心力衰竭病人的护理

1、心力衰竭病人的护理 慢性心衰慢性心衰基本病因和常见诱因基本病因和常见诱因发病机制发病机制临床表现临床表现诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗、护理要点治疗、护理要点 急性心衰急性心衰临床表现及抢救要点临床表现及抢救要点教学要求教学要求心力衰竭心力衰竭定义：定义： 各种心脏病各种心脏病心脏舒缩功能障碍心脏舒缩功能障碍 负荷过重负荷过重静脉系统淤血静脉系统淤血动脉系统缺血动脉系统缺血是一组临床综合征是一组临床综合征不仅局限于心脏病的基础不仅局限于心脏病的基础心功能不全心功能不全分类分类急性心衰急性心衰慢性心衰慢性心衰低排血量型低排血量型按心排量按心排量全心衰全心衰右心衰右心衰 左心衰左心衰按症状体征按

2、症状体征高排血量型高排血量型按过程按过程按功能障碍按功能障碍收缩性收缩性舒张性舒张性慢性心力衰竭慢性心力衰竭基本病因基本病因原发心肌损害原发心肌损害心脏负荷过重心脏负荷过重缺血性心肌损害缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病容量负荷（前负荷）过重容量负荷（前负荷）过重压力负荷（后负荷）过重压力负荷（后负荷）过重 感染感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因呼吸道感染是最常见、最重要的诱因 心律失常：主要为快速室率的房颤 过度劳累、情绪激动 饮食未控制 血容量增加：血容量增加：量和速度和基础 水电酸碱失衡 妊娠分娩 治疗不当治疗不当：不恰当使用洋地黄制剂、扩

3、血管药、利尿剂等慢性心力衰竭慢性心力衰竭诱因诱因发病机制发病机制传统血流动力学代偿机制传统血流动力学代偿机制Frank-StarlingFrank-Starling机制机制前负荷前负荷心肌肥厚：后负荷心肌肥厚：后负荷 心室肌纤维增粗心室肌纤维增粗心肌肥厚心肌肥厚CO CO 交感神经兴奋性增强：交感神经兴奋性增强： 心肌收缩力心肌收缩力 HR HR 心排血量心排血量RAS-RAS-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活 慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭临床表现临床表现左心衰：肺淤血心排量降低左心衰：肺淤血心排量降低右心衰：体循环静脉淤血压力增高右心衰：体循环静脉淤血压力增高全心衰：

4、左右全心衰：左右慢性心力衰竭慢性心力衰竭临床表现临床表现左心衰：肺淤血心排量降低左心衰：肺淤血心排量降低呼吸困难呼吸困难 咳嗽：咳嗽：干咳咯痰：咯痰：浆液性、白色浆液泡沫状、痰中带血丝咯血：咯血：痰中带血、大咯血心排量不足：心排量不足：乏力、疲倦、嗜睡等少尿、肾功能损害症状：少尿、肾功能损害症状： 血尿素氮、肌酐升高慢性心力衰竭慢性心力衰竭临床表现临床表现左心衰：肺淤血心排量降低左心衰：肺淤血心排量降低心脏体征：心脏体征： 基础心脏病体征基础心脏病体征 HR、奔马律、奔马律、P2亢进分裂、交替亢进分裂、交替脉脉肺部体征：两肺底湿啰音肺部体征：两肺底湿啰音中下肺底湿啰中下肺底湿啰音音 两肺满布干

5、湿啰音或哮鸣音两肺满布干湿啰音或哮鸣音慢性心力衰竭慢性心力衰竭临床表现临床表现右心衰：体循环静脉淤血压力增高右心衰：体循环静脉淤血压力增高胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等 肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等肾淤血：尿少、夜尿增多肾淤血：尿少、夜尿增多体征：体征：颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征体征 肝肿大、肝肿大、肝颈静脉返流征（）肝颈静脉返流征（） 水肿和浆膜腔积液（较晚）水肿和浆膜腔积液（较晚） 原有心脏病体征、三尖瓣区吹风样原有心脏病体征、三尖瓣区吹风样NoImage慢性心力衰竭慢性心力衰竭

6、临床表现临床表现全心衰：全心衰：左左+右右 尿改变：少量蛋白尿、红细胞或透明管型等尿改变：少量蛋白尿、红细胞或透明管型等 X X线检查：心外形、肺淤血程度、伴存积液等线检查：心外形、肺淤血程度、伴存积液等 心超：基础心脏疾病，心腔大小和瓣膜结构心超：基础心脏疾病，心腔大小和瓣膜结构等等 有创性血流动力学检查有创性血流动力学检查 CVPCVP慢性心力衰竭慢性心力衰竭实验室检查：实验室检查：治疗目标：治疗目标：改善症状改善症状提高生活质量提高生活质量阻断神经内分泌激活和心室重塑阻断神经内分泌激活和心室重塑降低心衰死亡率和住院率，延长病人寿命降低心衰死亡率和住院率，延长病人寿命治疗原则：治疗原则：积

