脑血管疾病 课件

1、烦恼有何惧怕，既然躲不掉，就调好心态与它共存。心向阳光，何惧风霜。茫茫人海你我相遇就是缘分，欢迎下载！【学习目标及重点学习目标及重点】 了解脑血管疾病的定义和分类，脑血管病的危险因素及一级和二级预防措施 了解脑血管的解剖特点和脑部的血液供应情况 了解腔隙性脑梗死的诊断依据 掌握短暂性脑缺血发作的临床特点和治疗原则掌握短暂性脑缺血发作的临床特点和治疗原则 掌握动脉血栓性脑梗死、脑栓塞的临床特点、诊掌握动脉血栓性脑梗死、脑栓塞的临床特点、诊断依据、鉴别诊断及治疗原则断依据、鉴别诊断及治疗原则第一节第一节 概概 述述概概 念念Cerebrovascular disease, CVD 由于各种脑血管病

2、变所引起的脑功能障碍。由于各种脑血管病变所引起的脑功能障碍。Stroke 指急性脑局部血液循环障碍所导致的神经指急性脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状至少持续功能缺损综合征，症状至少持续24h。一、脑血管疾病的分类一、脑血管疾病的分类脑脑血血管管疾疾病病缺血性缺血性CVD出血性出血性CVDTIA脑梗死脑梗死脑出血脑出血SAH脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞腔隙性脑梗死脑分水岭梗死我国脑血管疾病分类（简表）我国脑血管疾病分类（简表）（1995年全国第四届脑血管疾病学术会议）年全国第四届脑血管疾病学术会议）短暂性缺血发作短暂性缺血发作 颈动脉系统颈动脉系统 椎椎-基底动脉系统基底动

3、脉系统 其他其他 原因未明原因未明椎椎-基底动脉供血不足基底动脉供血不足脑卒中脑卒中 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 脑出血脑出血 脑梗死脑梗死 动脉粥样硬化性脑梗死动脉粥样硬化性脑梗死 脑栓塞脑栓塞 腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死 出血性梗死出血性梗死 无症状性梗死无症状性梗死脑血管性痴呆脑血管性痴呆高血压脑病高血压脑病颅内动脉瘤颅内动脉瘤颅内血管畸形颅内血管畸形脑动脉炎脑动脉炎其他动脉疾病其他动脉疾病颅内静脉、静脉窦血栓形成颅内静脉、静脉窦血栓形成颅外段动静脉疾病颅外段动静脉疾病 二、脑血管的解剖特点二、脑血管的解剖特点脑动脉的管壁结构与人体其他部位的血管不同。它的动脉壁内膜层脑动脉的管壁结构与人

4、体其他部位的血管不同。它的动脉壁内膜层厚，有较发达的弹力膜，中层和外层壁较薄，没有弹力膜，因此，厚，有较发达的弹力膜，中层和外层壁较薄，没有弹力膜，因此，脑动脉几乎没有搏动，这样可避免因血管搏动影响脑功能；脑动脉几乎没有搏动，这样可避免因血管搏动影响脑功能；脑动脉不像其他部位的血管那样有静脉同行。脑静脉与颈静脉之间脑动脉不像其他部位的血管那样有静脉同行。脑静脉与颈静脉之间有静脉窦形成，它是颅内所特有的结构，这就构成了脑血管病症状有静脉窦形成，它是颅内所特有的结构，这就构成了脑血管病症状表现比较复杂多样。表现比较复杂多样。l 脑动脉细、长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，所以它不易推动和排除脑动脉细、长

5、、弯曲度大，缺乏弹性搏动，所以它不易推动和排除随血液而来的栓子，易发生脑栓塞；随血液而来的栓子，易发生脑栓塞；l 脑血管内膜厚、无搏动，易导致胆固醇、甘油三脂等脂类物质沉积，脑血管内膜厚、无搏动，易导致胆固醇、甘油三脂等脂类物质沉积，使血管硬化，管腔狭窄，导致脑血栓形成；使血管硬化，管腔狭窄，导致脑血栓形成；l 脑动脉壁较薄，当血压突然升高时，容易破裂出血。如支配基底节、脑动脉壁较薄，当血压突然升高时，容易破裂出血。如支配基底节、内囊部位的大脑中动脉的分支内囊部位的大脑中动脉的分支豆纹动脉破裂，引起的脑出血约豆纹动脉破裂，引起的脑出血约占占55%，故人称，故人称“出血动脉出血动脉”。三、脑的血

6、液循环三、脑的血液循环主要血管主要血管 心脏：血泵心脏：血泵 主动脉主动脉升主动脉升主动脉主动脉弓主动脉弓降主动脉降主动脉 胸主动脉胸主动脉 腹主动脉腹主动脉 骼动脉骼动脉9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-3-22022-3-2Wednesday, March 02, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-3-22022-3-22022-3-23/2/2022 11:51:15 PM11、人总是珍惜为得到。2022-3-22022-3-22022-3-2Mar-222-Mar-2212、人乱于心，不宽余请。2022-3-22022-3-22022-3-2Wedn

