急性ST段抬高心肌梗死指南解读

1、急性ST段抬高心肌梗死指南解读目目 录录一、前言二、心肌梗死分型三、STEMI的诊断和危险分层四、STEMI的急救流程五、入院后一般处理六、再灌注治疗七、抗栓治疗八、其他药物治疗九、右心室梗死十、并发症及处理十一、出院前评估十二、二级预防与康复一、前言一、前言近年来，近年来，STEMISTEMI的诊断和治疗取得了重要进展，第的诊断和治疗取得了重要进展，第三版三版“心肌梗死全球定义心肌梗死全球定义”已公布，已公布，ESCESC、ACC/AHAACC/AHA对对STEMISTEMI治疗指南作了修订，欧洲心肌血运重建指治疗指南作了修订，欧洲心肌血运重建指南也已发表南也已发表, ,为此，中华医学会心血

2、管病学分会动为此，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对20102010年中国年中国STEMISTEMI诊断和治疗指南作一更新。诊断和治疗指南作一更新。指南对治疗的建议以国际通用指南对治疗的建议以国际通用方式表示方式表示 建议分类：建议分类：类： 已证实和一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，应 该应用。类： 某治疗措施或操作的有用性和有效性的证据尚有争论和存 在不同观点。a类：有关证据（或）观点倾向于有用和有效，应用该治疗措施 或操作是适当的。b类：有关证据和（或)观点尚不能充分证明有用和（或)有效， 需进一步研究，该治疗措施或操作可以

3、考虑应用。类: 已证实和一致公认某治疗措施或操作无用或无效，并对某 些病例可能伤害，不推荐使用。证据级别：证据级别：A: 资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 B：资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究。 C：专家共识（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。二、心肌梗死分型二、心肌梗死分型新指南新指南推荐使用第三版推荐使用第三版“心肌梗死全球定心肌梗死全球定义义”，将心肌梗死分为，将心肌梗死分为5型型。1 型型( (与缺血相关与缺血相关的的自发性自发性MI)MI)由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状

4、动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。血小板栓塞伴心肌坏死。2 2 型型( (继发继发性心肌缺血性性心肌缺血性MI)MI)由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉痉挛、冠状动脉由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压）。栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压）。3 3 型型( (未能检测到生物标志物未能检测到生物标志物的心脏性猝死的心脏性猝死) )常伴心肌缺血症状常伴心肌缺血症状/ /新发新发ST段抬高或段抬高或LBBB/LBBB/冠脉造影或病理冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据。证

5、实的新鲜血栓证据。4 4 型型( (PCI相关的相关的MI) )4 4a型：伴发于型：伴发于PCI的心肌梗死的心肌梗死基线基线cTn正常的患者在正常的患者在PCI后后cTn升高超过正常上限升高超过正常上限5倍；倍；基线基线cTn增高的患者，增高的患者，PCI术后术后cTn升高升高20，然后稳定下，然后稳定下降。同时发生：降。同时发生： (1)心肌缺血症状；心肌缺血症状； (2)心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；心电图缺血性改变或新发左束支阻滞； (3)造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；复流或栓塞； (4)新的存活心肌丧失或节

6、段性室壁运动异常的影像学表新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。现。4b型型：5 5 型型(CABG相相关的关的MI)MI)基线基线TnI正常的患者，正常的患者，CABG后后cTn升升高超过正常上限高超过正常上限10倍，同时发生：倍，同时发生：(1)新的病理性新的病理性Q波或左束支阻滞；波或左束支阻滞；(2)血管造影提示新的桥血管或自身血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；冠状动脉阻塞；(3)新的存活心肌丧失或节段性室壁新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。运动异常的影像学证据。三、三、STEMISTEMI的诊断和危险分层的诊断和危险分层临床评估病史采集、体格检查病

