妊娠期甲状腺疾病

1、妊娠期甲状腺疾病妊娠期甲状腺疾病 内容内容 （1 1）概述）概述 （2 2）妊娠期孕妇甲状腺功能）妊娠期孕妇甲状腺功能 （3 3）妊娠期甲亢）妊娠期甲亢 （4 4）妊娠期甲减）妊娠期甲减 （5 5）TPOAbTPOAb阳性与妊娠结局阳性与妊娠结局 （6 6）甲状腺疾病孕期筛查甲状腺疾病孕期筛查（一）概述（一）概述 1.1.育龄妇女甲状腺疾病，多与自身免疫性疾病有育龄妇女甲状腺疾病，多与自身免疫性疾病有关关 2.2.妊娠期甲状腺功能异常的发病率妊娠期甲状腺功能异常的发病率 甲亢甲亢 国内国内 0.20.2-1-1，国外国外0.50.5-2-2 甲减甲减 0.190.19-2.32-2.32 妊娠

2、妇女内分泌疾病中占第二位，仅次于糖妊娠妇女内分泌疾病中占第二位，仅次于糖 尿病尿病3.3.甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体 TRAb:TRAb:促甲状腺激素促甲状腺激素(TSH)(TSH)受体抗体受体抗体. . 兴奋型：甲状腺刺激免疫球蛋白兴奋型：甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)(TSI) 封闭性：封闭性：甲状腺生长封闭抗体（甲状腺生长封闭抗体（TGBAbTGBAb ）or TSHor TSH结合抑制性免疫球蛋白结合抑制性免疫球蛋白（TBIITBII） TGAbTGAb: :甲状腺球蛋白抗体甲状腺球蛋白抗体 TPOAbTPOAb（thyroid peroxidase antibodythyroid

3、peroxidase antibody）：）： 甲状腺过氧化物酶抗体甲状腺过氧化物酶抗体 4 甲状腺疾病分类甲状腺疾病分类 妊娠合并甲状腺功能亢进（甲亢）妊娠合并甲状腺功能亢进（甲亢） 妊娠合并甲状腺功能减退（甲减）妊娠合并甲状腺功能减退（甲减） 产后甲状腺炎产后甲状腺炎（二）妊娠期（二）妊娠期孕妇孕妇甲状腺功能甲状腺功能1.妊娠期甲状腺生理改变妊娠期甲状腺生理改变（1 1）甲状腺稍增大，大概）甲状腺稍增大，大概75%75%的孕妇增加的孕妇增加20%20%左左 右，在缺碘的地区可以达到右，在缺碘的地区可以达到40%40%。（2 2）血液稀释，血容量大约增加）血液稀释，血容量大约增加1500ml

4、1500ml。甲状。甲状腺腺 激素和血清碘相应的也稀释。激素和血清碘相应的也稀释。 (3 ) (3 )”碘饥饿碘饥饿”肾的过滤功能增加，排碘增加，肾的过滤功能增加，排碘增加，血血 清无机碘的浓度下降，所以补碘很重要清无机碘的浓度下降，所以补碘很重要，尤尤 其其在在碘缺乏地区碘缺乏地区的补碘的补碘2.2.妊娠期母体甲状腺功能的妊娠期母体甲状腺功能的调节调节（1 1）.HCG.HCG对妊娠期对妊娠期TSHTSH水平的影响水平的影响：呈负反馈影响呈负反馈影响 尤其在妊娠剧吐中60%有TSH降低，59%fT4水平升高-早孕期慎 重诊断甲亢3.3.妊娠期母体甲状腺功能的妊娠期母体甲状腺功能的调节调节（2

5、 2）甲状腺素结合球蛋白甲状腺素结合球蛋白-TBG-TBG对对TSHTSH水平影响水平影响： 妊娠初妊娠初2 2周内开始，周内开始，2020周前以直线上升，周前以直线上升，2020周后维持高值到分娩，增加周后维持高值到分娩，增加 程度是孕前的两倍。产后数周恢复正常程度是孕前的两倍。产后数周恢复正常3.3.妊娠期母体甲状腺功能的妊娠期母体甲状腺功能的调节调节（3 3）. .正反馈正反馈TRHTRH、T4T4；负反馈；负反馈TSHTSH、T3T33.3.妊娠期母体甲状腺功能的变化妊娠期母体甲状腺功能的变化 TT4 TT4 、TT3 TT3 ： FT3 FT3 、FT4FT4 ： 早孕期轻度上早孕期