7、极治疗原发病，控制诱因积极治疗原发病，控制诱因减轻心脏负荷减轻心脏负荷增强心肌收缩力增强心肌收缩力慢性心力衰竭慢性心力衰竭治疗：治疗：治疗目标：治疗目标：治疗原则：治疗原则：治疗手段：治疗手段：1 1、病因治疗（、病因治疗（1 1）基本病因治疗（）基本病因治疗（2 2） 消除诱因消除诱因2 2、一般治疗、一般治疗3 3、减轻心脏负荷（、减轻心脏负荷（1 1）休息（）休息（2 2）控制钠盐）控制钠盐的摄入的摄入4 4、增加心排血量、增加心排血量5 5、药物治疗、药物治疗慢性心功能不全慢性心功能不全治疗：治疗：去除和限制基本病因和消除诱因是关键去除和限制基本病因和消除诱因是关键慢性心力衰竭慢性心力

8、衰竭一般治疗是基础一般治疗是基础注意休息，充足睡眠注意休息，充足睡眠根据心功能状态进行锻炼（有氧运动）根据心功能状态进行锻炼（有氧运动）调整生活方式，忌烟酒，作息规律调整生活方式，忌烟酒，作息规律控制饮食（质和量，盐和水），少量多控制饮食（质和量，盐和水），少量多餐餐消除紧张，保持良好心态消除紧张，保持良好心态大便通畅等大便通畅等慢性心力衰竭慢性心力衰竭药物治疗药物治疗利尿剂利尿剂ACEI受体阻滞剂受体阻滞剂血管扩张剂血管扩张剂标准药物标准药物慢性心力衰竭慢性心力衰竭利尿剂：唯一可控制液体潴留并治疗心衰利尿剂：唯一可控制液体潴留并治疗心衰 比其他抗心衰药更迅速改善症状比其他抗心衰药更迅速改善症

9、状机制：抑制机制：抑制Na、Cl重吸收重吸收水钠潴留水钠潴留 静脉回流、肺淤血静脉回流、肺淤血 前负荷前负荷 适应症：所有心衰有液体潴留证据适应症：所有心衰有液体潴留证据常用制剂：常用制剂：代代 表表 药药时时 间间不不 良良 反反 应应 袢利尿剂（强）袢利尿剂（强）速尿速尿24h低血钾低血钾 噻嗪类（中）噻嗪类（中）双克双克2h（1218）低血钾低血钾 高血糖高血糖 保钾类（弱）保钾类（弱）安体舒通安体舒通 6h（16）高血钾高血钾慢性心力衰竭慢性心力衰竭ACEI：是治疗心衰药物的基石：是治疗心衰药物的基石 是标准治疗不可缺少的药物是标准治疗不可缺少的药物作用机制作用机制： 抑制心肌重塑，改

10、善预后抑制心肌重塑，改善预后适应症：所有病人（除非有禁忌症或不能耐适应症：所有病人（除非有禁忌症或不能耐受）受） 应无限期、终生应用应无限期、终生应用禁忌症：禁忌症： 双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；Scr3mg/dl 高血钾；低血压高血钾；低血压慢性心力衰竭慢性心力衰竭正性肌力药正性肌力药洋地黄类：目前应用最为广泛的治疗洋地黄类：目前应用最为广泛的治疗CHFCHF药物药物非洋地黄类：非洋地黄类：cAMPcAMP依赖性正性肌力药依赖性正性肌力药肾上腺素能受体兴奋剂肾上腺素能受体兴奋剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂慢性心力衰竭慢性心力衰竭洋地黄类：洋地黄类：适应症：心衰是应用洋地黄的主要适应证

11、，适应症：心衰是应用洋地黄的主要适应证，但不同病因所致的心衰对洋地黄的治疗反应但不同病因所致的心衰对洋地黄的治疗反应不尽相同。不尽相同。禁忌症：肥厚性心肌病；禁忌症：肥厚性心肌病； 肺源性心脏病肺源性心脏病慢性心力衰竭慢性心力衰竭洋地黄类：洋地黄类：制剂选择制剂选择药物药物用药剂量及方式用药剂量及方式特点特点地高辛地高辛 维持量维持量0.25mg qd 0.25mg qd （70y70y或肾功能受或肾功能受损者损者0.125mg qd/qod0.125mg qd/qod）有效、安全、方便有效、安全、方便不明显降低死亡率不明显降低死亡率不主张早期应用不主张早期应用西地兰西地兰 0.20.20.4

