丁型病毒性肝炎

1、丁型病毒性肝炎丁型病毒性肝炎大头医生大头医生编辑整理英文名称英文名称viral hepatitis type D 别名别名delta hepatitis；HDV病毒感染；丁肝类别类别感染内科/病毒性感染/病毒性肝炎ICD号号B17.8 概述概述 丁型病毒性肝炎(viral hepatitis type D)是由丁型肝炎病毒(HDV)引起的急性和慢性肝脏炎症病变。HDV是一种缺陷病毒，只能存在于HBV感染的人及某些嗜肝DNA病毒表面抗原阳性的动物中，极少有单独HDV感染。丁型肝炎的临床表现在一定程度上取决于同时伴随的HBV感染状态。 流行病学流行病学 1.传染源 主要是病人和病毒携带者。 2.传

2、播途径 与乙肝相似，但不完全相同。可以通过输入带有HDV的血液制品或使用病毒污染的注射器、针头而发生感染。日常生活密切接触含有HDV的体液，通过隐性破损的皮肤、黏膜进入血液。静脉注射毒品的人及性接触传播HDV的危险性明显高于HBV。HDV感染的孕妇，围生期有HBV活动性感染时，可以传播给新生婴儿。在HDV地方性高流行区，如婴儿围生期感染了HBV，出生后可能通过HDV阳性的家庭成员水平传播，而引起婴儿HDV/HBV重叠感染。流行病学流行病学在我国HBV感染有相当部分来自母婴垂直传播，而HDV感染经围生期传播者罕见。 3.人群易感性 主要是HBsAg携带者，特别是HBsAg阳性的药瘾者及男性同性恋

3、者。 4.流行特征 HDV感染遍及全球，但各地发病率相差悬殊，同一国家内的感染率也不一致。HDV感染率与HBV感染并不呈平行关系。地中海沿岸特别是意大利南部是HDV地方性高流行区，中东、南美一些地区HDV感染率也相当高。我国HBV感染率虽高，HDV感染率并不一致，北方较低，西南较高，特别是四川地区有地方性流行趋势。病因病因 完整的HDV颗粒呈球形，直径3537nm，内含HDV RNA及HDAg，其外壳为HBsAg。HDV RNA是HDV的基因组，由16791683个核苷酸组成，呈单链、环状，并可折叠成不分支的杆状结构。HDV-RNA有9个编码区(ORF)，ORF5可编码HDAg。HDAg是一种

4、核蛋白，能使机体诱生抗-HDIgM及抗-HDIgG。抗-HDIgM出现较早，一般在急性HDV感染的早期即呈阳性，恢复期逐渐消失，抗-HDIgM持续高滴度提示病情慢性化。抗-HDIgG出现较晚，多在发病后38周出现可保持多年低滴度阳性，病情活动时抗-HDIgG升高。病因病因现症感染常表现为抗-HDIgM阳性，既往感染则抗-HDIgM阴性，而抗-HDIgG阳性。抗-HD不是中和抗体，阳性时仍可有传染性。 HDV感染可明显抑制HBV DNA的合成。血清学检测证明，HDAg出现与血清中HBV DNA减少一致，当HDAg表达增加时，HBV DNA减少。在HDAg表达处于高峰时，HBV DNA常已消失，但

5、随着HDAg阴性和抗-HD的出现，HBV DNA又恢复至原来水平。既往认为HDV的装配依赖于HBsAg的合成，它的复制与表达也需要HBV或其他嗜肝病毒的协助。病因病因体外转染试验证明HDV-RNA的复制和HDAg的表达并不需要嗜肝病毒的帮助，HDV本身可以独立完成，但在形成完整的HDV时，必须由嗜肝病毒为其提供外壳才能完成。 发病机制发病机制 临床及动物实验观察HDV感染后，肝脏功能损害与血清及肝内HDAg滴度成正比，应用原位杂交技术检测肝内HDV RNA多分布在肝细胞损害程度较明显的区域，故认为HDV有直接致肝细胞损伤作用。有的学者亦发现慢性乙肝或HBsAg携带者重叠HDV感染后临床表现轻重