7、esday, March 02, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-3-22022-3-22022-3-22022-3-23/2/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月2日星期三2022-3-22022-3-22022-3-215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年3月2022-3-22022-3-22022-3-23/2/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022-3-22022-3-2March 2, 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-3-22022-3-22022-3-22022-3-2脑动脉起于主动

8、脉弓的脑动脉起于主动脉弓的3条主血管：条主血管：无名动脉（头臂干）、左颈总动脉（无名动脉（头臂干）、左颈总动脉（CCACCA）、左锁骨下动脉）、左锁骨下动脉左锁骨下动脉左锁骨下动脉头臂干头臂干左颈总动脉左颈总动脉基底动脉椎动脉颈总动脉颈内动脉颈外动脉脑血管系统脑血管系统 颈内动脉 2前循环左颈总动脉起于主动脉弓右颈总动脉起于头臂干 椎动脉 2后循环起于两侧的锁骨下动脉脑血管系统脑血管系统前循环：前循环：A后循环：后循环：P下循环：下循环：I上循环：上循环：S前循环和后循环通过前循环和后循环通过Willis环连接环连接脑血管系统脑血管系统 前循环前循环首先经由颈部到达首先经由颈部到达 后循环后循

9、环随后经由颈部并通过随后经由颈部并通过脊柱椎管到达脊柱椎管到达Willis 环环基底动脉基底动脉椎动脉椎动脉颈总动脉颈总动脉主动脉弓主动脉弓大脑中动脉大脑中动脉眼部、大脑前眼部、大脑前3/5部分脑组织部分脑组织包括：额、颞、顶、基底节包括：额、颞、顶、基底节颈内动脉分支颈内动脉分支: （1）眼动脉）眼动脉 （2）后交通动脉）后交通动脉 （3）脉络膜前动脉）脉络膜前动脉 （4）大脑前）大脑前A （5）大脑中）大脑中A 颈内动脉系统供应：颈内动脉系统供应：大脑中动脉大脑中动脉大脑前动大脑前动脉脉眼动脉眼动脉颈内动脉颈内动脉颈外动脉颈外动脉颈总动脉颈总动脉后交通动脉后交通动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉

10、大大 脑脑 前前 动动 脉脉 皮皮 层层 支支大大脑脑中中动动脉脉皮皮层层支支大大 脑脑 中中 动动 脉脉 深深 穿穿 支支大脑半球后大脑半球后2/5、丘脑、脑干和小脑、丘脑、脑干和小脑包括：枕叶、颞叶的基底面、包括：枕叶、颞叶的基底面、 丘脑、小脑、脑干丘脑、小脑、脑干 椎椎基底动脉系统供应：基底动脉系统供应：后循环：后循环：椎动脉椎动脉 通过枕骨大孔入颅通过枕骨大孔入颅 分出：分出：脊髓前动脉脊髓前动脉脊髓后动脉脊髓后动脉PICA（小脑后下动脉）（小脑后下动脉） 汇合成基底动脉汇合成基底动脉后循环：后循环：基底动脉基底动脉 于脑桥下缘由两侧椎动脉形成于脑桥下缘由两侧椎动脉形成 分支分支小脑

11、前下动脉（小脑前下动脉（AICA）小脑上动脉（小脑上动脉（SCA）脑桥动脉脑桥动脉大脑后动脉（大脑后动脉（PCA）变变 体体 存在多种变异存在多种变异Willis动脉环连接前、后循环动脉环连接前、后循环 颈内动脉（颈内动脉（ICA） 大脑前动脉（大脑前动脉（ACA） 前交通动脉（前交通动脉（ACoA） 后交通动脉（后交通动脉（PCom / PCoA） 大脑后动脉（大脑后动脉（PCA） 使通过颈内动脉或椎动脉进入的血液使通过颈内动脉或椎动脉进入的血液分配到大脑两个半球的各个地方。分配到大脑两个半球的各个地方。Willis动脉环动脉环前后额叶颞叶小脑脑的下侧视图Willis动脉环动脉环*1. 前交

12、通动脉*2. 大脑前动脉*3. 颈内动脉4. 后交通动脉*5. 大脑后动脉*6. 基底动脉7. 椎动脉Willis 动脉环动脉环脑血流量的调节脑血流量的调节u占总重量占总重量2-3%u占每分输出量占每分输出量20%u无糖及氧储备无糖及氧储备u脑血流量的自动调节脑血流量的自动调节流行病学：流行病学：全球三大致死性疾病之一全球三大致死性疾病之一 我国城市年发病率：我国城市年发病率：219/10219/10万万 年死亡率：年死亡率：116/10116/10万万 致残率：致残率：75%75%特点：特点：地理性地理性 北高南低，东高西低北高南低，东高西低 季节性季节性 寒冷多发寒冷多发 性性 别别 男女