6、轻度上升升 妊娠末期轻度下降妊娠末期轻度下降 促甲状腺激素促甲状腺激素 ：早孕期下降，随早孕期下降，随hCGhCG的增加的增加 达最高值时，达最高值时，TSHTSH下降达下降达最最 低值，呈低值，呈镜像镜像4.4.胎盘对甲状腺功能物质的通透性胎盘对甲状腺功能物质的通透性 药物药物 胎盘通透性胎盘通透性 碘及放射碘碘及放射碘 + TRH + TRH + 抗甲状腺药物抗甲状腺药物 + 甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体 + T4 + T4 + TSH - TSH - T3 - T3 - 5.5.胎儿甲状腺的发生发育胎儿甲状腺的发生发育(1).(1).胎儿甲状腺胎儿甲状腺8-108-10周的时候就有吸碘的

7、周的时候就有吸碘的 功能。功能。(2).12(2).12周有独立功能，在胎儿血清中能测出周有独立功能，在胎儿血清中能测出T3 T4 T3 T4 TSHTSH，以后持续升高至，以后持续升高至35-3735-37周达成人水平周达成人水平(3).18-20(3).18-20周下丘脑周下丘脑- -垂体垂体- -甲状腺轴的系统甲状腺轴的系统 基本形成。这时母体的基本形成。这时母体的T4T4大约还有大约还有10%10%是胎儿是胎儿 所需要的。所需要的。 6. 6. 母体甲状腺功能母体甲状腺功能对对胎儿的胎儿的影响影响 （1 1）甲状腺甲状腺疾病自身对胎儿的影响：疾病自身对胎儿的影响： 20 20周前胎儿发

8、育依赖周前胎儿发育依赖母体母体T4T4，尤其早孕期，尤其早孕期 完全依赖母体完全依赖母体T4T4 （2 2）母体母体抗甲状腺功能抗甲状腺功能药物药物对胎儿甲状腺功能对胎儿甲状腺功能的的 影响：影响：妊娠期如果用了抗甲状腺药物，新生儿发现妊娠期如果用了抗甲状腺药物，新生儿发现 有有48.6%48.6%会出血一过性的甲减会出血一过性的甲减 北京协和 6. 6. 母体甲状腺功能母体甲状腺功能对对胎儿的胎儿的影响影响（3 3）甲状腺甲状腺自身抗体自身抗体对胎儿的影响：对胎儿的影响： 可增加早期流产率可增加早期流产率等等 抗甲状腺抗体通过胎盘（母体抗体水平高时）抗甲状腺抗体通过胎盘（母体抗体水平高时）

9、先天性甲亢（甲状腺刺激性抗体通过胎盘先天性甲亢（甲状腺刺激性抗体通过胎盘 刺激胎儿甲状腺功能）刺激胎儿甲状腺功能） 先天性甲低先天性甲低7.7.甲状腺激素对胎儿生长发育的作用甲状腺激素对胎儿生长发育的作用对所有脏器的正常发育均有作用，尤其是大脑对所有脏器的正常发育均有作用，尤其是大脑（三）妊娠合并甲状腺机能亢进（三）妊娠合并甲状腺机能亢进（hyperthyrodismhyperthyrodism）5.5.甲亢与妊娠有很多共同的症状甲亢与妊娠有很多共同的症状有一些孕妇处在甲亢的早期阶段，合并早期妊娠，妊娠剧吐有一些孕妇处在甲亢的早期阶段，合并早期妊娠，妊娠剧吐60%60%甚至伴有甲亢指标异常，甚