6、不等，肝组织从正常、轻微炎症反应到严重肝坏死，伴有门脉区较重的炎症细胞浸润，提示丁型肝炎的发病除HDV直接细胞毒作用外尚与宿主的免疫应答有关。临床表现临床表现 1.急性丁型肝炎 指HDV/HBV同时感染。潜伏期420周。临床表现及生化特征与单纯急性乙型肝炎相似，可有乏力、食欲缺乏、黄疸及肝脏肿痛等。部分患者有两个转氨酶高峰。由于急性乙肝HBHBV血症时间很短，HDV感染常随HBV的消失而终止，故肝内HDAg仅一过性阳性，血清抗-HDIgM呈低滴度短暂升高，而后继发的抗-HDIgG出现。HDV/HBV同时感染多数预后良好，发展为慢性肝炎的危险性不比单纯HBV感染更高，少数患者亦可发展为重型肝炎。

7、临床表现临床表现 2.慢性丁型肝炎 指在原有慢性HBV感染的基础上又重叠HDV感染，其临床经过主要取决于HDV感染时HBV感染的状态及肝脏损害程度。可有如下表现。 (1)自限性丁型肝炎： 一般临床症状并不严重，病程较短，也可表现如典型的急性HBsAg阳性肝炎，有自限性恢复的倾向。HBsAg携带者感染HDV后，首先肝内出现HDAg，紧接着是HDAg血症，血清抗-HDIgM及IgG相继转为阳性。一旦HDV被清除，抗-HDIgM即随之下降，而抗-HDIgG则可维持高水平数年。临床表现临床表现只有少数重叠感染的病人是这种自限性经过痊愈的，多数易发展为慢性肝炎。 (2)慢性进行性丁型肝炎： 慢性乙型肝炎

8、或HBsAg携带者又感染HDV时，多表现为临床的恶化，或在慢性过程中类似急性肝炎发作。肝细胞核内HDAg持续阳性，但血清HDAg仅一过性出现，抗-HDIgM及抗-HDIgG呈高滴度并持续不降。最常见的组织学改变为慢性肝炎或肝硬化。临床观察HDV阳性肝硬化组的年龄比HDV阴性组年龄轻的多，说明HDV阳性肝炎较易演变为肝硬化。临床表现临床表现 (3)HDV与重型肝炎： Govindarajan报告71例急性重型肝炎中，24例(33.8%)血清有HDV标记，而对照组118例普通急性黄疸型乙型肝炎病例，只有5例(4.2%)有HDV标记。李奇芬报告105例重型肝炎中HDV/HBV双重感染者36例(34.

9、3%)。其他一些作者也发现类似情况，提示在重型肝炎中重叠HDV感染状况应予重视。并发症并发症 发展成慢性肝炎，易发生急性或亚急性重型肝炎,致肝功能衰竭。实验室检查实验室检查 1.血象 白细胞总数正常或稍低，分类计数中性粒细胞可减少，淋巴细胞相对增多。 2.尿 急性黄疸型肝炎病人在黄疸出现前尿胆红素及尿胆原即可阳性。 3.肝功能试验 (1)血清胆红素： 病人在黄疸期血清胆红素逐日升高，多在12周内达高峰。 (2)血清酶测定： 血清丙氨酸转氨酶(ALT)： 在黄疸出现之前就开始上升，在病极期达峰值，急性肝炎可有极高的酶活性，恢复期随血清胆红素缓慢下降。慢性肝炎时ALT可反复波动，重型肝炎在胆红素急

10、剧上升时ALT反而下降，称为“酶疸分离”，这是病情重笃之征象。实验室检查实验室检查 天冬氨酸转氨酶(AST)： AST约4/5存在于细胞线粒体(ASTm)、1/5在细胞液(ASTs)中，线粒体损伤时，血清AST明显升高，反映肝细胞病变的严重性。 在病毒性肝炎时，ALT值高于AST值，尤其在急性病例，AST增高幅度不及ALT。慢性病毒性肝炎病变持续活动时ALT/AST比例接近1，肝硬化时AST、增高常较ALT显著。 ALT、AST除在病毒性肝炎活动期可增高外，其他肝脏疾病(如肝癌、毒物、药物或酒精性肝损害等)、胆道疾患、胰腺炎、心肌病变、心力衰竭等多种疾病时亦可升高，应注意鉴别。实验室检查实验室