7、史采集、体格检查实验室检查心电图：心电图：FMCFMC后后10min10min内记录内记录1212或或1818导联心电图；次心电图不能明确诊断时，需在导联心电图；次心电图不能明确诊断时，需在1010- -30 min30 min后复查。后复查。血清心肌损伤标志物：血清心肌损伤标志物：cTcTn n、CK-MBCK-MB影像学检查：超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险影像学检查：超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。分层。必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和(或)影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗

8、。危险分层危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。高龄、女性、高龄、女性、Killip分级分级级、既往心肌梗死史、心房颤动级、既往心肌梗死史、心房颤动(房颤房颤)、前壁心肌梗死、肺部罗音、收缩压、前壁心肌梗死、肺部罗音、收缩压100次次min、糖尿病、糖尿病、cTn明显升高等是明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因患者死亡风险增加的独立危险因素。素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者患者病死率增高。合并机械性并发症的病死率增

9、高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。风险分层提供重要信息。四、STEMI的急救流程缩短自发病至FMC的时间： 健康教育和媒体宣传，增加公众对健康教育和媒体宣传，增加公众对AMI的认知程度，教育患者在发生的认知程度，教育患者在发生疑似疑似AMI后尽早呼叫后尽早呼叫“120”。缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间： 建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心 确诊后迅速分诊，优先将发病确诊后迅速分诊，优先将发病12h内的内的STEMI患者送至可行直接患者送至可行直接PCI的

10、医院的医院(特别是特别是FMC后后90 min内能实施直接内能实施直接PCI者者)(I，A)，并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或，并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接PCI。 对已经到达无直接对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能在条件医院的患者，若能在FMC后后120 min内完成转运内完成转运PCI，则应，则应将患者转运至可行将患者转运至可行PCI的医院实施直接的医院实施直接PCI(I，B)。 也可请有资质的医生到有也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行设备但不能独立进行PCI的医院进行直接的医院

11、进行直接PCI(IIb，B)。 应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误。情同意书时的犹豫和延误。早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。症状识别症状识别呼叫呼叫120入院后入院后导管室导管室入院前入院前 心肌细胞丧失增加心肌细胞丧失增加PCI治疗时间的延迟治疗时间的延迟时间就是生命时间就是生命, ,时间就是心肌时间就是心肌新版指南在新版指南在STEMISTEMI患者的患者的“院前院前”救治部分，尤其强调救治部分，尤其强调“患患者教育者教育”问题。若患者有问题。若患者有STEMISTEM

12、I救治意识，就可及时就医并救治意识，就可及时就医并得到及时的救治，进而挽救其生命。得到及时的救治，进而挽救其生命。急性心肌梗死的急救流程一般一般处理处理吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症血液动力学稳定且无并发症的患者卧床休息1-3d，第2天可允许坐在床旁大便，高危患者卧床时间可适当延长。迅速给予有效镇痛剂，静脉注射吗啡3mg，必要时5min重复I次，总量不宜超过15mgSTEMI患者需禁食至胸痛消失胸痛消失，流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。必要时使用缓泻剂纠正纠正缺氧缺氧严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气卧床卧床休息休息剧烈

13、剧烈胸痛胸痛饮食饮食问题问题五、入院后一般处理六、再灌注治疗（一）溶栓治疗（二）介入治疗（三）急诊外科冠脉搭桥 溶栓治疗快速、简便，在不具备溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使条件的医院或因各种原因使FMC至至PCI时间明显延迟时，对有适应证的时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。较好的选择。决定是否溶栓治疗时，应综合分析预期风险效益比、发病至就诊时决定是否溶栓治疗时，应综合分析预期风险效益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证和预间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证