13、男女 第二节第二节 脑血管疾病的流行病学及预防脑血管疾病的流行病学及预防脑血管病的危险因素脑血管病的危险因素可干预因素可干预因素高血压高血压心脏病心脏病糖尿病糖尿病血脂异常血脂异常高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作吸烟吸烟酗酒酗酒肥胖肥胖颈动脉狭窄颈动脉狭窄情绪应激情绪应激口服避孕药物口服避孕药物抗凝治疗抗凝治疗 不可干预的因素不可干预的因素 年年 龄龄 性性 别别种种 族族 遗遗 传传脑血管病的预防脑血管病的预防 一级预防一级预防u防治高血压防治高血压u防治心脏病防治心脏病u防治糖尿病防治糖尿病u防治血脂异常防治血脂异常u控制体重控制体重u戒烟戒烟u限酒限酒

14、u治疗颈动脉狭窄治疗颈动脉狭窄u防治高同型半胱氨酸血症防治高同型半胱氨酸血症u降低血纤维蛋白原降低血纤维蛋白原u适当活动及合理膳食适当活动及合理膳食二级预防二级预防o 病因预防病因预防o 抗血小板聚集药物抗血小板聚集药物o 抗凝治疗抗凝治疗o 干预干预TIA第三节第三节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(Transient Ischemic Attack,TIA)一、概一、概 念念 是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状一般持续临床症状一般持续1015分钟，通常在分钟，通常在1h内恢复，可反复发作

15、，不遗留神经功内恢复，可反复发作，不遗留神经功能缺损。影像学检查无责任病灶。能缺损。影像学检查无责任病灶。二、病因、发病机制二、病因、发病机制o 动脉狭窄和血液动力学改变；动脉狭窄和血液动力学改变；o 微栓塞；微栓塞；o 血液成分改变；血液成分改变；o 其他如脑实质内的血管炎、脑其他如脑实质内的血管炎、脑外盗血综合征和颈椎病所致的外盗血综合征和颈椎病所致的椎动脉受压等。椎动脉受压等。三、临床表现三、临床表现 特点：特点： 1.1.好发年龄：好发年龄：50-7050-70岁，男女；岁，男女； 2.2.突然发作，迅速出现局限性神经功能障碍，多于突然发作，迅速出现局限性神经功能障碍，多于5 5分分钟

16、左右达到高峰，历时钟左右达到高峰，历时5-205-20分钟；分钟； 3.3.不遗留神经功能缺损；不遗留神经功能缺损； 4.4.反复发作，符合血管分布；反复发作，符合血管分布； 5.5.常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病史。常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病史。 （常见的脑血管病危险因素）（常见的脑血管病危险因素）（一）颈内动脉系统（一）颈内动脉系统TIA表现表现 （1）常见症状：常见症状：一过性黒矇、发作性偏瘫、单瘫、轻一过性黒矇、发作性偏瘫、单瘫、轻瘫、发作性单肢或半身感觉障碍。瘫、发作性单肢或半身感觉障碍。 （2）特征性症状：特征性症状： 眼动脉交叉瘫眼动脉交叉瘫 Horner征交

17、叉瘫征交叉瘫 失语失语 （3）可能出现的症状：可能出现的症状：同向性偏盲同向性偏盲（二）椎（二）椎基底功能系统基底功能系统TIA表现：表现： 1.常见症状：常见症状：眩晕，平衡失调眩晕，平衡失调 2.特征性症状：特征性症状：跌倒发作短暂性全面性遗忘症跌倒发作短暂性全面性遗忘症（TGA），发作时对时间、地点定向障碍，但谈话、），发作时对时间、地点定向障碍，但谈话、书写和计算能力保持；双眼视力障碍发作书写和计算能力保持；双眼视力障碍发作 3.可能出现的症状：可能出现的症状：吞咽障碍、构音不清共济失调吞咽障碍、构音不清共济失调意识障碍伴或不伴瞳孔缩小一侧或双侧面、口周意识障碍伴或不伴瞳孔缩小一侧或双

18、侧面、口周麻木交叉性感觉障碍眼外肌麻痹和复视颅神经麻木交叉性感觉障碍眼外肌麻痹和复视颅神经交叉性瘫痪。交叉性瘫痪。 四、辅助检查四、辅助检查p 头颅头颅CT或或MRI检查大多正常，部分病例可见脑内有小的梗死灶或缺血灶。检查大多正常，部分病例可见脑内有小的梗死灶或缺血灶。p DSA/MRA、CTA或彩色经颅多普勒或彩色经颅多普勒(TCD)可见血管狭窄、动脉粥样硬化可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑，斑，TCD微栓子监测适合发作频繁的微栓子监测适合发作频繁的TIA病人病人。病例病例1 1： 患者，男，患者，男，5656岁，岁，3 3天来反复发作左眼失明，每次持续天来反复发作左眼失明，每次持续5 5分钟，