12、mg 0.4mg 稀释后缓慢静注稀释后缓慢静注适用于适用于AHFAHF或或CHFCHF加加重（尤伴快室率重（尤伴快室率AfAf者）者）慢性心力衰竭慢性心力衰竭洋地黄类：洋地黄类：毒性反应：毒性反应：影响中毒因素：影响中毒因素：电介质紊乱；肾功能不全，心肌缺血、缺电介质紊乱；肾功能不全，心肌缺血、缺氧氧联合应用其他药物致地高辛排泄率联合应用其他药物致地高辛排泄率中毒表现：中毒表现：心律失常：最常见为早搏，多为二联心律失常：最常见为早搏，多为二联胃肠道症状：最早出现胃肠道症状：最早出现神经系统症状：黄视、绿视（最具特异性）神经系统症状：黄视、绿视（最具特异性）慢性心力衰竭慢性心力衰竭洋地黄类：洋地

13、黄类：毒性反应：毒性反应：中毒的处理：中毒的处理：立即停用洋地黄，停排钾利尿剂立即停用洋地黄，停排钾利尿剂心律失常心律失常 快速性快速性 低血钾者补钾低血钾者补钾 不低者：利多卡因、苯妥英钠不低者：利多卡因、苯妥英钠 缓慢性缓慢性 阿托品，临时起搏器阿托品，临时起搏器慢性心力衰竭慢性心力衰竭血管扩张剂血管扩张剂机制：心脏前、后负荷机制：心脏前、后负荷 CO CO 、肺淤血、肺淤血特点：目前仅用于特点：目前仅用于AHFAHF及及CHFCHF急性加重期急性加重期分类：分类：小静脉扩张剂：硝甘、消心痛、鲁南欣康等小静脉扩张剂：硝甘、消心痛、鲁南欣康等 回心血量回心血量前负荷前负荷肺淤血肺淤血小动脉扩

14、张剂：乌拉地尔（压宁定）小动脉扩张剂：乌拉地尔（压宁定） 阻力血管扩张阻力血管扩张后负荷后负荷COCO肺淤肺淤血血双重扩张剂：硝普钠双重扩张剂：硝普钠慢性心功能不全慢性心功能不全护理评估护理评估病史（症状）病史（症状）评估心衰的病因诱因，病程发展经过评估心衰的病因诱因，病程发展经过心理心理-社会状况社会状况身体评估（体征）身体评估（体征）生命体征，一般状态（发绀、体位）生命体征，一般状态（发绀、体位）心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律其他：肝大、水肿、胸水、腹水其他：肝大、水肿、胸水、腹水相关检查：相关检查：X线、心超、电解质、血气分析线、心超、电解质、血气分

15、析慢性心力衰竭慢性心力衰竭护理诊断护理诊断气体交换受损（气体交换受损（impaired gas exchange） /与左心衰竭致肺淤血有关与左心衰竭致肺淤血有关体液过多（体液过多（fluid volume excess） /与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留有与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留有关关活动无耐力（活动无耐力（activity intolerance） /与心排血量下降有关与心排血量下降有关潜在并发症：洋地黄中毒潜在并发症：洋地黄中毒慢性心力衰竭慢性心力衰竭气体交换受损气体交换受损措施：措施： （1）休息与活动）休息与活动 （2）给氧）给氧 （3）使用血管扩张剂）使用血管扩张剂 （4

16、）减少机体耗氧）减少机体耗氧 （5）呼吸状况监测）呼吸状况监测慢性心力衰竭慢性心力衰竭体液过多体液过多措施：措施： （1）水肿的评估）水肿的评估 （2）饮食护理）饮食护理 （3）使用利尿剂的护理）使用利尿剂的护理 （4）输液护理）输液护理 （5）皮肤护理）皮肤护理慢性心力衰竭慢性心力衰竭活动无耐力活动无耐力措施：措施： （1）评估心功能状态）评估心功能状态 （2）制定活动目标计划）制定活动目标计划级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必须避免剧烈活动和重体力劳动。须避免剧烈活动和重体力劳动。级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动。息，可不影响轻体力工作和家务劳动。级：严格限制一般的体力活动，每天有充分休息时间，级：严格限制一般的体力活动，每天有充分休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。但日常生活可以自理或在他人协助下自理。级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾。可级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾。可在床上做肢体被动运动。在床上做肢体被动运动。 慢性心力衰竭慢性心力衰竭潜在并发症潜在并发症：洋地黄中毒：洋地黄中毒目标