10、至伴有甲亢指标异常，16-1816-18周以后恢复。应首先区分是妊娠本身的代谢变化，还是合并甲亢。周以后恢复。应首先区分是妊娠本身的代谢变化，还是合并甲亢。情绪不安、易怒怕热多虑、易激动脉搏快、心悸食欲下降恶心、呕吐体重下降甲亢甲亢妊娠妊娠1.病因病因第一位第一位：GravesGraves病：占病：占85%85%以上的就是弥漫性毒性以上的就是弥漫性毒性 甲状腺肿。甲状腺肿。第二位第二位：毒性结节性甲状腺肿，这往往是散发的：毒性结节性甲状腺肿，这往往是散发的 ，大约占，大约占10%10%。第三位第三位：慢淋甲炎即桥本病，慢性淋巴性甲状腺：慢淋甲炎即桥本病，慢性淋巴性甲状腺 炎的早期表现为甲亢，大

11、约占炎的早期表现为甲亢，大约占1.1%1.1%。其他少见的，像滋养细胞病、甲状腺癌、或者是妊其他少见的，像滋养细胞病、甲状腺癌、或者是妊娠剧吐也表现有一过性的甲亢。娠剧吐也表现有一过性的甲亢。 2.2.妊娠对甲亢的影响妊娠对甲亢的影响甲亢甲亢孕妇妊娠期免疫抑制加强，病情可能有缓解孕妇妊娠期免疫抑制加强，病情可能有缓解产后免疫抑制解除，甲亢病情会一时性加重产后免疫抑制解除，甲亢病情会一时性加重甲亢控制不当的孕妇，分娩或手术时可诱发甲亢甲亢控制不当的孕妇，分娩或手术时可诱发甲亢危象。危象。3.3.甲亢对孕妇的影响甲亢对孕妇的影响(1).(1).轻症或治疗能控制者：对孕妇影响不大轻症或治疗能控制者：

12、对孕妇影响不大(2).(2).重症或治疗不能控制者对孕妇影响：重症或治疗不能控制者对孕妇影响： 感染感染 胎盘早剥胎盘早剥 妊娠高血压疾病。妊娠高血压疾病。4.4.甲亢对胎儿的影响甲亢对胎儿的影响 胎儿甲亢：胎儿甲亢： 母体的母体的TRAb -TSHTRAb -TSH受体的抗体有兴奋型受体的抗体有兴奋型， 其中的甲状腺刺激免疫球蛋白，是一种其中的甲状腺刺激免疫球蛋白，是一种IgGIgG 分子量小分子量小能能通过胎盘，刺激胎儿的甲状通过胎盘，刺激胎儿的甲状腺腺 使得使得T4T4、T3T3增加，胎儿产生甲亢。增加，胎儿产生甲亢。 4.4.甲亢对胎儿的影响甲亢对胎儿的影响 胎儿甲减：胎儿甲减： 母体

13、服抗甲状腺药物，通过胎盘可以对胎母体服抗甲状腺药物，通过胎盘可以对胎 儿产生影响，抑制儿产生影响，抑制T3T3、T4T4的产生。的产生。胎儿甲减胎儿甲减甲状腺刺激抗体免疫球蛋白甲状腺刺激抗体免疫球蛋白甲状腺抑制的免疫球蛋白甲状腺抑制的免疫球蛋白抗甲状腺药物抗甲状腺药物 造成甲减造成甲减或甲亢。最后取决或甲亢。最后取决于这三种抗体和药物多少的平衡，然后决定胎儿于这三种抗体和药物多少的平衡，然后决定胎儿的甲状腺功能。的甲状腺功能。4.4.甲亢对胎儿的影响甲亢对胎儿的影响 围产儿影响：围产儿影响： 流产，早产流产，早产 胎死宫内、死产、新生儿病率胎死宫内、死产、新生儿病率 宫内生长受限5.5.甲亢对