19、严重时伴有语分钟，严重时伴有语言表达障碍，右侧肢体无力。既往有高血压病史，来院就诊时无不适症状，言表达障碍，右侧肢体无力。既往有高血压病史，来院就诊时无不适症状，神经系统查体无阳性示位体征。神经系统查体无阳性示位体征。 诊断？诊断？五、诊断五、诊断 症状：症状：2424小时，反复发作小时，反复发作 体征：发作期有局部性神经缺损表现，过后消失，符合体征：发作期有局部性神经缺损表现，过后消失，符合脑血管支配区域脑血管支配区域 查病因：颈动脉、椎查病因：颈动脉、椎- -基底动脉狭窄，基底动脉狭窄， 有栓子来源疾病。有栓子来源疾病。 鉴别诊断：鉴别诊断：部分性癫痫部分性癫痫梅尼埃病梅尼埃病心脏疾病心脏

20、疾病其他其他 五、治疗五、治疗1.病因治疗病因治疗2.预防性药物：预防性药物：（1）抗血小板聚集剂：阿司匹林、氯吡格雷）抗血小板聚集剂：阿司匹林、氯吡格雷（玻立维）、潘生丁、奥扎格雷（玻立维）、潘生丁、奥扎格雷 （2）抗凝药物：肝素、华法林）抗凝药物：肝素、华法林 （3）降解纤维蛋白原治疗：巴曲酶、降纤酶）降解纤维蛋白原治疗：巴曲酶、降纤酶 3.手术治疗手术治疗3、手术治疗、手术治疗 颈内动脉内膜切除术颈内动脉内膜切除术 血管成型术血管成型术 血管内支架置入血管内支架置入六、预后六、预后1/3 发展为梗塞发展为梗塞1/3 TIA反复发作反复发作1/3 缓解缓解第四节第四节 脑脑 梗梗 死死【概

21、概 念念】 脑梗死（脑梗死（Cerebral Infarction,CI）又称又称缺缺血性脑卒中血性脑卒中(Cerebral Ischemic Stroke, CIS)。是指由是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。包括脑血栓形成、腔组织的缺血性坏死或脑软化。包括脑血栓形成、腔隙性脑梗死和脑栓塞等。隙性脑梗死和脑栓塞等。【分类分类】l 根据供血特点（牛津郡社区卒中计划）：根据供血特点（牛津郡社区卒中计划）：全前循环梗死全前循环梗死部分前循环梗死部分前循环梗死后循环梗死后循环梗死腔隙性梗死腔隙性梗死 l 根据发病机制

22、：根据发病机制：动脉血栓性脑梗死动脉血栓性脑梗死脑栓塞脑栓塞腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死分水岭梗死分水岭梗死l 根据起病形式根据起病形式: : 完全型完全型进展型进展型 l 结构性影像分型：大，中，小，腔隙。结构性影像分型：大，中，小，腔隙。 一、动脉血栓性脑梗死一、动脉血栓性脑梗死 又称脑血栓形成（又称脑血栓形成（Cerebral Thrombosis, CT），是脑梗死中），是脑梗死中最常见的类型，通常指在动脉粥最常见的类型，通常指在动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变样硬化等原因引起的血管壁病变的基础上，管腔狭窄或闭塞，并的基础上，管腔狭窄或闭塞，并进而发生血栓形成，造成脑局部进而发生血栓形成

23、，造成脑局部供血区血流中断，发生脑组织缺供血区血流中断，发生脑组织缺血、缺氧，软化坏死，出现相应血、缺氧，软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。的神经系统症状和体征。【病因病因】l动脉粥样硬化斑导致是最常动脉粥样硬化斑导致是最常见病因，以动脉分叉处或转见病因，以动脉分叉处或转弯处多见；弯处多见；l各种病因（如结缔组织病和各种病因（如结缔组织病和感染等）所致的动脉炎和药感染等）所致的动脉炎和药源性动脉炎；源性动脉炎；l血液系统疾病；血液系统疾病；l其他：脑淀粉样血管病、其他：脑淀粉样血管病、Moyamoya病等。病等。【发病机制发病机制】 缺缺 血血缺血性级联反应缺血性级联反应血管阻塞血管阻塞