14、和预期期PCI延误时间。延误时间。 左束支传导阻滞、大面积梗死左束支传导阻滞、大面积梗死(前壁心肌梗死、下壁心前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死肌梗死合并右心室梗死)患者溶栓获益较大。患者溶栓获益较大。 院前溶栓效果优于入院后溶栓。院前溶栓效果优于入院后溶栓。发病发病3 h内的内的STEMI患者患者，溶栓治疗即刻疗效等同于直接，溶栓治疗即刻疗效等同于直接PCI。有条件时可在救护车上开始溶。有条件时可在救护车上开始溶栓治疗栓治疗(a，A)； 若不能满足直接若不能满足直接PCI 或转运或转运PCI的条件，则在没有禁忌证的情况的条件，则在没有禁忌证的情况下可以进行溶栓治疗。下可以进行溶栓治疗。

15、 除此之外，均应优先考虑行直接除此之外，均应优先考虑行直接PCI或转运或转运PCI。（一）溶栓治疗溶栓后PCI患者进行溶栓治疗后，无论临床判断梗死相关动脉是否再通，均患者进行溶栓治疗后，无论临床判断梗死相关动脉是否再通，均应于应于3-24h行冠状动脉造影，决定是否行行冠状动脉造影，决定是否行PCI; 不具备冠状动脉造影和不具备冠状动脉造影和/或或PCI条件的医院，溶栓治疗后应将患者条件的医院，溶栓治疗后应将患者转运到有转运到有PCI条件的医院条件的医院 (，A)。溶栓治疗成功的患者于溶栓治疗成功的患者于3-24h进行冠状动脉造影和血运重建治疗进行冠状动脉造影和血运重建治疗(a，B); 溶栓治疗

16、失败者应尽早实施挽救性溶栓治疗失败者应尽早实施挽救性PCI(a，B) 溶栓适应症（1）发病发病12 h以内，预期以内，预期FMC至至PCI时间延迟大于时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌证（，无溶栓禁忌证（，A）；）；（2）发病）发病1224 h仍有进行性缺血性胸痛和至少仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或个胸前导联或肢体导联肢体导联ST段抬高段抬高0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无，或血液动力学不稳定的患者，若无直接直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（条件，溶栓治疗是合理的（a，C）；）；（3）计划进行直接）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（前不推荐溶栓治疗（，A）；）；（4

17、）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联导联ST段段抬高）不应采取溶栓治疗（抬高）不应采取溶栓治疗（，B）（5）STEMI发病超过发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（溶栓治疗（，C）。）。溶栓禁忌症绝对禁忌证包括：绝对禁忌证包括：（1）既往脑出血史或不明原因的卒中；）既往脑出血史或不明原因的卒中；（2）已知脑血管结构异常；）已知脑血管结构异常；（3）颅内恶性肿瘤；）颅内恶性肿瘤；（4）3个月内缺血性卒中（不包括个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒中）；内急性缺血性卒中）；（5）可疑

18、主动脉夹层；）可疑主动脉夹层；（6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）（7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；个月内严重头部闭合伤或面部创伤；（8）2个月内颅内或脊柱内外科手术；个月内颅内或脊柱内外科手术；（9）严重未控制的高血压）严重未控制的高血压收缩压收缩压180 mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110 mmHg，对紧急治疗无反应。，对紧急治疗无反应。相对禁忌证（1）年龄）年龄75岁；岁；（2）3个月前有缺血性卒中；个月前有缺血性卒中；（3）创伤（）创伤（3周内）或持续周内）或持续10 min心肺复苏；心肺复苏；（4）3周内接受过大手术；周内接

19、受过大手术；（5）4周内有内脏出血；周内有内脏出血；（6）近期（）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；）妊娠；（8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；（9）活动性消化性溃疡；）活动性消化性溃疡；（10）正在使用抗凝药物）正在使用抗凝药物国际标准化比值（国际标准化比值（INR）水平越高，出）水平越高，出血风险越大。血风险越大。溶栓剂的选择溶栓治疗药物建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂如重组组织型纤溶酶溶栓治疗药物建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂如重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶、兰替普酶、瑞替普酶和替奈