11、检查 血清乳酸脱氢酶(LDH)、胆碱酯酶(ChE)、r谷氨酰转肽酶(r-GT)等在急慢性肝损害时都可有改变，但灵敏度及改变幅度均远不及转氨酶。血清碱性磷酸酶(ALP)在肝内外胆管梗阻、肝占位性病变时可明显升高。r-GT在胆汁淤积和肝细胞损害时可增高，可用其来鉴别ALP增高是否与肝胆疾病相关。酗酒也可引起r-GT增高。慢性肝炎在排除胆道疾病后，r-GT增高表示病变仍活动，肝衰竭时肝细胞微粒体严重损坏，r-GT合成减少，血r-GT也下降。实验室检查实验室检查 (3)蛋白代谢功能试验： 低清蛋白(Alb)血症是肝脏疾病的一个重要指标，其降低程度取决于肝病的重度和病期。低A1b血症和高球蛋白血症是诊断

12、肝硬化的特征性血清学指标。血清前Alb因其半衰期仅1.9天，故在肝实质损害时，变化更为敏感，下降幅度与肝细胞损害程度相一致，其变化机制与Alb相似。 甲胎蛋白(AFP)： 在急性病毒性肝炎、慢性肝炎和肝硬化(活动性)时可有短期低、中度升高，AFP的增高标志肝细胞的再生活跃，在有广泛肝细胞坏死的病人中，AFP增高可能预后较好。实验室检查实验室检查病人出现极高的血清AFP水平，以肝细胞性肝癌可能性最大。 血氨测定： 重型肝炎肝衰竭时不能将氨合成为尿素排泄；肝硬化门一体侧支循环良好病人血氨均可增高。氨抑制脑血流、糖代谢及能量供应，并且直接作用于神经元膜。氨中毒是肝性昏迷的主要原因之一，但血氨水平与脑

13、病的发生和重度也可不一致。 血浆氨基酸谱分析对肝性脑病的诊断及预后有重要意义，重型肝炎和肝硬化病人的支链氨基酸接近正常或减少，芳香族氨基酸明显升高，致使支/芳比值下降(正常3.03.5)，肝性脑病时甚至可倒置。实验室检查实验室检查 (4)凝血酶原时原时间(PT)及活动度(PTA)： 肝病时相关凝血因子合成减少，可引起PT延长，PT延长程度标志着肝细胞坏死和肝功能衰竭的程度，且其相关凝血因子半寿期很短，如(46h)、(4860h)、(7296h)，因而能较迅速反映肝衰竭情况。重型肝炎PTA多在40%以下，PTA降至20%以下，常常预示预后不良。Pt延长也可见于先天性凝血因子缺陷者，弥漫性血管内凝

14、血时及Vitk缺乏者等情况，应注意鉴别。 (5)脂质代谢有关试验： 实验室检查实验室检查血清总胆固醇(TC)在重型肝炎时明显降低，有人认为TC2.6mmol/L时预后甚差。在淤胆型肝炎及肝外阻塞时TC可明显增高。血清甘油三酯(TG)在肝细胞损伤和肝内外阻塞性黄疸时可增高。 4.肝纤维化的血清学诊断 慢性肝病时细胞外基质(ECM)的形成与基质的降解失衡，致ECM过度沉积而形成纤维化。检测血清中的基质成分、其降解产物和参与代谢的酶，可作为诊断肝纤维化的血清标志物。 5.HBV病毒标志物的检测 HBV抗原抗体系统的意义 (1)HBsAg与抗HBs： 实验室检查实验室检查HBV感染者血清转氨酶升高前2

