丘疹紫癜性“手套和短袜”样综合征

1、丘疹紫癜性“手套和短袜”样综合征摘要 丘疹紫癜性”手套和短袜”样综合征（PPGSS）是近来发现的皮肤病，细小病毒（PVB19）感染被认为是主要病因。其感染还与一些系统性疾病的发生有关；易感人群包括孕妇、免疫抑制患者、各型慢性溶血性贫血患者。对免疫功能正常的健康个体，治疗只需对症处理，而对免疫功能低下的病人，有高危并发症时，可静脉使用大剂量免疫球蛋白。关键词 丘疹紫癜性”手套和短袜”样综合征（PPGSS） 细小病毒B19 (PVB19) 1990年Harms等1报告，5例急性自限性皮肤病患者，其特点为手、足轻度水肿和红斑，边缘有融合的红色1mm3mm扁平丘疹，伴有紫癜，皮损可扩展至腕及踝部，呈手

2、套及短袜状分布，两周内消退，故称丘疹紫癜性”手套和短袜”样综合征（PPGSS）。当时推测可能由感染因素所致，直到1991年Bagot and Revuz2从一病人中分离出Parvovirus B19（细小病毒PVB19），后来Halasz 和 Harms等在其首报的5例病人恢复期的冰冻血清中发现抗PVB19的IgM抗体，因此PPGSS被认为是一种主要由PVB19感染引起的疾病。后来有人在PPGSS患者中也分离出其它类型的病毒，对该病有了进一步的认识。现就该病的一些研究进展作一综述。病因及发病机理 大部分人认为PPGSS由PVB19感染所致。Harms2等应用聚合酶链反应（PCR方法）发现患者血

3、清中抗PVB19的IgM抗体，同时IgM血清转化试验亦阳性。该病毒大小约20nm25nm，呈二十面体结构，为无包膜属单链DNA病毒。由于它的小基因组和缺乏膜结构，故对热及清洁剂抵抗3、4、5、。PVB19的细胞受体是红细胞糖苷酯，具有高度嗜干红细胞性，因而被分为红细胞病毒类，而且仅在这些细胞内能完整复制。PVB19可能是一些皮肤和系统疾病的病因4，包括传染性红斑、一些免疫缺陷状态的慢性贫血、一过性再障危象、过敏性紫癜、结节性红斑、泛发性网状青斑，以及其它一些综合征。 PVB19感染引起的皮疹，按表现可分为三个主要类型：红斑、红色斑丘疹、紫癜。可能的发病机制包括6：骨髓和脾中的干红细胞溶解，导致

4、再生障碍性贫血；免疫介导机制，发生关节炎及皮疹；血管内皮细胞损伤致不同类型的血管炎。其临床表现主要是由于患者的体液免疫反应所致4，典型的皮肤及风湿病样表现与特异PVB19抗体有关，在感染的患者，可发现血清补体下降及循环免疫复合物阳性，推测免疫复合物在皮肤、关节和其它器官的沉积而产生典型临床症状。另有人认为典型的皮疹是皮肤中PVB19抗体引起的炎症反应，Takahashi等4在皮损中通过免疫组化及电镜观察，在内皮细胞中发现PVB19的单克隆抗体阳性反应，在一些胶原性疾病如系统性红斑狼疮中，可能由PVB19感染而触发免疫紊乱。 也有学者提出PPGSS可能是不同病毒感染的非特异性表现5，除PVB19

5、外，还包括麻疹病毒7、8、萨奇病毒B69、巨细胞病毒10、EB病毒11、人类疱疹病毒6、712、13、乙肝病毒14等。流行病学PVB19感染可在全世界范围内发生，在温带地区更为普遍4。该病好发于冬末及春季，但一年四季均可出现。大多数病例，主要通过呼吸道传播。在病毒血症期，PVB19通过鼻及口腔分泌物排出，故患者在发疹前就可能具有传染性，极少的病例可能通过血制品和骨髓传染。临床表现 本病的潜伏期为618天，发病年龄945岁，好发于青年人，无性别差异，发疹前可有发热、不同程度的全身症状，如关节痛、肌痛、厌食、淋巴结炎，呼吸道及肠道症状。24天后出疹，表现为双手足皮肤潮红，轻度水肿及扁平丘疹，皮损可

6、扩展至腕及踝部，呈手套及短袜样分布；少数病人肘、膝、臀和大腿内侧也可见有皮疹，伴轻度瘙痒和疼痛。口腔粘膜可有红斑、紫癜、颊粘膜糜烂、咽炎、唇炎及口角炎等。偶有外阴红斑、水肿致排尿困难，一侧胸部瘀点样发疹15 ，足趾部多发血疱16。病程一到两周，然后皮损脱屑而愈，不留后遗症。 在某些特殊人群，包括血液病患者、免疫抑制人群、孕妇等，PVB19感染可能导致严重并发症。因PVB19有亲干红细胞性，一些红细胞存活时间缩短的个体可能产生再障危象，如镰状红细胞贫血、地中海贫血、自身免疫性溶血性贫血和其它涉及红细胞损伤的患者，病人很少有发疹，临床表现为发热，贫血加重。这种危象多为一过性，大多数病人一周后恢复，