24、兴兴奋奋性性氨氨基基酸酸钙钙超超载载大大量量自自由由基基产产生生细细胞胞凋凋亡亡炎炎性性介介质质【病病 理理】 4/5 发生于颈内动脉系统发生于颈内动脉系统 1/5 发生于椎发生于椎-基底动脉系统基底动脉系统 脑缺血性病变的病理分期是：脑缺血性病变的病理分期是： 超早期（超早期（16小时）：细胞水肿变性小时）：细胞水肿变性 急性期（急性期（624小时）：明显缺血表现小时）：明显缺血表现 坏死期（坏死期（ 2448小时）：细胞坏死小时）：细胞坏死 软化期（软化期（3天天3周）：病变区液化变软周）：病变区液化变软 恢复期（恢复期（34周后）：瘢痕形成周后）：瘢痕形成【病理生理病理生理】再灌注时间窗

25、与再灌注时间窗与再灌注损伤再灌注损伤（reperfusion damage）中心坏死区中心坏死区Ischemic penumbra急性脑梗死病灶急性脑梗死病灶脑细胞死亡脑细胞死亡损伤可逆、保护这些神经元损伤可逆、保护这些神经元是治疗成功的关键是治疗成功的关键【临床表现临床表现】1 一般特点一般特点（1）动脉粥样硬化）动脉粥样硬化中、老年中、老年 动脉炎动脉炎中、青年；中、青年；（2）常在安静或休息状态下发病；）常在安静或休息状态下发病；（3）病前可有肢体无力及麻木、眩晕等）病前可有肢体无力及麻木、眩晕等TIA前驱症状；前驱症状；（4）神经系统局灶性症状多在发病后）神经系统局灶性症状多在发病后1

26、0余小时或余小时或12天天 内达到高峰；内达到高峰；（5）除脑干梗死和大面积梗死外，大多数病人意识清楚）除脑干梗死和大面积梗死外，大多数病人意识清楚 或仅有轻度意识障碍。或仅有轻度意识障碍。颈内动脉系统（前循环）脑梗死颈内动脉系统（前循环）脑梗死l 颈内动脉血栓形成颈内动脉血栓形成l 大脑中动脉血栓形成大脑中动脉血栓形成l 大脑前动脉血栓形成大脑前动脉血栓形成颈内动脉血栓形成：颈内动脉血栓形成：p病灶侧单眼一过性黑蒙，偶可为永久性病灶侧单眼一过性黑蒙，偶可为永久性视力障碍，或病灶侧视力障碍，或病灶侧Horner征；征；p主侧半球受累可有失语症，非主侧半球主侧半球受累可有失语症，非主侧半球受累可

27、出现体象障碍；受累可出现体象障碍；p对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲等；对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲等；p颈动脉搏动减弱，眼或颈部血管杂音。颈动脉搏动减弱，眼或颈部血管杂音。大脑中动脉血栓形成：大脑中动脉血栓形成：p 主干闭塞：主干闭塞：三偏症状；不同程度意识障碍；主侧半球可有失语症，非主侧半球可有体象障碍。三偏症状；不同程度意识障碍；主侧半球可有失语症，非主侧半球可有体象障碍。 皮层支闭塞皮层支闭塞 病灶对侧面部、手及上病灶对侧面部、手及上肢轻偏瘫和感觉缺失，下肢轻偏瘫和感觉缺失，下肢、足受累轻，优势半球肢、足受累轻，优势半球受累伴失语，意识不受影受累伴失语，意识不受影响。响。p深穿支闭塞深穿支

28、闭塞l对侧中枢性均等性偏瘫，对侧中枢性均等性偏瘫，可伴面舌瘫；可伴面舌瘫；l对侧偏身感觉障碍；对侧偏身感觉障碍；l可伴对侧同向性偏盲；可伴对侧同向性偏盲；l优势半球出现（皮层下）优势半球出现（皮层下）失语。失语。大脑前动脉血栓形成：大脑前动脉血栓形成：p对侧中枢性面舌瘫及偏瘫，以对侧中枢性面舌瘫及偏瘫，以面、舌瘫及下肢瘫为重，可伴面、舌瘫及下肢瘫为重，可伴轻度感觉障碍；轻度感觉障碍；p尿潴留或尿急；尿潴留或尿急；p精神障碍；精神障碍；p主侧半球病变可见上肢失用，主侧半球病变可见上肢失用，亦可有亦可有Broca失语。失语。椎椎- -基底动脉系统（后循环）脑梗死基底动脉系统（后循环）脑梗死 大脑后

29、动脉血栓形成大脑后动脉血栓形成 椎动脉血栓形成椎动脉血栓形成 基底动脉血栓形成基底动脉血栓形成大脑后动脉血栓形成：大脑后动脉血栓形成：主干闭塞：对侧三偏，丘脑综合征，主侧可有失读。主干闭塞：对侧三偏，丘脑综合征，主侧可有失读。皮层支闭塞：皮层支闭塞：对侧同向性偏盲或象限盲，而黄斑对侧同向性偏盲或象限盲，而黄斑视力保存（黄斑回避）；两侧病变可有皮质盲；视力保存（黄斑回避）；两侧病变可有皮质盲；视觉失认及颜色失认；视觉失认及颜色失认；顶枕动脉：对侧偏盲，顶枕动脉：对侧偏盲，可有不定型的光幻觉痫性发作，主侧病损可有命可有不定型的光幻觉痫性发作，主侧病损可有命名性失语；距状动脉：对侧偏盲或象限盲。名性