15、8周，血清中即可检出HBsAg。HBsAg是急性HBV感染较早出现的抗原，一般持续26个月转阴。慢性肝炎、肝炎肝硬化以及HBsAg携带者血清中均可呈现阳性反应并持续半年以上。HBsAg阳性是HBV感染的标志之一，并不能反映病毒复制、传染性及预后。 抗HBs出现于HBV感染恢复好转期或接种乙肝疫苗后，是中和抗体，反映机体对HBV具有保护性免疫力。抗HBs的效价与保护能力呈平行关系，滴度低于10000U/L时，不能防止HBV再感染。实验室检查实验室检查少数患者受染后早期出现抗HBs与HBsAg形成的免疫复合物，引起皮疹、关节炎、肾炎等。一过性HBsAg阳性的患者，血清中可能检测不出抗-HBs。慢性

16、HBV携带者由于免疫耐受，B细胞形成抗体能力缺陷，难以产生抗-HBs。患急性重型肝炎时，机体的免疫反应亢进，可产生高滴度的抗HBs。 另外，用合成肽分析已证实HBV前S1是吸附于靶细胞的配体，前S2在吸附中起辅助作用。HBV对末梢血单核细胞的吸附主要涉及前S2。前S1和前S2的主要临床意义在于： 实验室检查实验室检查作为病毒复制的指标；可作为对药物疗效评价的参考指标之一。前S1和前S2抗体见于乙型肝炎急性期和恢复早期，表示病毒正在或已被清除，预后好。在 HBsAg 携带者及慢性乙型肝炎患者血清中均查不到前S抗体，前S抗体迟迟不出现，意味预后较差。 (2)HBeAg 与抗HBe ： 血清 HBe

17、Ag 阳性可见于急、慢性肝炎和无症状携带者。自 HBV 感染潜伏期的早期至临床症状出现 10 周，在血清中可以测到。以后逐渐减弱至消失。急性乙型肝炎发病后 34 个月后 HBeAg 转阴表示预后良好。实验室检查实验室检查 HBeAg 持续阳性提示肝脏炎症向慢性发展。 HBeAg 与 HBV DNA、 DNA聚合酶活性及 Dane 颗粒密切相关，为病毒血症的标志，表明患者具有传染性。 抗-HBe 出现于 HBeAg 消失后，抗-HBe 阳性表明传染性减弱或消失，但在部分慢性乙肝患者或携带者中，虽抗-HBe 阳性，血循环中仍可检出 HBV DNA ，表明抗-HBe 阳性并不一定无传染性。慢性肝炎、

18、肝硬化及肝癌患者抗-HBe 检出率依次增加，表明抗-HBe 阳性并不一定预后良好。 实验室检查实验室检查(3)HBcAg 与抗-HBc ： HBcAg 是 HBV 的核心成分，含有病毒核酸。 HBcAg 阳性时表示病毒复制，有传染性。由于循环中 HBcAg 外面包裹 HBsAg ，以及少量游离的 HBcAg 可转化为 HBeAg 或与抗HBc 结合成免疫复合物，因此用一般方法不能从患者血清中检出 HBcAg ，而只有在肝细胞中才能检出。随着检测技术的提高，当 Dane 颗粒经去垢剂处理后， HBcAg 可以释放出来。 HBsAg 高滴度、 HBeAg 与 DNA 聚合酶阳性者， HBcAg 多

19、为阳性。实验室检查实验室检查 抗-HBc 是乙肝病毒核心抗原的总抗体，感染 HBV 后最早出现的是 IgM 型核心抗体(抗-HBc IgM ) ，高效价的抗-HBc IgM 是 HBV 急性或近期感染的重要标志，在慢性肝炎炎症活动期也常呈阳性反应。核心抗体不是中和抗体，抗HBc IgG 可持续多年，是既往受 HBV 感染的指标，检测抗-HBc 可提高 HBV 感染者的检出率，有助于诊断及流行病学调查。 (4)HBV DNA 和 DNA 聚合酶： 应用核酸杂交技术可直接检测 HBV DNA ，有的患者即使 HBsAg 、 HBeAg 阴性而 HBV DNA 为阳性，仍表明 HBV 在复制，具有传