20、普酶等。原激活剂阿替普酶、兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。溶栓疗效评估 （1）6090 min内心电图抬高的内心电图抬高的ST段至少回落段至少回落50%。 （2）cTn峰值提前至发病峰值提前至发病12 h内，内，CK-MB酶峰提前到酶峰提前到14 h内。内。 （3）2 h内胸痛症状明显缓解。内胸痛症状明显缓解。 （4）23 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血死患者出现一过

21、性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。压。 上述上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。 心肌梗死溶栓（心肌梗死溶栓（TIMITIMI）2 2或或3 3级血流表示血管再通，级血流表示血管再通，TIMI 3TIMI 3级为完级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI 0TIMI 01 1级）。级）。溶栓出血并发症及处理溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（0.9%1.0%）。）。高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血

22、压升高是颅高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。内出血的主要危险因素。一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗；进行急诊一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗；进行急诊CT或或磁共振检查；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝磁共振检查；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间（血活酶时间（APTT）、血小板计数和纤维蛋白原、）、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并二聚体，并检测血型及交叉配血。检测血型及交叉配血。治疗措施包括降低颅内压；治疗措施包括降低颅内压；4 h内使用过普通肝素的患者，推荐用内使用过普通肝素的患者，

23、推荐用鱼精蛋白中和（鱼精蛋白中和（1 mg鱼精蛋白中和鱼精蛋白中和100 U普通肝素）；出血时间异普通肝素）；出血时间异常可酌情输入常可酌情输入68 U血小板。血小板。直接PCI相关资质 开展急诊介入的心导管室每年开展急诊介入的心导管室每年PCI量量100例，主要操作者具备介例，主要操作者具备介 入治疗资质且每年独立完成入治疗资质且每年独立完成PCI50例。开展急诊直接例。开展急诊直接PCI的医院的医院 应全天候应诊，并争取应全天候应诊，并争取STEMI患者首诊至直接患者首诊至直接PCI时间时间90 min。1.直接直接PCI2.溶栓后溶栓后PCI与转运与转运PCI4.未接受早期再灌注治疗未接

24、受早期再灌注治疗STEMI患者的患者的PCI（症状发病（症状发病24 h）5. STEMI直接直接PCI时无复流的防治时无复流的防治类：发病类：发病12h内内STEMI；伴心源性休克或心力衰竭时；伴心源性休克或心力衰竭时(即使发病即使发病12h）。）。a类：发病类：发病12-24h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据；内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据；除心源性休克或除心源性休克或IRA在在PCI后仍有持续性缺血之外后仍有持续性缺血之外,仅对仅对IRA病变病变行直接行直接PCI；冠状动脉内血栓负荷大时建议应用血栓抽吸。；冠状动脉内血栓负荷大时建议应用血栓抽吸。优先选择桡动脉入路。优先选择

25、桡动脉入路。在直接在直接PCI时，应用药物洗脱支架（时，应用药物洗脱支架（DES)，对于小血管、长病变，对于小血管、长病变、糖尿病患者，尤其推荐使用、糖尿病患者，尤其推荐使用DES。溶栓后尽早将患者转运到有溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于条件的医院，溶栓成功者于3-24 h进进行冠状动脉造影和血运重建治疗（行冠状动脉造影和血运重建治疗（a，B）；溶栓失败者尽早实施）；溶栓失败者尽早实施挽救性挽救性PCI（a，B）。）。类：发病类：发病12h内严重心力衰竭和（或）肺水肿（内严重心力衰竭和（或）肺水肿（Killip 级级)；发病；发病36h内的心源性休克；血流动力学障碍或严重

26、心律失常。内的心源性休克；血流动力学障碍或严重心律失常。a类：溶栓治疗后血流动力学、心电不稳定或持续缺血。类：溶栓治疗后血流动力学、心电不稳定或持续缺血。类：类：溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI（，C）。）。溶栓后紧急PCI指征：若若STEMI患者首诊于无直接患者首诊于无直接PCI条件的医院，当预计条件的医院，当预计FMC至至PCI的时间延迟的时间延迟120 min时，应尽可能地将患者转运至有直接时，应尽可能地将患者转运至有直接PCI条条件的医院（件的医院（，B）；如预计）；如预计FMC至至PCI的时间延迟的时间延迟