14、新生儿的影响甲亢对新生儿的影响新生儿可有自身免疫性疾病的表现新生儿可有自身免疫性疾病的表现. .如淋巴组织如淋巴组织肥大，血小板减少，血清的肥大，血小板减少，血清的TRAbTRAb增高。增高。新生儿可表现暂时的甲亢：新生儿可表现暂时的甲亢： 新生儿出生后，无母亲抗甲状腺药物的影响，新生儿出生后，无母亲抗甲状腺药物的影响，TRAb TRAb （TRAbTRAb半衰期半衰期1919天）的作用，有甲亢的症天）的作用，有甲亢的症状，甚至可以持续状，甚至可以持续1-51-5个月。个月。新生儿甲减：新生儿甲减主要是因为新生儿甲减：新生儿甲减主要是因为ATDATD即抗甲即抗甲状腺药物对胎儿的影响；甲状腺结合

15、抑制抗体状腺药物对胎儿的影响；甲状腺结合抑制抗体起 作 用 ， 新 生 儿 表 现 为 甲 减 。起 作 用 ， 新 生 儿 表 现 为 甲 减 。 甲亢（甲亢（GDGD）的诊断：）的诊断：生化诊断生化诊断 正常甲功：正常甲功： TSHTSH正常，正常，fT4fT4正常正常 临床甲亢：临床甲亢： TSH TSH ，fT4 1.9/1000fT4 1.9/1000 亚临床甲亢：亚临床甲亢：TSH TSH ，fT4fT4正常正常 15/100015/1000 TRAbTRAb：未经治疗的：未经治疗的GDGD者阳性率达者阳性率达8080100100（四）妊娠期甲状腺功能减退症（四）妊娠期甲状腺功能减

16、退症（hypothyroidismhypothyroidism） 1.1.妊娠甲减的诊断妊娠甲减的诊断 临床甲减：临床甲减： TSHTSH* * 。 TT4/FT4 TT4/FT4 TSH TSH* * 达达 10mIU/L10mIU/L，即使，即使 TT4/FT4 TT4/FT4 正常正常 1.8/10001.8/1000 亚临床甲减亚临床甲减: TSH: TSH* * TT4/FT4TT4/FT4正常正常 23/100023/1000 1.1.妊娠甲减的诊断妊娠甲减的诊断 低低T T4 4血症：血症： TSHTSH* * 正常正常 TTTT4 4 / /FT4 FT4 低低T T4 4血症

17、的诊断：血症的诊断： TSHTSH* * 正常（正常（0.3-2.5mIU/L0.3-2.5mIU/L） TTTT4 4低于低于100nmol/L 100nmol/L （7.8g/dL7.8g/dL） 目前尚没有孕期特异性的目前尚没有孕期特异性的TTTT4 4/FT/FT4 4参考范围参考范围 TTTT4 4浓度增加稳定，约为非妊娠时的浓度增加稳定，约为非妊娠时的1.51.5倍倍 国际上推荐应用国际上推荐应用TTTT4 4评估妊娠期甲状腺功能评估妊娠期甲状腺功能1.1.妊娠甲减的诊断妊娠甲减的诊断 TPOAbTPOAb阳性阳性 : : 原发性甲减可能与甲状腺自原发性甲减可能与甲状腺自 身免疫损

18、害有关，许多患者身免疫损害有关，许多患者 存在高滴度的存在高滴度的TGAbTGAb和和TPOAbTPOAb，TSHTSH封闭型抗体也可能是本病的病因之一封闭型抗体也可能是本病的病因之一亚临床甲减可进展为临床甲减，尤其是免疫抗体亚临床甲减可进展为临床甲减，尤其是免疫抗体滴度高者滴度高者N = 13,599 singleton pregnancies (solid line)N = 132 twin pregnancies (dotted line)Shaded area = potential misdiagnosis based on non-pregnant ranges妊娠期妊娠期TSHT

19、SH* *的正常值范围的正常值范围研究目的研究目的: :确定不同孕周确定不同孕周TSHTSH的正的正 常范围常范围实验设计实验设计:13,599:13,599例例 单胎，单胎，132 132 例双胎，测定例双胎，测定TSHTSH计计 算正常值范围算正常值范围 (2.5(2.5thth 97.5 97.5thth) )该研究未测定甲状腺自身抗体该研究未测定甲状腺自身抗体结果：结果：如果采用非妊娠期标准如果采用非妊娠期标准 28 28TSH97.5TSH97.5thth将被误认为正常将被误认为正常 11 11TSH0.4IU/LTSH0.4IU/L将被误认异常将被误认异常1.Dashe JS et