30、失语；距状动脉：对侧偏盲或象限盲。椎动脉血栓形成：椎动脉血栓形成：延髓背外侧（延髓背外侧（Wallenberg ）综合征：）综合征： 小脑后下动脉闭塞小脑后下动脉闭塞主要表现：主要表现： 眩晕、呕吐、眼球震颤；眩晕、呕吐、眼球震颤； 交叉性感觉障碍；交叉性感觉障碍； 同侧同侧Horner征；征； 吞咽困难和声音嘶哑；吞咽困难和声音嘶哑； 同侧小脑性共济失调。同侧小脑性共济失调。 主干闭塞：主干闭塞： 引起脑干广泛梗死，出现脑神经、锥体引起脑干广泛梗死，出现脑神经、锥体束及小脑症状，如眩晕、呕吐、共济失调、束及小脑症状，如眩晕、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、肺水肿、消化道出血、瞳孔缩小、四

31、肢瘫痪、肺水肿、消化道出血、昏迷、高热等，常因病情危重死亡。昏迷、高热等，常因病情危重死亡。基底动脉血栓形成：基底动脉血栓形成： 基底动脉尖综合征：基底动脉尖综合征： 分支供应中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧及枕叶。分支供应中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧及枕叶。 临床表现：临床表现： 眼球运动及瞳孔异常；眼球运动及瞳孔异常； 意识障碍；意识障碍； 对侧偏盲或皮质盲；对侧偏盲或皮质盲； 严重记忆障碍。严重记忆障碍。 中脑支闭塞：中脑支闭塞：Weber综合征综合征 脑桥支闭塞：脑桥支闭塞：Millard-Gubler、Foville综合征综合征 闭锁综合征：闭锁综合征：locked-in syndr

32、ome)基底动脉分支所导致常见临床综合征基底动脉分支所导致常见临床综合征中脑支闭塞：中脑支闭塞：Weber综合征综合征Millard-Gubler综合综合征：脑桥腹外侧综合征征：脑桥腹外侧综合征 闭锁综合征（闭锁综合征（locked-in syndrome):双侧脑桥基底部梗死，意识清楚，四肢瘫双侧脑桥基底部梗死，意识清楚，四肢瘫痪，不能讲话和吞咽，仅能以目示意。痪，不能讲话和吞咽，仅能以目示意。 小脑梗死：小脑梗死： 由小脑上动脉、小脑后下动脉、小脑前下动脉等闭塞所致，常有眩晕、由小脑上动脉、小脑后下动脉、小脑前下动脉等闭塞所致，常有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调、站立不稳和肌张力降低

33、等，可有脑恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调、站立不稳和肌张力降低等，可有脑干受压及颅内压增高症状。干受压及颅内压增高症状。【辅助检查辅助检查】 颅脑颅脑CT：低密度梗死灶；如梗死灶体积较大，则可有占位效应；出血性：低密度梗死灶；如梗死灶体积较大，则可有占位效应；出血性脑梗死，呈混杂密度改变。脑梗死，呈混杂密度改变。 MRI 脑梗死数小时内，病灶区即有脑梗死数小时内，病灶区即有MR信号改变，呈长信号改变，呈长T1、长、长T2信号。信号。 血管造影血管造影 DSA或或MRA可发现血管狭窄和闭塞的部位，可显可发现血管狭窄和闭塞的部位，可显示动脉炎、示动脉炎、Moyamoya病、动脉瘤和血管畸形等。病、

34、动脉瘤和血管畸形等。 CSF检查检查 通常通常CSF压力、常规及生化检查正常，大面积脑梗死压力、常规及生化检查正常，大面积脑梗死压力可增高，出血性脑梗死压力可增高，出血性脑梗死CSF可见红细胞。可见红细胞。 其他其他 SPECT能早期显示脑梗死的部位、程度和局部脑血能早期显示脑梗死的部位、程度和局部脑血流改变，流改变，PET能显示脑梗死灶的局部脑血流、氧代谢及能显示脑梗死灶的局部脑血流、氧代谢及葡萄糖代谢，并监测缺血半暗带及对远隔部位代谢的葡萄糖代谢，并监测缺血半暗带及对远隔部位代谢的影响，但由于费用昂贵，难以在脑梗死诊断中广泛应影响，但由于费用昂贵，难以在脑梗死诊断中广泛应用。用。【诊断及鉴