27、120 min，则应于则应于30 min内溶栓治疗。内溶栓治疗。根据我国国情，也可以请有资质的医生到有根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直设备的医院行直接接PCI（时间（时间120 min）（）（b，B）。）。病变适宜病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳定的患者建议行克或血液动力学不稳定的患者建议行PCI治疗（治疗（，B）。）。左心室射血分数（左心室射血分数（LVEF）、有心力衰竭、严重室性心律失常者应）、有心力衰竭、严重室性心律失常者应常规行常规行PCI（a，C）；）；STEMI急性

28、发作时有临床心力衰竭的证据急性发作时有临床心力衰竭的证据，但发作后左心室功能尚可（，但发作后左心室功能尚可（LVEF）的患者也应考虑行）的患者也应考虑行PCI（a，C）。）。对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄者可于对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病发病24 h后行后行PCI（b，C）。）。对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的12支血管病变，无心肌缺血支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病24 h后常规行后常规行PCI（，B）。）。5. STEMI直接PC

29、I时无复流的防治应用血栓抽吸导管应用血栓抽吸导管(a，B)、避免支架置入后过度扩张、冠状动、避免支架置入后过度扩张、冠状动脉内注射替罗非班、钙拮抗剂等药物脉内注射替罗非班、钙拮抗剂等药物(b，B)有助于预防或减轻有助于预防或减轻无复流。在严重无复流患者，无复流。在严重无复流患者，IABP有助于稳定血液动力学。有助于稳定血液动力学。(三)急诊CABG当当STEMI患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊需外

30、科手术修复时可选择急诊CABG。七、抗栓治疗抗栓治疗（一）抗血小板治疗（一）抗血小板治疗1.阿司匹林阿司匹林12受体抑制剂受体抑制剂3.血小板糖蛋白（血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）b/a受体拮抗剂受体拮抗剂对对STEMISTEMI患者而言，选择合适的抗栓治疗策略能够显著改善其预患者而言，选择合适的抗栓治疗策略能够显著改善其预后。近几年，国内外抗血小板治疗及抗凝治疗方面都有较大进后。近几年，国内外抗血小板治疗及抗凝治疗方面都有较大进展。为此，新版指南中对抗栓治疗部分的内容进行了重点修订。展。为此，新版指南中对抗栓治疗部分的内容进行了重点修订。抗血小板治疗所有无禁忌症所有无禁忌症患

31、者应服用患者应服用阿司匹林阿司匹林 300mg(I,B)，继以，继以100mg/d（I，A）直接直接PCI过程中或术后尽早给与过程中或术后尽早给与STEMI患者负荷剂量的患者负荷剂量的P2Y12受体抑制受体抑制剂。可选药物包括：替格瑞洛剂。可选药物包括：替格瑞洛180mg负荷，负荷，90mg日两次维持（日两次维持（I, B）；）；或氯吡格雷或氯吡格雷 600mg负荷，氯吡格雷负荷，氯吡格雷 75mg/日维持（日维持（I, A）挽救性挽救性PCI或延迟或延迟PCI时，时， P2Y12受体抑制剂的应用与直接受体抑制剂的应用与直接PCI相同。相同。 STEMI静脉溶栓患者，如年龄静脉溶栓患者，如年龄

32、75岁，应给予氯吡格雷岁，应给予氯吡格雷300 mg负荷量负荷量，以后，以后75 mgd，维持，维持12个月个月(I，A)。如年龄。如年龄75岁，则用氯吡格雷岁，则用氯吡格雷75 mg，以后，以后75 mgd，维持，维持12个月个月(I，A)。替格瑞洛和普拉格雷具有更强和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多态性的影响。正在服用正在服用P2Y12受体抑制剂而拟行受体抑制剂而拟行CABG的患者应在术前停用的患者应在术前停用P2Y12受体抑制剂，择期受体抑制剂，择期CABG需停用氯吡格雷至少需停用氯吡格雷至少5 d，急诊时至少，急诊时至少24 h(I，B)；替格瑞洛需停用；替格瑞洛需停用5 d，急