20、 al. Obstet Gynecol 2005;106:753-757. TSHTSH* *的正常值范围的正常值范围正常人正常人TSHTSH参考范围参考范围0.5-5.0mIU/L 0.5-5.0mIU/L 上述实验排除甲状腺疾病患者（包括上述实验排除甲状腺疾病患者（包括TPOTPO抗体阳抗体阳性的性的AITDAITD）后）后TSHTSH的正常范围为的正常范围为 0.30.32.5mIU/L2.5mIU/L 学者提出：学者提出：2.5mIU/L2.5mIU/L作为妊娠早期作为妊娠早期TSHTSH正常范围正常范围 的上限的上限TSHTSH* *的正常值范围的正常值范围AACEAACE（ Ame

21、rican Association of Clinical American Association of Clinical Endocrinologists,2002Endocrinologists,2002）建议采用的新的）建议采用的新的TSHTSH参参考值上限考值上限 妊娠妇女：妊娠妇女： 早孕期早孕期 2.5 mIU/L2.5 mIU/L 中孕期中孕期 3.0 mIU/L3.0 mIU/L 晚孕期晚孕期 3.0 mIU/L3.0 mIU/L2.2.甲减与妊娠结局甲减与妊娠结局 妊娠期妊娠期TSHTSH升高与儿童智商的关系升高与儿童智商的关系Control, n = 124Untreat

22、ed hypothyroidism, n = 480510152025Control childrenChildren of mothers with untreated hypothyroidismPercent of children with IQ 855 %19 %P value = 0.007 妊娠期甲减与后代智商的关系妊娠期甲减与后代智商的关系实验设计实验设计 测定测定1717孕周血样的孕周血样的TSHTSH值值 测定其后代测定其后代8989岁时的岁时的IQ (IQ (智力、注智力、注 意力、语言、阅读能力、学校表现、意力、语言、阅读能力、学校表现、 手眼协调能力等）手眼协调能力等

23、） 结果：结果：未治疗的甲减，其后代未治疗的甲减，其后代IQs 85IQs 85的比例明的比例明 显增多，平均智商较正常对照低显增多，平均智商较正常对照低7 7分分； 甲减治疗者其后代甲减治疗者其后代IQs 85IQs 6 2.2% TSH 6 mIU/LmIU/LTSHTSH越高，胎儿死越高，胎儿死亡率越高亡率越高孕期筛查甲功可孕期筛查甲功可能改善妊娠结局能改善妊娠结局0246810Fetal Deaths (%) 10TSH level (mIU/L)WC Allan et al. J Medical Screening 2000; 7:127-130.Maternal thyroid d

24、eficiency and pregnancy complications: implications for population screening. (p0.001)*p value for comparison to TSH 6.(N = 9403)于中孕期测定TSH（3 3）TSHTSH升高与不良妊娠结局升高与不良妊娠结局妊娠并发症包括妊娠并发症包括 流产流产 早产早产 出生低体重出生低体重 胎盘早剥胎盘早剥 妊娠高血压妊娠高血压 剖宫产剖宫产 低低ApgarApgar评分评分 胎儿胎儿/ /新生儿死亡新生儿死亡资料：亚临床甲减与妊娠结局资料：亚临床甲减与妊娠结局亚临床甲减的人群发亚

25、临床甲减的人群发病率为病率为2.3 %.2.3 %.亚临床甲减的母儿结亚临床甲减的母儿结局不良局不良早产早产治疗亚临床甲减能否治疗亚临床甲减能否改善妊娠结局还需随改善妊娠结局还需随机对照研究证实机对照研究证实BM Casey, et al. Obstet Gynecol 2005;105:239-245. Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes.01234Relative Risk 早产( 80%. 80%. TPO-AbTPO-Ab滴度与滴度与PPTPPT的发生、种类及程度相关的发生、种类及程度相关3 3 高滴度高滴度: :甲减甲减