35、别诊断诊断及鉴别诊断】 1. 诊断诊断 突然发病，迅速出现局限性神经功能缺失症状突然发病，迅速出现局限性神经功能缺失症状并持续并持续24小时以上；小时以上； 具有脑梗死的一般特点；具有脑梗死的一般特点； 神经症状和体征与某一动脉闭塞范围相符；神经症状和体征与某一动脉闭塞范围相符； 脑脑CT/MRI发现梗死灶，或排除脑出血、瘤卒发现梗死灶，或排除脑出血、瘤卒中和炎症性疾病等。中和炎症性疾病等。 2. 2.鉴别诊断鉴别诊断（1 1）脑出血）脑出血（2 2）脑栓塞）脑栓塞（3 3）颅内占位性病变）颅内占位性病变治治 疗疗 急性期的治疗原则急性期的治疗原则 超早期治疗：溶栓治疗，综合保护治疗，降低脑代

36、谢，控制脑水肿及保护超早期治疗：溶栓治疗，综合保护治疗，降低脑代谢，控制脑水肿及保护脑细胞，挽救缺血半暗带；脑细胞，挽救缺血半暗带； 要采取个体化治疗原则；要采取个体化治疗原则； 防治并发症；防治并发症； 整体化治疗。整体化治疗。 目的：挽救生命、降低病残及预防复发。目的：挽救生命、降低病残及预防复发。 溶栓治疗溶栓治疗 目的：溶解血栓，迅速恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤。溶栓应在目的：溶解血栓，迅速恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤。溶栓应在起病起病6小时内的治疗时间窗内进行才有可能挽救缺血半暗带。小时内的治疗时间窗内进行才有可能挽救缺血半暗带。 临床常用的溶栓药物：临床常用的溶栓药物：

37、 尿激酶（尿激酶（UK）：静脉滴注或）：静脉滴注或DSA监视监视 下超选择性介入动脉溶栓；下超选择性介入动脉溶栓； rt-PA：选择性纤维蛋白溶解剂，安全有：选择性纤维蛋白溶解剂，安全有 效，宜在发病后效，宜在发病后3小时内进行。小时内进行。溶栓治疗适应证：溶栓治疗适应证：急性缺血性卒中，无昏迷；急性缺血性卒中，无昏迷；发病发病3小时内，在小时内，在MRI指导下可延长至指导下可延长至6小时；小时；年龄年龄1875岁；岁；CT未显示低密度病灶，已排除颅内出血未显示低密度病灶，已排除颅内出血;脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过1h且比较严重；且比较严重；患者本人或家属同意。患

38、者本人或家属同意。溶栓治疗禁忌症：溶栓治疗禁忌症：既往颅内出血、既往颅内出血、3 3个月内头部外伤、个月内头部外伤、3 3周内消化道及泌周内消化道及泌尿系出血、尿系出血、1 1周内动脉穿刺；周内动脉穿刺；3 3个月内脑卒中、心肌梗死；个月内脑卒中、心肌梗死；BP180/100mmHg;BP180/100mmHg;严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病；严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病；活动性出血、骨折；活动性出血、骨折；正在应用抗凝剂或卒中前正在应用抗凝剂或卒中前4848小时曾用肝素治疗；小时曾用肝素治疗；病史有血液疾病、出血素质、凝血障碍或使用抗凝药病史有血液疾病、出血素质、凝血障碍或使用抗凝

39、药物史（物史（PT15s,APTT40s,INR1.4,PT15s,APTT40s,INR1.4,血小板计数血小板计数10010010109 9/L)/L)；妊娠；妊娠；不合作。不合作。溶栓并发症：溶栓并发症： 梗死灶继发出血；梗死灶继发出血； 致命的再灌注损伤和脑组织水肿；致命的再灌注损伤和脑组织水肿； 再闭塞：溶栓再闭塞率可达再闭塞：溶栓再闭塞率可达10%20%，机制不清。，机制不清。 脑保护治疗脑保护治疗 可采用钙离子通道阻滞剂、镁离子、抗兴奋性氨基酸递质、自由基清除可采用钙离子通道阻滞剂、镁离子、抗兴奋性氨基酸递质、自由基清除剂和亚低温治疗。剂和亚低温治疗。 降纤治疗降纤治疗 通过降解

40、血中纤维蛋白原，增强纤溶系统活性，抑制血栓形成。药物有：通过降解血中纤维蛋白原，增强纤溶系统活性，抑制血栓形成。药物有：降纤酶、巴曲酶、安克洛酶和蚓激酶等。降纤酶、巴曲酶、安克洛酶和蚓激酶等。p抗血小板聚集治疗抗血小板聚集治疗 发病后发病后48h内对无选择的急性脑梗死病人给予阿司匹内对无选择的急性脑梗死病人给予阿司匹林林100300mg/d，可降低死亡率和复发率，但在进行溶，可降低死亡率和复发率，但在进行溶栓及抗凝治疗时不要同时应用，以免增加出血的风险。栓及抗凝治疗时不要同时应用，以免增加出血的风险。其他抗血小板聚集剂如氯吡格雷等也可应用。其他抗血小板聚集剂如氯吡格雷等也可应用。 卒中单元：卒

