心率失常的用药

1、心律失常的临床用药一、概 述 心律失常分为过速型和过缓型，治疗心律失常药物通常系指防治心动过速型心律失常的药物。1、心脏冲动起源异常（冲动形成障碍）2、冲动传导异常：引起心律失常的冲动传导障碍可分为：单纯传导障碍折返激动两类 随着心脏电生理学研究的进展，对各种抗心律失常药物作用机理和疗效判定时，最好用心肌电生理学加以解释。二、与心律失常有关的心肌电生理学知识 心肌细胞的电生理特性由心肌细胞膜的性质所决定：1、不同心动周期心肌细胞膜对各种离子具有选择性通透作用2、心肌细胞膜内外离子浓度是不同的，心肌细胞内K+ 浓度约为细胞膜外30倍，而膜外Na+浓度约为细胞膜内15倍n心室肌细胞静止状态下（即静

2、止膜电位）：细胞内外电位差90mv（心肌细胞内90mv），是由于K+ 外流所致n动作电位：包括除极时0位相，复极时1 234位相n0位相：当心肌受到超过阈电位（60mv）刺激时开始除极，乃Na + 大量进入心肌细胞内所致，使90mv升至60mv（此时只产生局部电位不能扩步传导）n1位相：即复极的开始阶段（尖峰电位），由于膜电位达20mv决定通透Na + 速度减慢（ Na + 快通道关闭）而选择性让 Cl进入细胞内（因为静电作用异性相吸）致使膜电位下降接近0mvn2位相：即复极的缓慢阶段（平台）， Ca2+ 慢通道开放，使Ca2+内流与K + 外流基本持平，形成平顶状，相当于 EKG ST段n3

3、位相（复极的继续阶段）： Ca2+通道失活 Ca2+内流停止，细胞膜对K +通透性增高， 致使K +大量外流，膜电位迅速下降，达静息膜电位水平（90mv）， 3位相终点相当于T波终点n4位相：复极完成，膜电位保持在90mv，此时膜内Na+ Cl Ca2+增加而K +减少，保持心肌细胞的电稳定性，必须借助于Na+ Ka+ ATP酶系统来实现。三、心律失常发生机理（快速型心律失常）1、心肌自律性增高2、折返激动形成 折返现象（兴奋折返）是形成心律失常的重要原因之一 现以心室肌内的蒲肯野氏纤维心室肌环路为例说明：3、两者同时兼备 名词解释：n绝对不应期：0位相开始到3位相前部，即90mv 55mv这

4、段时间内对任何强度的刺激均不发生反应；n相对不应期： 3位相后部称相对不应期，即55mv 60mv这段时间很短暂，给予非常强大刺激可引起反应，但只限于局部去极化，不能扩步传导，不产生动作电位；n有效不应期(effective refractory period ERP)：是相对不应期与绝对不应期之和，有效不应期缩短，可致心律失常；n动作电位（action potential durationAPD）不少抗心律失常药都是通过使有效不应期（ERP）相对延长的作用机制而发挥作用的。有效不应期相对延长的判断:1、有效不应期（ERP）与动作电位（APD）时间往往有平行关系，即APD延长往往ERP也延长；

5、 APD缩短往往ERP也缩短；2、两者的延长或缩短不是成固定比例，抗心律失常药的药效需要： 有效不应期的延长大于动作电位延长；有效不应期的缩短小于动作电位缩短，即ERP/APD1四、抗心律失常药物的分类及作用 抗心律失常药物通过直接或间接方式 、影响心肌细胞离子通道的功能， 、抑制异位起搏点自律性， 、改善冲动传导， 发挥抗心律失常作用。1、钠通道阻滞剂（膜抑制药） 包括： 奎尼丁（quinidine) 普鲁卡因胺（procainamide), 双异丙吡胺（disopyramide) 作用机制：主要降低心肌细胞膜对钠的通透性，使0位相除极上升的速度及幅度减慢，传导减慢，延长有效不应期；降低4位

6、相除极的坡度，从而减慢自律性。奎尼丁（quinidine)是奎宁的右旋异构体。电生理作用：、主要作用是与心肌细胞膜上的钠通道脂蛋白结合，使钠通道变窄或关闭，阻止除极时Na+ 的内流，使0位相除极速度减慢，传导减慢，有效不应期（ERP）延长。、阻止4位相Na+的内流， 4位相坡度降低，从而降低了心脏的自律性。、奎尼丁（quinidine)同时也抑制了K+的外流，使复极时间相对延长，动作电位（APD）延长。、该药对Na+的抑制远远对K+的抑制，所以，ERP延长APD延长， ERP/ APD1药动学参数、吸收：口服吸收良好约70，Tamx 12h，生物利用度（F）80、分布：Vd 24L/kg 有效