20、染性。实验室检查实验室检查 DNA 聚合酶在病毒复制过程中起反转录酶作用，其活性越高，表示病毒复制活动越旺盛。测定 DNA 聚合酶可以较灵敏地反映抗病毒药物的疗效。 HBv 的现症感染，可根据下列任何一项指标阳性而确立： 血清 HBsAg 阳性；血清 HBV DNA 或 DNA 多聚酶阳性；血清 IgM 抗-HBc 阳性； 肝内 HBcAG和(或) HBsAg 阳性，或 HBV DNA 阳性。其他辅助检查其他辅助检查 常规做腹部B超，了解肝脏等情况。诊断诊断 对乙型肝炎患者、HBsAg携带者病情明显波动或进行性恶化时，以及重型肝炎患者应考虑HDV同时或重叠感染的可能性，确诊有赖于实验室检查。

21、1.急性HDV/HBV同时感染 急性肝炎病人，除急性HBV感染标志阳性外，血清抗-HDIgM阳性，抗-HDIgG低滴度阳性；或血清和(或)肝内HDAg、HDV-RNA阳性。 2.HDV/HBV重叠感染 慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg携带者，血清HDV-RNA和(或)HDAg阳性；或抗-HDIgM和抗-HDIgG高滴度阳性；或肝内HDV-RNA和(或)HDAg阳性。鉴别诊断鉴别诊断 须与慢性乙肝、丙肝相鉴别。治疗治疗 迄今尚无满意的抗丁型肝炎病毒治疗药物。国外有报告应用基因重组的干扰素，剂量高达9106U，每周3次肌内注射，疗程12个月，治疗慢性HDV/HBV感染，可使50%的病人生化异常得以

22、持续缓解，HDV RNA受抑制，并有肝组织病理学的改善。但其远期疗效尚难巩固。干扰素与其他抗病毒制剂联合应用亦未能提高疗效。曾有报告用膦甲酸治疗HDV/HBV同时感染引起的急性重型肝炎，8例度以上肝性脑病的患者予160mg/(kgd)治疗1214天有6例存活，但对慢性HDV/HBV肝炎的疗效尚难肯定。治疗治疗 1996年Zavaglia等报告12例乙/丁重叠感染的慢性肝炎，随机分为两组，6例用胸腺素a，900g/m2，每周2次皮下注射，疗程6个月，另6例作为空白对照。停药后随访至12个月，治疗组有2例ALT复常，HDV RNA转阴，对照组无一例ALT复常或HDV RNA转阴，因病例数太少，尚需

23、进一步积累资料。 预后预后 HDV与HBV同时感染,预后较好,多数自限恢复,但由于与HBV的相加作用,认为并发重症肝炎的机会比急性乙型肝炎要高。 在原有HBV感染基础上叠加HDV感染，预后取决于原有HBV对肝脏损害程度，一般病情较重，70%90%发展为慢性肝炎。预防预防 1.乙肝疫苗接种是预防HBV感染的有力措施，也是控制HDV传播的有效方法。 2.严格掌握输血的适应证和献血员的筛选，必要时尽可能选用由单一或少数献血者血液分离的血清或血制品。 3.防止HDV与HBsAg携带者间的传播，保护皮肤黏膜免受损伤，避免不必要的针刺。严禁吸毒及静脉内药瘾，防止和杜绝性乱也是预防丁型肝炎病毒感染的措施之一

24、。 中文别名中文别名丁肝 英文别名英文别名HDV ICD英文主题词英文主题词Acute delta-(super)infection of hepatitis B carrier;Chronic viral hepatitis MeSH编码编码D003699 MeSH英文主题词英文主题词Hepatitis D 定义定义由丁型肝炎病毒引起的以肝细胞炎症坏死和肝纤维化为主要表现的一种传染性疾病。丁型肝炎与乙型肝炎以重叠感染或者同时感染的形式存在。 病理解剖病理解剖HDV发病机制 （一）HDV对肝细胞的直接损伤 HDV有直接致肝细胞损害作用，病理表现为嗜酸性变和嗜到小体的形成，重者为亚大坏死，且在坏

