：肉眼：浅黄色，均匀细腻，质地松脆似奶酪样。浅黄色，均匀细腻，质地松脆似奶酪样。镜下：镜下：细胞坏死、崩解、呈一片红染无结构的细胞坏死、崩解、呈一片红染无结构的 颗粒状物质。颗粒状物质。 万杰医学院病理教研室变质变质增生增生渗出渗出单核细胞单核细胞淋巴细胞淋巴细胞浆液浆液 纤维素纤维素 结核病结核病渗出渗出变质变质增生增生结核结节形成结核结节形成干酪样坏死干酪样坏死好转好转恶化恶化结核病基本病变的转化

10、结核基本病变的转化规律结核基本病变的转化规律结核病结核病愈愈 合合 恶恶 化化浸润进展浸润进展病灶扩大病灶扩大溶解播散溶解播散吸收吸收消散消散纤维化纤维化钙化钙化 1、转向愈合、转向愈合吸收消散吸收消散 ：渗出性渗出性病变愈复的主要方式病变愈复的主要方式 渗出物经淋巴管、血管吸收，使病灶消散渗出物经淋巴管、血管吸收，使病灶消散 X线：边缘模糊，密度不均，呈云絮状阴影线：边缘模糊，密度不均，呈云絮状阴影纤维化、纤维包裹、钙化纤维化、纤维包裹、钙化 ： 增生性病变和较小的干酪样坏死发生增生性病变和较小的干酪样坏死发生纤维化纤维化 较大的干酪样坏死灶，发生较大的干酪样坏死灶，发生纤维包裹纤维包裹 中

11、心坏死部分发生中心坏死部分发生钙化钙化X线：线：纤维化病灶纤维化病灶：边缘清楚，密度增大的条索状阴影：边缘清楚，密度增大的条索状阴影 钙化灶钙化灶：密度极大，境界清楚的阴影：密度极大，境界清楚的阴影(1)浸润进展浸润进展 病灶周围出现渗出性病变和干酪样坏死病灶周围出现渗出性病变和干酪样坏死X线：原有病灶周围出现模糊絮状阴影，边缘模糊线：原有病灶周围出现模糊絮状阴影，边缘模糊 有干酪样坏死时阴影密度增大有干酪样坏死时阴影密度增大(2)溶解播散溶解播散 液化物中的结核杆菌可经支气管、淋巴道、血道播散液化物中的结核杆菌可经支气管、淋巴道、血道播散 液化物排出可形成液化物排出可形成空洞空洞X线：空洞部

12、位出现透亮区线：空洞部位出现透亮区,病灶阴影密度深浅不一病灶阴影密度深浅不一转向恶化转向恶化 肺结核病肺结核病 结核杆菌主要通过呼吸道感染，故结核结核杆菌主要通过呼吸道感染，故结核病中最常见的是肺结核病病中最常见的是肺结核病 因初次感染和再次感染结核菌时机体的因初次感染和再次感染结核菌时机体的反应性不同，肺部病变的发生发展各有反应性不同，肺部病变的发生发展各有不同的特点，故可分为原发性和继发性不同的特点，故可分为原发性和继发性肺结核病两大类。肺结核病两大类。（一）原发性肺结核（一）原发性肺结核(儿童型肺结核病儿童型肺结核病)： 指机体指机体初次感染初次感染结核杆菌而发生的肺结核病结核杆菌而发生

13、的肺结核病 1.病理变化病理变化 原发综合征原发综合征形成形成 肺的原发病灶肺的原发病灶结核性淋巴管炎结核性淋巴管炎肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核原发病灶特点原发病灶特点 1）通常只有一个，直径约）通常只有一个，直径约1-1.5cm ，色灰黄。，色灰黄。 2）位于右肺上叶的下部或下叶的上部，靠近胸膜处。）位于右肺上叶的下部或下叶的上部，靠近胸膜处。 3）开始为渗出性病变，继之中央发生干酪样坏死。）开始为渗出性病变，继之中央发生干酪样坏死。 结核性淋巴管炎和肺门淋巴结结核特点：结核性淋巴管炎和肺门淋巴结结核特点： 表现为淋巴结肿大、干酪样坏死表现为淋巴结肿大、干酪样坏死X-ray：哑铃形阴影：哑铃

14、形阴影 肺肺原原发发综综合合征征病变的转归病变的转归愈合愈合 约约95%原发性肺结核病变轻微而短暂，原发性肺结核病变轻微而短暂， 可完全吸收、纤维化、纤维包裹或钙化。可完全吸收、纤维化、纤维包裹或钙化。 病变恶化病变恶化 肺内及肺门淋巴结病变继续扩大，肺内及肺门淋巴结病变继续扩大， 并通过以下途径播散并通过以下途径播散支气管播散：支气管播散： 邻近或远隔的肺组织发生多发性小叶性邻近或远隔的肺组织发生多发性小叶性干酪样肺炎干酪样肺炎淋巴道播散：淋巴道播散：气管，支气管淋巴结。气管，支气管淋巴结。 血行播散：血行播散：引起血源性结核病引起血源性结核病如全身粟粒性结核病、肺粟粒性结核病、肺外器官结核