7、但也可能发生死亡12。HIV感染、器官移植、先天性免疫缺陷患者感染PVB19后易使病情复杂化，这些免疫抑制人群会发生慢性PVB19感染，导致顽固的红细胞溶解，使贫血、皮损时间延长，以及顽固性瘙痒17。孕妇感染PVB后，胎儿受感染的可能性为30%，约有9%感染胎儿出现不良后果，如胎儿水肿、先天性贫血、死胎。胎儿感染后致死，或流产最可能发生在怀孕早期及中期，研究表明孕妇在920周感染流产率10%，20周后发生率则很少。孕妇接触感染者后，应进行抗PVB19的IgG、IgM血清学检测，并密切随访观察4、5。一些系统性疾病的发生被认为与PVB19感染有关，是其原因还是诱发因素、或偶然巧合尚不清楚，与之相

8、关的疾病有血管病和类风湿性病等。血管性疾病包括血管痉挛、白细胞碎裂性血管炎、巨细胞动脉炎，多动脉炎性结节、Wegener氏肉芽肿。PVB19感染期间可发生白细胞碎裂性血管炎，而儿童和成人过敏性紫癜病例多与急性感染有联系17、18 。 细小病毒也可导致急性或慢性的风湿病样症状，与特发性风湿性疾病非常相似5。关节症状是细小病毒感染的主要临床特征，可见非特异性的关节炎、关节痛。在感染儿童关节症状的发生率为8%，多为大关节，特别是膝关节；而成人发生率为60%，关节症状可与皮疹同时或随后发生，表现为急性对称性多关节炎手小关节或膝关节，女性通常多于男性。慢性关节症状的发生率约17%。PVB19可能是慢性非

9、特异性关节炎的病因，因为在滑液囊组织中发现病毒DNA。一些研究者也发现PVB19可能参与青少年突发性关节炎(Still氏病)的发病。 一些研究者观察到PVB19感染与系统性红斑狼疮（SLE）可能有关，两者临床特征部分相似：发热、皮疹、血液学异常等，并且使SLE症状加重。然而，血清流行病学研究发现，SLE活动期病人与疾病已控制者未发现差异，提示细小病毒可能仅作为SLE发病的许多诱因之一。 系统性硬皮病患者与疾病已控制者，骨髓活检均可发现PVB19 DNA明显增加。在 两例皮肌炎皮肤活检标本中，通过PCR发现PVB19基因组，提示PVB19可能参与皮肌炎与硬皮病的发病机制。实验检查： 可见轻微短暂

10、形态学变形的贫血、白细胞减少伴中性粒细胞减少、嗜酸性粒细胞及单核细胞增多、血小板减少、血清转氨酶（SGOT）增高。在感染后1013天，抗PVB19 IgM抗体开始阳性，IgM血清转化试验在皮损出现后23天内阳性，阳性率1月后开始下降，但也可能持续34月。而IgG在936天时出现，持续时间不确定5。组织病理 可见表皮角化不全，棘细胞层增厚，细胞间水肿，基底层细胞坏死或液化变性。真皮及血管周围淋巴细胞及少量嗜酸性粒细胞和中性粒细胞浸润。个别病例尚有出血及血管炎改变。并发血管炎时，免疫组化染色可见IgM、IgA、C3血管壁沉积，使用抗PVB19抗体染色，显示病毒颗粒沉积于血管壁、汗腺导管和角质细胞等

11、20。诊断 大多数病例诊断依靠特征性的临床表现，血清学检查有助于非典型病例诊断。ELISA检测抗PVB19的IgG和IgM，有高度敏感性（97%100%）和特异性（79%99%），IgM更有意义，仅在急性感染后23个月之内出现。在皮损不典型患者，皮肤活检主要用来排除其它疾患。用PCR技术可鉴定组织标本中PVB19 DNA。电镜可能发现皮损中的病毒颗粒，所有这些技术目前仅限于研究使用。治疗 对免疫力正常个体，只需对症治疗。某些特殊群体，如孕妇、免疫抑制病人 和各种慢性溶血性贫血的患者，可能会出现严重系统受累，治疗时必须和感染科、产科、血液科等专科合作4。部分免疫能力低下患者出现高危并发症时，可静

12、脉使用大剂量免疫球蛋白5，有助于清除血液及骨髓中的病毒，使红细胞生成恢复正常，而治疗PVB19感染导致的贫血。对于潜在的或正暴露的易感人群，如有接触则应密切随访观察。PPGSS可能有传染性，应采用合适的隔离方法。结论丘疹紫癜性”手套和短袜”样综合征（PPGSS）主要是由于PVB19感染引起的疾病，特点是手足及四肢远端出现丘疹、红斑、紫癜等损害，呈手套短袜状分布。PVB19感染也可能与部分血管炎及结缔组织病有关。正常人群感染后只需对症处理。在特殊的易感人群中可引起严重的并发症，治疗时应咨询有关专家，协同治疗。 参考文献1. Harms M, Feldmann R, Saurat JH. Papu

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