33、诊时至少停用，急诊时至少停用24 h(I，B)。STEMI合并房颤需持续抗凝治疗的直接合并房颤需持续抗凝治疗的直接PCI患者，建议应用氯吡格患者，建议应用氯吡格雷雷600 mg负荷量，以后每天负荷量，以后每天75mg(aB)。血小板糖蛋白血小板糖蛋白GP ba 受体拮抗剂：在有效的双联抗血小板及受体拮抗剂：在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用患者造影前常规应用GP ba受体拮抗剂受体拮抗剂( b，B)抗血小板治疗新版指南中有关抗血小板治新版指南中有关抗血小板治疗的内容的新变化疗的内容的新变化美国美国STEMISTEMI指南在强调替格瑞洛

34、和普拉格雷作用的同时，亦肯定了氯指南在强调替格瑞洛和普拉格雷作用的同时，亦肯定了氯吡格雷的作用，三种药物是同一级别的推荐。吡格雷的作用，三种药物是同一级别的推荐。而欧洲指南则强调在急诊而欧洲指南则强调在急诊PCIPCI患者中，与氯吡格雷比较，替格瑞洛能患者中，与氯吡格雷比较，替格瑞洛能够快速起效，抗血小板聚集作用强，对够快速起效，抗血小板聚集作用强，对STEMISTEMI患者应用，有显著的临患者应用，有显著的临床优势。因此，欧洲指南将新型抗血小板药物排在首位，即按替格床优势。因此，欧洲指南将新型抗血小板药物排在首位，即按替格瑞洛、普拉格雷及氯吡格雷的先后顺序排列。瑞洛、普拉格雷及氯吡格雷的先后

35、顺序排列。专家组对此进行综合评估，充分肯定了氯吡格雷的疗效，但考虑到专家组对此进行综合评估，充分肯定了氯吡格雷的疗效，但考虑到氯吡格雷虽然有多年临床应用经验和大量的证据支持，但对氯吡格雷虽然有多年临床应用经验和大量的证据支持，但对STEMISTEMI患患者而言，时间就是心肌、时间就是生命，应优先推荐快速起效、作者而言，时间就是心肌、时间就是生命，应优先推荐快速起效、作用更强的抗血小板药物。所以，在新版用更强的抗血小板药物。所以，在新版STEMISTEMI指南中优先推荐替格瑞指南中优先推荐替格瑞洛，其次是氯吡格雷。洛，其次是氯吡格雷。新版指南中有关抗血小板治新版指南中有关抗血小板治疗的内容的新变

36、化疗的内容的新变化疗程疗程: 接受接受 PCI治疗的急性治疗的急性 STEMI患者术后应给予至少患者术后应给予至少1年的双年的双联抗血小板治疗，而非联抗血小板治疗，而非 9-12个月。个月。虽然新版指南中不推荐虽然新版指南中不推荐GP b/a受体拮抗剂在上游使用，但对受体拮抗剂在上游使用，但对于血栓负荷重、低血流或无复流患者及时使用于血栓负荷重、低血流或无复流患者及时使用GP b/a受体拮受体拮抗剂，能够显著改善患者的预后。抗剂，能够显著改善患者的预后。直接PCI的抗凝治疗对于进行直接对于进行直接PCI 的的STEMI患者，推荐如下抗患者，推荐如下抗凝方案：凝方案： 注射普通肝素以维持治疗活化