7、血浓范围36 g/ml，蛋白结合率 85。 6 g/ml易致毒性反应、代谢：90在肝内代谢，转化成3羟基奎宁丁等（具有药理活性）、消除：代谢产物及原型均经肾脏排泄， T 48h临床应用 多种快速型心律失常如转复或预防房颤或房扑。药物间相互作用1、奎尼丁与地戈辛合用：Quinidine可将digoxin从组织结合部位置换下来，亦降低了其清除率，使digoxin血浓升高，两者合用应减少digoxin的用量2、奎尼丁与乙胺碘呋酮合用：使Quinidine血药浓度升高。禁忌症 对奎宁及本品过敏者， 孕妇及乳母， 洋地黄中毒， 心源性休克， 严重肝、肾功能损害， 低血钾药物不良反应（ADR）1、用药时间

8、过长：可致金鸡钠反应，出现头痛、头晕、眩晕、失听、恶心、视力模糊等。2、心脏毒性：室内传导阻滞，多形性室速或室颤临床注意事项 因该药蛋白结合率高达85，所以，低蛋白血症（肾病综合征或肝硬化病人），血浆中游离部分增高，易致中毒。2、钾外流促进药 包括： 利多卡因（lidocaine） 苯妥英钠（phenytoin sodium）利多卡因（lidocaine）电生理作用：、利多卡因选择性作用于心室肌的蒲肯野氏纤维，促进4位相K+的外流，使4位相坡度降低，抑制自律性，该作用与血钾浓度有关，当低钾时，膜对K+的通透性降低，使K+外流受到抑制，故低K+时应先纠正低血钾。、利多卡因促使3位相K+的外流，使

9、动作电位（APD）缩短、该药对Na+通透性亦提高，使0位相上升速度增快，传导时间缩短，使有效不应期（ERP）亦缩短、该药对K+的通透性远远对Na+的通透性，所以ERP的缩短小于APD的缩短， ERP/ APD1药动学特点n该药po吸收良好，但肝脏首过作用高达70，难以达到临床有效血浓范围，故需静脉注射，作用迅速，维持20min左右。n生物利用度 F 约35n达峰时间 Tamx 15-30minn蛋白结合率 6070nVd 1.7L/kgnT 正常人 12h；心衰者 26hn有效血浓范围（控制室性心律失常)1.55g/mln潜在中毒范围 ：5 g/ml 510 g/ml 定向力障碍，肌肉颤动，惊

10、厥 12g/ml 心动过缓，低血压注意事项： 利多卡因是肝萃取率极高的药物，70主要经肝微粒体酶代谢，所以必然涉及到肝血流量及肝药酶因素，凡是减少肝血流量因素（心衰，休克，肝功能异常，-R阻滞剂）均可使血药浓度升高。临床应用：适用于AMI，心脏手术，心导管检查，洋地黄中毒等所致室性心律失常。药物不良反应（ADR）n发生率63，多数与剂量有关n包括头昏、倦怠、语言不清、肌肉颤动、惊厥、神志不清及呼吸抑制n大剂量可致严重窦缓，传导阻滞及心缩力下降3、延长动作电位时程药（复极抑制药）包括： 乙胺碘呋酮（安律酮，胺碘哒隆 amiodarone） 索他洛尔（sotalol)乙胺碘呋酮电生理作用：、抑制动

11、作电位（APD）3位相K+外流,延长复极时间，明显延长APD及ERP但不影响传导速度、有阻止Na+ 通道及Ca2 通道作用，降低窦房结及蒲肯野氏纤维自律性，延缓房室结及蒲肯野氏纤维的传导、轻度拮抗肾上腺素能1-R 及-R的作用药动学参数n吸收：口服吸收迟缓n生物利用度 F 3165n生效时间：47dn消除： T 25d 停药30d体内浓度仅降低1634临床评价：属广谱抗心律失常药，对阵发性室上性及室性心动过速，阵发性快速Af，频发的房性及室性早搏效果较好药物不良反应（ADR）、角膜微粒沉着：本药每个分子中有二个碘原子，故用药2w后角膜表层有黄棕色碘色素微粒沉着，不影响视力，停药后消退。、致甲状

12、腺功能失调（甲抗或甲低）、光敏反应：约10病人由于皮肤光敏反应，面部出现蓝灰色，停药后可消退。、静脉炎：静脉给葯半数出现静脉炎、致转氨酶（S-GPT）升高，肝炎或脂肪浸润、可致肺间质或肺泡纤维性肺炎、偶尔有低血钙或血肌酐升高4、钙离子拮抗剂 维拉帕米（verapamil）地尔硫卓等， 阻滞心肌细胞膜Ca2 通道，抑制Ca2 内流，能降低窦房结、房室结细胞自律性；减慢房室结传导速度，延长房室结不应期，适用于治疗室上性心律失常。 因为Ca2 内流 0位相上升速度平台降低，ERP延长利于消除折返维拉帕米（verapamil）药动学参数n吸收：口服吸收达90，肝首过作用明显，生物利用度1020n分布：血浆蛋白结合率90n代谢：主要经肝脏代谢（2-去甲基维拉帕米为活性代谢产物）n消除：7原形从肾排出，70代谢物从肾排出，15从肠道排出。药物间相互作用n本品不宜与-R阻滞剂、奎尼丁合用因均有三负作用（负性肌力、负性频率、负性传导）可致心肌收缩力降低，心脏停搏及传导障碍。n本品与digoxin合用时，可使digoxin