15、病如全身粟粒性结核病、肺粟粒性结核病、肺外器官结核病肺原发性结核病播散途径示意图肺原发性结核病播散途径示意图 原原发发性性肺肺结结核核病病播播散散 淋巴道淋巴道 脾的粟粒性结核脾的粟粒性结核 肺肺粟粟粒粒性性结结核核病病（二）继发性肺结核（成人型肺结核病） 概念概念：人体再次感染结核杆菌所引起的肺结核病：人体再次感染结核杆菌所引起的肺结核病1.1. 局灶型肺结核局灶型肺结核 2.2. 浸润型肺结核浸润型肺结核3.3. 慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核 4.4. 干酪样肺结核干酪样肺结核 5.5. 结核球结核球 6.6. 结核性胸膜炎结核性胸膜炎分型分型1 .局灶型肺结核局灶型肺结核 早

16、期病变，早期病变， 无活动性无活动性 位于右肺肺尖下位于右肺肺尖下2-4cm处，直径处，直径0.5-1cm 镜下：以增生为主，中央为干酪样坏死镜下：以增生为主，中央为干酪样坏死 X-ray：肺尖部单个或多个境界清楚结节状阴影：肺尖部单个或多个境界清楚结节状阴影 结局：结局： 免疫力强免疫力强 纤维化、纤维包裹、钙化纤维化、纤维包裹、钙化 痊愈痊愈 免疫力低免疫力低 浸润型肺结核浸润型肺结核 局局灶灶型型肺肺结结核核2.浸润型肺结核浸润型肺结核 位于位于肺尖肺尖或或锁骨下区，锁骨下区， 最常见的活动性肺结核最常见的活动性肺结核 镜下镜下 ：以渗出为主：以渗出为主 可有干酪样坏死可有干酪样坏死 X

17、线线 : 锁骨下可见边缘模糊锁骨下可见边缘模糊 云絮状阴影云絮状阴影 临床临床 : 结核中毒症状结核中毒症状 结局结局 早期治疗早期治疗 渗出物吸收渗出物吸收 变为增生病变，机化、纤维化变为增生病变，机化、纤维化愈合愈合 免疫力低或未及时治疗免疫力低或未及时治疗 急性空洞急性空洞 自发性气胸、结核性脓气胸自发性气胸、结核性脓气胸 洞壁肉芽组织增生填满洞腔洞壁肉芽组织增生填满洞腔洞腔塌陷，形成瘢痕洞腔塌陷，形成瘢痕慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核 干酪样坏死干酪样坏死 3 . 3 . 慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核 又名又名开放性肺结核，开放性肺结核，特征：特征： 1.1.厚壁

18、空洞形成厚壁空洞形成 2.2.空洞内干酪样坏死液化物通过支气管播散空洞内干酪样坏死液化物通过支气管播散 形成大小不等、新旧不一的病灶形成大小不等、新旧不一的病灶 3.3.后期肺组织严重破坏，纤维化，是肺体积变小，后期肺组织严重破坏，纤维化，是肺体积变小， 质地变硬，功能丧失质地变硬，功能丧失 慢慢性性纤纤维维空空洞洞型型肺肺结结核核 厚壁空洞厚壁空洞位于肺上叶，大小不一，形状不规则位于肺上叶，大小不一，形状不规则 壁厚可达壁厚可达1.01.0厘米厘米 镜下镜下: :洞壁分三层洞壁分三层 内层：干酪样坏死内层：干酪样坏死 中层：结核性肉芽组织中层：结核性肉芽组织 外层：纤维结缔组织外层：纤维结缔

19、组织 转转 归归恶化时：坏死物脱落，空洞扩大，经支气管恶化时：坏死物脱落，空洞扩大，经支气管咳出咳出 干酪样坏死破坏大血管干酪样坏死破坏大血管 咯血咯血 窒息死亡窒息死亡 脓胸、脓气胸脓胸、脓气胸静止时：坏死组织机化静止时：坏死组织机化 洞壁增厚洞壁增厚 开放性愈合开放性愈合 结核性肺硬化结核性肺硬化肺源性心脏病肺源性心脏病肺广泛纤维化肺广泛纤维化肺动脉高压肺动脉高压 4. 4. 干酪性肺炎（百日痨、奔马痨）干酪性肺炎（百日痨、奔马痨） 原原 因因 （1 1）浸润型肺结核患者抵抗力低下，）浸润型肺结核患者抵抗力低下， 对结核杆菌高超敏反应对结核杆菌高超敏反应, ,病灶恶化进展病灶恶化进展 （2