37、凝血时间水平，并考虑患者是否同时使注射普通肝素以维持治疗活化凝血时间水平，并考虑患者是否同时使 用用GPIIb/IIIa受体拮抗剂（受体拮抗剂（I, B）；或者静脉推注比伐卢定）；或者静脉推注比伐卢定kg， 继而继而1.75 mgkg-1h-1静脉滴注静脉滴注(合用或不合用替罗非班合用或不合用替罗非班)(a，A)，并维持，并维持 至至 PCI后后3-4 h，以减低急性支架血栓形成的风险。，以减低急性支架血栓形成的风险。 对于具有高出血风险的进行直接对于具有高出血风险的进行直接 PCI 治疗的治疗的STEMI患者，比伐卢定单患者，比伐卢定单 抗治疗优于普通肝素与抗治疗优于普通肝素与GP IIb/

38、IIIa 受体拮抗剂联合治疗。（受体拮抗剂联合治疗。（ IIa, B） 磺达肝癸钠具有引起导管血栓的风险，不宜作为单一抗凝药物用于辅助磺达肝癸钠具有引起导管血栓的风险，不宜作为单一抗凝药物用于辅助 PCI治疗。（治疗。（ , C） 抗凝抗凝治疗治疗静脉溶栓患者： 应至少接受应至少接受48 h抗凝治疗抗凝治疗(最多最多8 d或至血运重建或至血运重建)(I，A) 治疗选择：肝素，依诺肝素，磺达肝癸钠。治疗选择：肝素，依诺肝素，磺达肝癸钠。 如果如果 CrCl12h的患者： 须尽快给予抗凝治疗，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不须尽快给予抗凝治疗，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不 增加出血

39、并发症增加出血并发症(I，B)。抗凝抗凝治疗治疗预防血栓栓塞：CHA2DS2-VASc评分评分2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗，但须注意出血脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗，但须注意出血(I，C) 。合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理的合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理的( a，C)。DES后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制INR在在2025(b，C)。出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗出血风险大的患者可应用华法林加氯吡

40、格雷治疗(a，B)抗凝治疗更新在抗凝治疗方面，更新强调静脉推注比伐芦定并维持至在抗凝治疗方面，更新强调静脉推注比伐芦定并维持至PCI后后3-4 h，可减少急性支架内血栓形成风险。，可减少急性支架内血栓形成风险。美国美国ACC/AHA STEMI指南，虽然优先推荐普通肝素，但其对比指南，虽然优先推荐普通肝素，但其对比伐芦定的推荐力度也较强。伐芦定的推荐力度也较强。欧洲欧洲STEMI指南，优先推荐了比伐芦定，其次是依诺肝素，并未指南，优先推荐了比伐芦定，其次是依诺肝素，并未提及普通肝素。提及普通肝素。新版指南中，优先推荐比伐芦定的原因在于新版指南中，优先推荐比伐芦定的原因在于HORIZONS-AM

41、I、ACUITY以及以及BRIGHT等研究均证明其有较好的抗凝作用。韩雅等研究均证明其有较好的抗凝作用。韩雅玲院士牵头的玲院士牵头的BRIGHT研究结果，与研究结果，与HORIZONS-AMI研究结果研究结果相接近。综合考虑，比伐芦定不仅拥有欧美的相关研究证据，亦相接近。综合考虑，比伐芦定不仅拥有欧美的相关研究证据，亦有我国自己的临床研究数据，相对而言其证据比较充分，应该在有我国自己的临床研究数据，相对而言其证据比较充分，应该在新版指南中占有一席之地。新版指南中占有一席之地。八八、其他药物治疗、其他药物治疗（一）（一）抗心肌缺血抗心肌缺血（二）其他治疗（二）其他治疗（一）抗心肌缺血1. 受体阻