25、死区域HADg阳性细胞多，如果用直接抗病毒的干扰素进行治疗，病毒减少，炎症好转，对药物的反应速度好于乙型肝炎，间接证明了HDV和肝细胞病变的关系。 （二）T细胞介导的免疫损伤 病理研究也发现，肝细胞病变与HDV感染的细胞数之间关系，当肝细胞浆含有HDAg或HBcAg时，通常有较显著的淋巴细胞浸润，提示丁型肝炎与乙型肝炎一样，肝细胞损害可能与T细胞介导的免疫机制有关。病理解剖病理解剖 （三）病理改变 HDV感染时的肝脏组织学改变与其他嗜肝病毒感染引起的肝脏组织学改变相比，无明显特异性，如气球样变、嗜酸性变、脂肪变或汇管区炎症、碎屑状坏死、桥接坏死等等。 病理生理病理生理丁型肝炎HDV的复制效率高

26、，感染的肝细胞内含大量HDV。丁型肝炎的发病机制还未完全阐明，目前认为HDV本身及其表达产物对肝细胞有直接作用，但尚缺乏确切证据。另外，HDVAg的抗原性较强，有资料显示是特异性CD8+T细胞攻击的靶抗原，因此，宿主免疫反应参与了肝细胞的损伤。 分类分型分类分型临床上丁型肝炎病毒感染已确认的有两种类型：HDV与HBV同时感染（co-infection）和在HBV慢性感染的基础上重叠感染HDV（superinfection）。另外，近两年有个别病例报道有丁型肝炎病毒的单独感染。 （一）HDV与HBV同时感染 常用于输血、血制品和静脉药物依赖者。其潜伏期为420周。临床表现与其他肝炎相似，有乏力、

27、厌食、尿黄、黄疸、肝区痛及肝肿大。急性丁型肝炎的慢性化发生率与成人乙型肝炎慢性化发生率相似，为5%左右。分类分型分类分型 1、多数患者HDV复制并不显著，血清中常一过性的检出HBsAg和抗HDIgM，患者肝脏的病理改变轻微，临床表现呈急性肝炎经过，病程为自限性。 2、少数患者HDV复制可非常明显，患者血清和肝组织中均可检出HDAg，且持续时间较长，其肝脏组织有明显的炎症改变，临床表现往往较重，但多数呈急性经过，不发展成慢性。临床上很难与单独的HBV感染相区别，HDV和HBV同时感染，血清中先出现HBsAg，随后出现HDAg，有时可见转氨酶升高为双相性，两峰相间约24周，于前一峰期，可测得HDA

28、g阳性；后一峰期，出现抗HD阳性，提示HBV-HDV相继引起肝损伤。分类分型分类分型 （二）慢性HBV感染者重叠感染HDV 比二者同时感染多见，约70%的重叠感染最后变为慢性携带者，抗HDV-IgM和IgG均升高。且HDV复制更明显，肝炎症状也较同时感染重，大部分表现为慢性感染急性发作或病情恶化发展为重症肝炎。 治疗目标治疗目标以充足的休息、营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、过劳和使用损害肝脏药物。 疾病介绍疾病介绍 1971年意大利学者Pizzetto在肝炎病人血液中提取抗原并报告，各国学者对抗原及其相关肝炎进行了广泛深入的研究。1984年将因子及其抗原、抗体和相关肝炎分别命名为 肝炎病毒（

29、Hepatitis D Virus，HDV），抗原（Hepatitis D Antigen，HDAg）、抗体（Anti-HD）和肝炎（Hepatitis D，HD），HDV基因组是一个单股RNA，形成一个具有完整结构的病毒颗粒，直径为35-37nm，其外壳为乙肝表面抗原HBsAg，内部由HDAg和HDV-RNA结成，而HDV-RNA与HBV-DNA无同源性，也不是宿主的RNA，而是HDV的基因组，目前已知HDV只有一个血清型，但HDV容易发生变异，变异所产生不同的毒株毒力各不相同，目前多数学者认为，HDV感染可明显抑制HBV-DNA合成。疾病介绍疾病介绍 HDV感染可明显抑制HBV-DNA的合