26、/ /甲亢后甲减甲亢后甲减 低滴度：甲亢，甲功正常低滴度：甲亢，甲功正常3. TPO-Ab3. TPO-Ab阳性治疗监测阳性治疗监测妊娠期需要定期监测血清妊娠期需要定期监测血清TSHTSH。 1-20 1-20周每周每4 4周一次，周一次，26-3226-32周至少周至少1 1次。监次。监测期间测期间TSHTSH超过了特异性范围，应给予超过了特异性范围，应给予L-T4L-T4治疗治疗增加妊娠期并发症风险，干预治疗研究少，不增加妊娠期并发症风险，干预治疗研究少，不推荐也不反对干预治疗推荐也不反对干预治疗（六）关于甲状腺疾病的孕期筛查（六）关于甲状腺疾病的孕期筛查 1.1.孕期筛查甲减的理论依据孕

27、期筛查甲减的理论依据人群（女性）发病率高人群（女性）发病率高症状不典型症状不典型甲减甲减/ /亚临床甲减与母儿不良妊娠结局相关亚临床甲减与母儿不良妊娠结局相关TPO-AbTPO-Ab与甲减及不良妊娠结局有关与甲减及不良妊娠结局有关治疗后可改善妊娠结局治疗后可改善妊娠结局 故应考虑对孕妇在孕前或孕期进行甲状腺功能筛故应考虑对孕妇在孕前或孕期进行甲状腺功能筛查查2.2.有关筛查的争议有关筛查的争议普查普查VSVS高危人群筛查高危人群筛查 孕前甲亢、甲减史、曾做过甲状腺叶切除孕前甲亢、甲减史、曾做过甲状腺叶切除 产后甲状腺炎史产后甲状腺炎史 甲状腺肿物的孕妇甲状腺肿物的孕妇 甲状腺抗体阳性的孕妇甲状

28、腺抗体阳性的孕妇 TPO-Ab (+) TPO-Ab (+) 自身免疫性甲状腺疾病的家族史自身免疫性甲状腺疾病的家族史 孕妇有症状或体征提示甲亢或甲减孕妇有症状或体征提示甲亢或甲减 高危人群高危人群I I型糖尿病型糖尿病其他自身免疫性疾病：类风湿关节炎其他自身免疫性疾病：类风湿关节炎 干燥综合征干燥综合征可能致甲状腺功能贮备降低的情况，颈部放疗史可能致甲状腺功能贮备降低的情况，颈部放疗史 有不孕症、流产、早产史孕妇有不孕症、流产、早产史孕妇无明显原因的胎儿生长受限或孕妇体重增长缓慢无明显原因的胎儿生长受限或孕妇体重增长缓慢高危人群高危人群 筛查的时机与方法筛查的时机与方法 时机：准备怀孕或第一

29、次产前检查时对以上高时机：准备怀孕或第一次产前检查时对以上高 危妇女进行血清学筛查危妇女进行血清学筛查 方法：方法：TSHTSH、TPO-AbTPO-Ab 、fT4 3.American Association of Clinical 3.American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)Endocrinologists (AACE)American Thyroid Association (ATA)American Thyroid Association (ATA)The Endocrine SocietyThe Endocrin

30、e Society“ we favor routine screening for pregnant women and those contemplating pregnancy .”“We also strongly agree with an aggressive approach to case-finding in patients presenting with symptoms and/or signs that suggest the possibility of thyroid dysfunction.”1. H Gharib et al. J Clin Endo Metab

31、ol 2005;90:581-585.建议对孕妇或准备怀孕的妇女进行常规筛查建议对孕妇或准备怀孕的妇女进行常规筛查也可以对高危人群或有症状的人群进行筛查也可以对高危人群或有症状的人群进行筛查US National Academy of Clinical US National Academy of Clinical Biochemistry (NACB)Biochemistry (NACB)孕前或早孕期通过孕前或早孕期通过TSHTSH和和TPO-AbTPO-Ab筛查甲减，对于筛查甲减，对于发现轻度的甲减发现轻度的甲减 (TSH 4.0 mIU/L) (TSH 4.0 mIU/L) 和评估产和评估产后甲状腺炎的发生（后甲状