41、中单元： 在有条件的医院组建由多科医师参与的脑在有条件的医院组建由多科医师参与的脑卒中病房卒中病房 康复治疗康复治疗 预防性治疗预防性治疗 对已确定的脑卒中危险因素应尽早给予干预治疗。对已确定的脑卒中危险因素应尽早给予干预治疗。p外科治疗外科治疗预预 后后l病死率病死率5%-15% l致残率致残率50% l存活者存活者50%复发复发l致残包括偏瘫、失语、痴呆、致残包括偏瘫、失语、痴呆、 癫痫等癫痫等三、脑栓塞三、脑栓塞 Cerebral Embolism 是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组

42、织缺血坏死及脑功能障碍。由于栓塞造成的脑梗血坏死及脑功能障碍。由于栓塞造成的脑梗死也称为栓塞性脑梗死，约占脑梗死的死也称为栓塞性脑梗死，约占脑梗死的15%。病病 因因 脑栓塞根据栓子来源不同，可分为：脑栓塞根据栓子来源不同，可分为： 心源性：最常见，约心源性：最常见，约75%； 非心源性；非心源性； 来源不明。来源不明。临床表现临床表现1.任何年龄均可发病，但以青壮年多见；任何年龄均可发病，但以青壮年多见；2.多在活动中突然发病；多在活动中突然发病；3.局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰。局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰。4.大多数病人意识清楚或轻度意识模糊，大多数病

43、人意识清楚或轻度意识模糊， 大面积脑栓塞大面积脑栓塞 基底动脉主干栓塞基底动脉主干栓塞 昏迷、有死亡危险昏迷、有死亡危险5.大多数病人有栓子来源的原发疾病。大多数病人有栓子来源的原发疾病。实验室检查实验室检查1.头颅头颅CT及及MRI可显示缺血性梗死或出血性梗死的改变，出现出血性更支持脑栓可显示缺血性梗死或出血性梗死的改变，出现出血性更支持脑栓塞的诊断。塞的诊断。2.脑脊液压力正常，大面积栓塞性脑梗死可增高；出血性梗死者脑脊液压力正常，大面积栓塞性脑梗死可增高；出血性梗死者CSF可呈血性或可呈血性或镜下可见红细胞；亚急性细菌性心内膜炎等感染性脑栓塞镜下可见红细胞；亚急性细菌性心内膜炎等感染性脑

44、栓塞CSF白细胞增高，一白细胞增高，一般可达般可达200106/L，偶可更高，早期以中性粒细胞为主，晚期淋巴细胞为主；，偶可更高，早期以中性粒细胞为主，晚期淋巴细胞为主；脂肪栓塞者脂肪栓塞者CSF可见脂肪球。可见脂肪球。 3. 3. 心电图检查应作为常规，可发现心肌梗死、风心病、心律失常、冠状动脉心电图检查应作为常规，可发现心肌梗死、风心病、心律失常、冠状动脉供血不足和心肌炎的证据。超声心动图检查可证实心源性栓子的存在。颈动供血不足和心肌炎的证据。超声心动图检查可证实心源性栓子的存在。颈动脉超声检查可评价颈动脉管腔狭窄、血流及颈动脉斑块，对颈动脉源性脑栓脉超声检查可评价颈动脉管腔狭窄、血流及颈

45、动脉斑块，对颈动脉源性脑栓塞有提示意义。塞有提示意义。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 1. 急骤起病，数秒至数分钟内出现偏瘫、失语、急骤起病，数秒至数分钟内出现偏瘫、失语、一过性意识障碍、抽搐发作等局灶性症状，有心一过性意识障碍、抽搐发作等局灶性症状，有心脏病史或发现栓子来源。脏病史或发现栓子来源。 2. 同时发生其他脏器栓塞；同时发生其他脏器栓塞； 3. 心电图异常均有助于诊断；心电图异常均有助于诊断； 4. 脑脑CT和和MRI可明确脑栓塞部位、范围、数目及可明确脑栓塞部位、范围、数目及是否伴有出血。是否伴有出血。治治 疗疗 治疗原发病治疗原发病 参照脑血栓形成治疗参照脑血栓形成治疗 关于溶栓治疗关于溶栓治疗预预 后后l病死率病死率5%-15% l易复发，易复发，10%20%患者在患者在10天内再栓塞天内再栓塞三、腔隙性梗死三、腔隙性梗死（lacunar infarction)【概念概念】