30、成。血清学检测表明，HDAg出现与血清中HBV-DNA减少相一致，当HDAg表达增加时，HBV-DNA明显减少。在HDAg表达处于高峰时，HBV-DNA常已消失，但随着HDAg阴转和抗-HD的出现，HBV-DNA又恢复到原来水平。传染源 急性的和慢性的丁型肝炎患者以及HDV携带者是本病的传染源。 丁型肝炎的潜伏期为420周。人感染HDV后，可表现为HBV/HDV联合感染或重叠感染。如既往未感染过HBV，且同时暴露HBV和HDV，则发生HBV/HDV联合感染；如既往已感染HBV，现为HBsAg无症状携带者或慢性乙型肝炎者，则发生HDV重叠感染。疾病介绍疾病介绍 在HBV/HDV联合感染时，由于H

31、BV复制是一过性的，因此，HDV复制受到一定限制，病情呈良性自限性经过。其临床表现和生化特点类似单纯HBV急性感染，但有时可见双峰型ALT升高，分别表示HBV和HDV感染。此类急性丁型肝炎发展成慢性肝炎的危险性，并不比急性肝炎为大。 但有时HBV/HDV联合感染可表现为重症或暴发型肝炎，主要见于毒瘾者。此类病人肝内大量合成HDAg，与HBV呈相加作用，可导致肝细胞的严重损害。其临床经过较单纯HBV感染更为严重。疾病介绍疾病介绍 HDV重叠感染多发生于慢性HBV感染者，其临床表现主要取决于受感染者原是HBsAg无症状携带者，是HBV慢性肝病患者。如为HBsAg无症状携带者，则可表现为典型的急性H

32、BsAg阳性肝炎，但抗-HBc IgM可能阴性，病情较单纯HBV感染严重，推测是由于HDV大量复制所致。据欧洲和美国报告，在HBsAg阳性的暴发型肝炎中，有相当比例是HDV重叠感染。此种急性丁型肝炎易发展成慢性。 如为HBV慢性肝病患者，则HDV重叠感染可与慢性肝炎发作重合。疾病介绍疾病介绍由于HBV持续感染，HDV在病人体内不断复制，使已受HBV损害的肝脏组织的病变更为加重，并加速向慢性活动性肝炎和肝硬化发展。传播途径 1、经血或血制品传播 2、日常生活接触传播 3、围产期传播 4、输入性传播人群易感性 人对HDV普遍易感。急性自限性丁型肝炎患者，血清中很快出现抗-HD IgM，但持续时间较

33、短（约1020天），且无抗-HD IgG产生。这可能与急性自限性HDV感染时，释放至血液的HDV量少，或与HDV在体内持续时间短，不足以产生有效的抗-HD IgG反应有关。疾病介绍疾病介绍 在慢性HDV感染时，血清中抗-HD IgM持续存在，并可产生高滴度抗-HD IgG，说明慢性HDV感染时，由肝组织持续或反复释放HDAg至血循环，从而刺激机体产生抗-HD IgG反应。 发病机制及病理生理发病机制及病理生理 （一）HDV对肝细胞的直接损伤 HDV有直接致肝细胞损害作用，病理表现为嗜酸性变和嗜到小体的形成，重者为亚大坏死，且在坏死区域HADg阳性细胞多，如果用直接抗病毒的干扰素进行治疗，病毒减