20、 2）空洞内的结核杆菌经支气管播散）空洞内的结核杆菌经支气管播散 肉眼：小叶或融合成大叶分布，色黄，质实肉眼：小叶或融合成大叶分布，色黄，质实 镜下镜下 ：大片干酪样坏死：大片干酪样坏死 干干酪酪性性肺肺炎炎5. 5. 结核球：结核球：( (结核瘤结核瘤) ) 概念概念: :球形干酪样坏死灶由纤维组织包裹球形干酪样坏死灶由纤维组织包裹 直径约直径约2-5cm2-5cm，单个或多个，常位于肺上叶，单个或多个，常位于肺上叶 来源来源 （1 1）干酪样坏死灶被纤维包裹）干酪样坏死灶被纤维包裹 （2 2）空洞引流支气管阻塞，）空洞引流支气管阻塞， 被干酪样坏死填充被干酪样坏死填充（3 3）多个结核病灶

21、融合而成）多个结核病灶融合而成X X线线 : : 孤立，境界清楚，易与肺癌混淆孤立，境界清楚，易与肺癌混淆治疗治疗 ：手术：手术 6. 6. 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 1 1）渗出性结核性胸膜炎（湿性）：）渗出性结核性胸膜炎（湿性）： 渗出性病变渗出性病变-浆液纤维素性炎浆液纤维素性炎胸胸水水 2 2）增生性结核性胸膜炎（干性）：）增生性结核性胸膜炎（干性）： 增生为主增生为主病变特点病变特点1.病变多始于右肺肺尖部病变多始于右肺肺尖部2.机体对结核菌有免疫力，机体对结核菌有免疫力，病变较局限，病变较局限，肺门淋巴结一般肺门淋巴结一般不受累，不受累，以增生为主以增生为主3.局部病灶炎症反应剧烈

22、，易发生干酪样坏死和空洞局部病灶炎症反应剧烈，易发生干酪样坏死和空洞 4.病变在肺内通过支气管播散，病变在肺内通过支气管播散，很少发生血道播散很少发生血道播散5.病程较长，病程较长，时好时坏，时好时坏，常有反复常有反复，新旧交替新旧交替 原发性肺结病原发性肺结病 继发性肺结核继发性肺结核 感染感染 第一次感染第一次感染 再感染再感染 好发年龄好发年龄 儿童儿童 成人成人 特异性免疫力特异性免疫力 低低 一般较高一般较高起始病灶起始病灶 上叶下部下叶上部上叶下部下叶上部;近胸膜处近胸膜处 肺尖部肺尖部 病变特点病变特点 肺原发综合症肺原发综合症 病变复杂，新旧交替病变复杂，新旧交替 但趋向增生但

23、趋向增生 病变性质病变性质 渗出和干酪样坏渗出和干酪样坏 死为主死为主 以肉芽肿形成和坏死为主以肉芽肿形成和坏死为主 病变不易局限病变不易局限 病变多局限在肺内病变多局限在肺内 病程病程 较短，大多自愈较短，大多自愈 长，波动性，需治疗长，波动性，需治疗 播散方式播散方式 淋巴道、血道淋巴道、血道 支气管播散到肺支气管播散到肺 (06A)(06A)下列选项中，由原发性肺结核引起的是下列选项中，由原发性肺结核引起的是 A. A.急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核 B. B.局灶型肺结核局灶型肺结核 C. C.浸润型肺结核浸润型肺结核 D D干酪性肺炎干酪性肺炎E E空洞性肺结核空洞性肺结核(08A

24、)53(08A)53下列选项中，属于开放型肺结核病的是下列选项中，属于开放型肺结核病的是A A局灶性肺结核病局灶性肺结核病 B B慢性纤维空洞性肺结核病慢性纤维空洞性肺结核病C C浸润性肺结核病浸润性肺结核病 D D结核球结核球(10A)55(10A)55肠结核的溃疡特点是肠结核的溃疡特点是A A裂隙状裂隙状 B B环形腰带状环形腰带状 c c火山口状火山口状 D D烧瓶状烧瓶状(10X)164(10X)164、下列选项中，属于结核结节成分的有、下列选项中，属于结核结节成分的有( )( )A A、成纤维细胞、成纤维细胞 B B、 类上皮细胞类上皮细胞C C、异物巨细胞、异物巨细胞 D D、淋巴

25、细胞、淋巴细胞(12X)170.(12X)170.继发型肺结核的好发部位为（）继发型肺结核的好发部位为（） A.A.上叶尖后段上叶尖后段 B. B.下叶后基底段下叶后基底段 C.C.右中叶或左舌叶右中叶或左舌叶 D. D.下叶背段下叶背段 肺外结核 肠结核病肠结核病原发：原发：原发性综合征原发性综合征( (肠原发性结核性溃疡病、肠原发性结核性溃疡病、结核性淋巴管炎及肠系膜淋巴结炎结核性淋巴管炎及肠系膜淋巴结炎) )。继发继发：多继发于活动性空洞型肺结核病：多继发于活动性空洞型肺结核病。好发部位：好发部位：回盲部回盲部分型：分型：溃疡型，增生型溃疡型，增生型溃疡型溃疡型 ：1 1）溃疡多呈环状与肠长轴垂直，边缘不整齐，底部为干酪）溃疡多呈环状与肠长轴垂直，边缘不整齐，底部为干酪样坏死，其下