42、滞剂受体阻滞剂无禁忌证的无禁忌证的STEMI患者应在发病后患者应在发病后24 h内常规口服内常规口服受体阻滞剂受体阻滞剂（，B）。）。以下情况时需暂缓或减量使用受体阻滞剂：（1）心力衰竭或低心排血量；）心力衰竭或低心排血量；（2）心原性休克高危患者（年龄）心原性休克高危患者（年龄70岁、收缩压岁、收缩压120 mmHg、窦、窦 性心率性心率110次次/min）；）；（3）其他相对禁忌证：）其他相对禁忌证：（一）抗心肌缺血2 2硝酸酯类硝酸酯类如患者收缩压如患者收缩压90 mmHg90 mmHg或较基础血压降低或较基础血压降低30%30%、严重心动、严重心动过缓（过缓（5050次次/min/mi

43、n）或心动过速（）或心动过速（100100次次/min/min）、拟诊右心）、拟诊右心室梗死的室梗死的STEMISTEMI患者不应使用硝酸酯类药物（患者不应使用硝酸酯类药物（，C C）。）。3.3.钙拮抗剂钙拮抗剂不推荐不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂；患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂； STEMI后合并难以控制的心绞痛时，在使用后合并难以控制的心绞痛时，在使用受体阻滞剂的受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫（基础上可应用地尔硫（a，C）。）。STEMI合并难以控制的高血压患者，可在血管紧张素转换酶合并难以控制的高血压患者，可在血管紧张素转换酶抑制剂（抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻

44、滞剂（）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和）和受体受体阻滞剂的基础上应用长效二氢吡啶类钙拮抗剂（阻滞剂的基础上应用长效二氢吡啶类钙拮抗剂（b，C）。）。（二）其他治疗1ACEI和和ARB （，A）2醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂(，A）通常在通常在ACEI治疗的基础上使用。对治疗的基础上使用。对STEM后、有心功能不全或糖后、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全尿病，无明显肾功能不全血肌酐男性血肌酐男性221 mol/L（2.5 mg/dl），女性，女性177 mol/L（2.0 mg/dl）、血钾）、血钾5.0 mmol/L的患者，应的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂。给予醛固酮受体拮抗剂。

45、3他汀类药物（他汀类药物（，A） 新指南强调所有患者尽早应用他汀类药物治疗，无需考虑胆固醇新指南强调所有患者尽早应用他汀类药物治疗，无需考虑胆固醇水平。水平。九、右心室梗死右心室梗死大多与下壁心肌梗死同时发生，也可单独出现。右胸右心室梗死大多与下壁心肌梗死同时发生，也可单独出现。右胸前导联（尤为前导联（尤为V4RV4R）STST段抬高段抬高0.1 mV0.1 mV高度提示右心室梗死，所高度提示右心室梗死，所有下壁有下壁STEMISTEMI的患者均应记录右胸前导联心电图。超声心动图检的患者均应记录右胸前导联心电图。超声心动图检查可能有助于诊断。查可能有助于诊断。右心室梗死易出现低血压，但很少伴发

46、心原性休克。预防和治疗右心室梗死易出现低血压，但很少伴发心原性休克。预防和治疗原则是维持有效的右心室前负荷，避免使用利尿剂和血管扩张剂原则是维持有效的右心室前负荷，避免使用利尿剂和血管扩张剂。若补液。若补液5005001 000 ml1 000 ml后血压仍不回升，应静脉滴注血管活性后血压仍不回升，应静脉滴注血管活性药（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。药（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。合并房颤及合并房颤及AVBAVB时应尽早治疗，维持窦性心律和房室同步十分重时应尽早治疗，维持窦性心律和房室同步十分重要。要。右心室梗死患者应尽早施行再灌注治疗。右心室梗死患者应尽早施行再灌注治疗。十、并发症及处理1. 心力衰竭心力衰竭 药物治疗：利尿剂、硝酸酯、药物治疗：利尿剂、硝酸酯、ACEI/ARB 机械通气：机械通气：STEMI合并严重心力衰竭或急性肺水肿患者应考虑合并严重心力衰竭或急性肺水肿患者应考虑 使用机械辅助通气使用机械辅助通气(I，C) 血运重建治疗：血运重建治疗：STEMI合并严重心力衰竭或急性肺水肿患者应合并严重心力