34、少，炎症好转，对药物的反应速度好于乙型肝炎，间接证明了HDV和肝细胞病变的关系。 （二）T细胞介导的免疫损伤 病理研究也发现，肝细胞病变与HDV感染的细胞数之间关系，当肝细胞浆含有HDAg或HBcAg时，通常有较显著的淋巴细胞浸润，提示丁型肝炎与乙型肝炎一样，肝细胞损害可能与T细胞介导的免疫机制有关。发病机制及病理生理发病机制及病理生理 （三）病理改变 HDV感染时的肝脏组织学改变与其他嗜肝病毒感染引起的肝脏组织学改变相比，无明显特异性，如气球样变、嗜酸性变、脂肪变或汇管区炎症、碎屑状坏死、桥接坏死等等。 临床类型临床类型 临床上丁型肝炎病毒感染已确认的有两种类型：HDV与HBV同时感染（co

35、-infection）和在HBV慢性感染的基础上重叠感染HDV（superinfection）。另外，近两年有个别病例报道有丁型肝炎病毒的单独感染。 （一）HDV与HBV同时感染 常用于输血、血制品和静脉药物依赖者。其潜伏期为420周。临床表现与其他肝炎相似，有乏力、厌食、尿黄、黄疸、肝区痛及肝肿大。急性丁型肝炎的慢性化发生率与成人乙型肝炎慢性化发生率相似，为5%左右。临床类型临床类型 1、多数患者HDV复制并不显著，血清中常一过性的检出HBsAg和抗HD IgM，患者肝脏的病理改变轻微，临床表现呈急性肝炎经过，病程为自限性。 2、少数患者HDV复制可非常明显，患者血清和肝组织中均可检出HDA

36、g，且持续时间较长，其肝脏组织有明显的炎症改变，临床表现往往较重，但多数呈急性经过，不发展成慢性。临床上很难与单独的HBV感染相区别，HDV和HBV同时感染，血清中先出现HBsAg，随后出现HDAg，有时可见转氨酶升高为双相性，两峰相间约24周，于前一峰期，可测得HDAg阳性；后一峰期，出现抗HD阳性，提示HBV-HDV相继引起肝损伤。临床类型临床类型 （二）慢性HBV感染者重叠感染HDV 比二者同时感染多见，约70%的重叠感染最后变为慢性携带者，抗HDV-IgM和IgG均升高。且HDV复制更明显，肝炎症状也较同时感染重，大部分表现为慢性感染急性发作或病情恶化发展为重症肝炎。 （三）丁型肝炎的

37、临床表现特点 丁型肝炎的临床表现与乙型肝炎基本相同，其临床特点如下： 1、急性肝炎的表现：HBsAg无症状携带者，突然出现发热、乏力、恶心、呕吐及ALT升高等急性肝炎的症状。临床类型临床类型 2、慢性肝炎的表现：合并丁型肝炎病毒感染的患者，大多数表现为肝炎反复发作，肝功能反复异常，患者病情进展较快。病程持续约28年。 3、重症肝病的表现：HDAg阳性的患者病情多较严重，表现为慢性肝炎中、重型、肝功能失代偿及重型肝炎，极少有慢性肝炎轻型。 诊断鉴别诊断鉴别 1、乙型肝炎病毒感染的患者，出现肝炎症状发作或病情活动、加重者，应考虑合并丁型肝炎病毒感染，进行相应的病原学检测。 2、急性乙型肝炎，呈双相

38、性转氨酶升高。 3、有相应的肝炎临床和血液生化表现。 4、病原学检测HDV感染的诊断，必须在血清或肝组织内找到HDV感染的标志物。 血清学检测：急性丁型肝炎血液中HDAg持续时间较短，于起病后1460天出现抗-HD，并在慢性感染中长期存在。抗HD-IgM在急性丁型肝炎中短暂存在，在慢性丁型肝炎中长期存在。诊断鉴别诊断鉴别 HDAg：急性丁型肝炎时，可出现HDAg血症，持续时间较短，在383天，平均21天。发病第二周为检测血清HDAg最好时机，检测阳性率可达100%，至第58周阳性率降至8.1%。 抗-HD：急性丁型肝炎于起病后1460天血中出现抗-HD，感染38周内90%以上可测出抗HD-IgG抗体，一般滴度1:100；慢性HDV感染时，抗-HD-IgG在血中长期保持，且多呈持续高滴度，滴度1:10000；此时抗HD-IgM也持